【腹部】肝脏镰状韧带旁假病灶课件

肝臟鐮狀韌帶旁假病灶

肝的韌帶Ligamentsofliver鐮狀韌帶Falciformligamentofliver

冠狀韌帶Coronaryligament

肝圓韌帶Ligamentumtereshepatis

左右三角韌帶Leftandrighttriangularligaments

肝胃韌帶Hepatogastricligament

肝十二指腸韌帶Hepatoduodenalligament

左右三角韌帶Leftandrighttriangularligaments

鐮狀韌帶Falciformligamentofliver

冠狀韌帶Coronaryligament

肝圓韌帶Ligamentumtereshepatis

肝胃韌帶Hepatogastricligament肝十二指腸韌帶Hepatoduodenalligament

肝鐮旁假病灶的螺旋CT表現部位：肝左葉內側段或（和）左葉外側段前緣鐮狀韌帶旁。大多數為單發，且多位於左葉內側段，少部分位於左葉外側段，極少數有2個鐮旁假病灶，分別位於左葉內側段和左葉外側段，且呈對稱性分佈。肝鐮旁假病灶的螺旋CT表現大小：多較小，一般最大徑線小於2.5cm。形態：形狀不一，可為不規則形、類圓形或三角形。CT表現：門靜脈期均呈低密度影，平掃、動脈期、平衡期或延遲期可為等或低密度影。肝鐮旁假病灶的螺旋CT表現分型：根據平掃時密度可將其分為A型和B型。將平掃呈等密度者稱為A型鐮旁假病灶，將平掃呈低密度者稱為B型鐮旁假病灶。

A型占絕大多數，B型僅占少數，有報導稱A型占91%,B型占9%。

肝鐮旁假病灶的螺旋CT表現發生率：普通CT增強僅見於1%的患者，而螺旋CT增強掃描門靜脈期可見於9%-17%的患者。發生率的高低不等可能與CT掃描速度和增強掃描方法（對比劑量、注藥流速和門靜脈期開始掃描時間）有關，還可能與病例構成有關（如較少發生於肝硬化患者）。平掃及動脈期均未見異常密度影，門靜脈期可見鐮狀韌帶旁有兩個不規則形的低密度影，於鐮狀韌帶兩側對稱分佈，延遲期未見異常。符合A型鐮旁假病灶低密度區平掃動脈期靜脈期延遲期

肝左葉鐮狀韌帶旁可見一低密度影，於平掃、動脈期、門靜脈期均呈低密度。符合B型鐮旁假病灶平掃動脈期靜脈期動脈期靜脈期平衡期延遲期肝鐮旁假病灶的形成原因和機制

鐮旁肝局部特殊血供因素鐮旁肝局部脂肪侵潤鐮旁肝局部特殊血供因素肝門靜脈的組成和位置：肝門靜脈是一條短粗的靜脈幹，由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。進入肝十二指腸韌帶內，在膽總管和肝固有動脈之間的後方上行至肝門，分左、右支進入肝左、右葉。•

絕大多數人肝左葉鐮狀韌帶旁肝實質由肝門靜脈左支供血，少數人由附臍靜脈供血。門靜脈左支與附臍靜脈間有微小交通。鐮旁肝局部特殊血供因素肝門靜脈主要屬支：腸系膜上靜脈superiormesentericvein

腸系膜下靜脈interiormesentericvein

脾靜脈splenicvein

胃左靜脈leftgastricvein

胃右靜脈rightgastricvein

膽囊靜脈cysticvein

附臍靜脈paraumbilicalvein附臍靜脈paraumbilicalvein膽囊靜脈cysticvein腸系膜上靜脈superiormesentericvein胃左靜脈leftgastricvein胃右靜脈rightgastricvein脾靜脈splenicvein腸系膜下靜脈inferiormesentericvein鐮旁肝局部特殊血供因素

CT增強掃描門靜脈期所見鐮旁假病灶與CTAP上顯示的鐮旁門靜脈灌注缺損假病灶在部位和大小方面相當一致，提示這些患者該區域沒有或較少門靜脈供血。按肝血供平衡的原則，門靜脈供血少則肝動脈供血要增加，但單層動態CT、螺旋CT肝動脈期以及CTA並未見到鐮旁假病灶區域的異常強化表現，說明這些患者該區域既無或較少門靜脈供血，也無或較少肝動脈供血，而是可能接受其他來源的供血，其靜脈供血可能來源於附臍靜脈。門靜脈臍靜脈臍周靜脈網附臍靜脈臍周靜脈網附臍靜脈是作為肝門靜脈系中交通上下腔靜脈的重要屬支靜脈，由臍周靜脈網形成而匯入肝門靜脈。門靜脈出生前成對的附臍靜脈獨立引流進入靜脈竇，隨著卵黃靜脈發展成門靜脈，左側附臍靜脈流入門靜脈左支，右側則消失。生後附臍靜脈纖維變形成圓韌帶，內含連續不全閉鎖的殘腔，90％可用探針溝通。正常附臍靜脈不開放或開放很小，僅88％個體可以觀測到，CT圖像上多不顯示。門靜脈附臍靜脈臍周靜脈網鐮旁肝局部特殊血供因素

