【腹部】肝脏病例MR读片会课件

肝臟病例MR讀片會**病例組1**病例1（MR0142503）男性，61歲，以“體檢發現左肝占位4天”主訴入院。既往10餘年前發現乙肝表面抗原陽性，並定期復查肝功等，未進行規律的抗病毒治療。腫瘤標記物：AFP749.000ng/ml,CEA2.62ng/ml,CA19-975.250U/ml；乙肝兩對半：HBsAg>250.00IU/ml,HBsAb0.05mIU/ml,HBeAg0.65s/co,HBeAb0.02s/co,HBcAb11.93s/co;HBV-DNA2.49E+03IU/ml,凝血功能及糞尿常規基本正常。**病例1AFPCA199增高病例2（MR0211281A）男性，65歲，以“體檢發現肝占位5天”腫瘤指標正常**病例2病例3女，46歲，超聲發現肝占位3天。**病例3**病例1AFPCA199增高病例2病例3？？？**病例1（MR0142503）

（肝）中分化肝內膽管細胞癌侵及周圍肝組織。

IHC：CK8/18、CK19、CK7、CK20（+）；CEA：f（+）；

P53（+，90%），CDX-2（-）；

Ki-67（+，30%）。病例2（MR0211281A）（右肝腫瘤）海綿狀血管瘤。

手術記錄於右肝膈面觸及一腫瘤，主要位於Ⅵ、Ⅶ段，大小約5.0×4.5×4.0cm,色暗紅，質韌、邊界尚清；餘肝未觸及明顯腫物。

病例3：B超引導下行肝臟穿刺活檢術

（右肝）中分化肝內膽管細胞癌，緊鄰斷端。

IHC：CK19、EMA、CA199、CEA(+)；AFP、HepPar-1、GPC3(-)；CD34(血管+)；Ki-67(+，50%)。點滴經驗海綿狀血管瘤：常首先表現為病變周邊結節樣強化並向心性強化，呈“早出晚歸”表現，強化幅度高，近似於同層主動脈強化幅度。膽管細胞癌：周邊或其內條狀、結節狀或分隔樣強化，而延遲期呈漸進性中央強化