部分人附臍靜脈收集臍周的部分血液，沿著位於肝鐮狀韌帶游離緣的臍靜脈索即肝圓韌帶走行並進入肝左葉，經肝血竇與門脈左支相通，正常時附臍靜脈血流是向肝性。文獻報導鐮旁假病灶很少發生在肝硬化患者，這可能是因肝硬化門脈壓力增加，附臍靜脈的向肝性血流變成了離肝性血流。目前有關附臍靜脈起始、分佈、開放率以及與臍靜脈的關係尚有爭議。高從敬等通過屍體解剖研究認為附臍靜脈在圓韌帶近側段由門靜脈左支發出2－4條細小分之組成，遠側段來自臍周靜脈網分支。林貴認為附臍靜脈位於鐮狀韌帶背側游離緣，萎癟細小，直徑小於2mm，走行於圓韌帶兩側，上行進入肝左葉，並與門靜脈周圍細小分支溝通。鐮旁肝局部特殊血供因素因門靜脈回流較附臍靜脈回流相對較快，快速團注對比劑後適時地（門靜脈期）快速掃描，將提高肝實質與鐮旁肝附臍靜脈回流區域的強化（密度）差別，從而出現鐮旁區域肝左葉低密度假病灶；進入平衡期或延遲期後，動脈和靜脈中的對比劑含量達到平衡，這種強化差別即消失，即低密度病灶又轉為等密度而不能分辨。這可解釋絕大多數的A型鐮旁假病灶在延遲掃描期又轉為等密度。肝鐮旁假病灶的形成原因和機制鐮旁肝局部特殊血供因素鐮旁肝局部脂肪侵潤鐮旁肝局部脂肪侵潤Yoshikawa等報導5例在普通CT增強（相當於門靜脈期）顯示為低密度的鐮旁假病灶，經手術證實為局部脂肪侵潤。Ohashi等認為CT平掃即呈低密度的鐮旁假病灶可能代表脂肪侵潤，也即是說B型鐮旁假病灶可能是因局部脂肪侵潤所致。鐮旁局部特殊血供可能引起局部肝組織缺氧，而缺氧可引起局部脂肪侵潤，這樣，鐮旁肝局部脂肪侵潤的基礎可能也是特殊血供所致。鐮旁假病灶與肝實質病變的鑒別原發性肝癌hepatiocellarcarcinoma肝轉移瘤hepaticmetastases肝血管瘤hepaticcavernoushaemangioma肝囊腫hepaticcystic肝膿腫hepaticabscess與原發性肝癌鑒別動脈供血型：動脈期病灶強化，或出現腫瘤血管、血管增多、腫瘤染色等徵象。門靜脈供血型：動脈期病灶實質CT值無明顯變化，門靜脈期病灶實質強化。肝動脈和門靜脈雙重供血型：動脈期病灶強化，門靜脈期病灶實質CT值不降低，呈等或高密度。少血供型：見下篇與原發性肝癌鑒別少血供型：動脈期和門靜脈期病灶實質均無明顯強化，均呈低密度。此型可能有類似A型鐮旁假病灶的CT表現。少血供型多為高分化小肝細胞癌，多見於有肝硬化基礎患者，可發生在任何部位，與鐮旁假病灶不同。動脈期靜脈期平衡期延遲期動脈期動脈期靜脈期靜脈期與肝轉移瘤鑒別少血供型：動脈期部分無強化，部分呈輕度環狀強化，門靜脈期呈環狀厚壁強化，顯示“牛眼”徵象，平衡期多數病例瘤灶強化消退與肝實質呈等密度。富血供型：動脈期主要表現為明顯環狀強化，門靜脈期、平衡期強化消退。肝轉移瘤較少發生於肝硬化患者，其中少數少血供者也可能有類似B型鐮旁假病灶的CT表現。但肝轉移瘤可發生於任何部位，常為多發，部分病灶呈“牛眼征”。鐮旁假病灶常為單發，偶為2個呈對稱性分佈於肝左葉內外側段前緣鐮狀韌帶旁。平掃動脈期靜脈期平掃動脈期靜脈期延遲期與肝血管瘤鑒別平掃出現低密度，增強後立即出現邊緣性強化，延遲掃描後出現等密度。平掃動脈期動脈期動脈期靜脈期靜脈期與肝囊腫鑒別平掃時呈水樣低密度，增強後未見強化。平掃平掃平掃靜脈期與肝膿腫鑒別平掃：均呈單發或多發低密度灶，大小不等，密度不均，病灶內部可見圓形或不規則形更低密度液化壞死區。動脈期：病灶附近正常肝組織有高灌注現象，呈斑片狀或楔狀高密度強化。門靜脈期：病灶內可見不規則分隔，病灶周圍可見低密度水腫帶。延遲期：膿腫壁、分割及水腫帶均呈等密度。只有病灶內壞死區始終無變化，呈低密度。平掃平掃動脈期靜脈期延遲期小結肝臟鐮狀韌帶旁假病灶可見於極少數患者，位於肝左葉內側段或（和）左葉外側段前緣鐮狀韌帶旁；多為單發，且多位於左葉內側段，極少數有2個病灶，呈對稱性分佈，病灶多較小，形狀不一。鐮旁假病灶的形成是由於鐮狀韌帶旁局部肝實質的異常血供及脂肪侵潤引起。多數人鐮狀韌帶旁的局部肝實質由門靜脈左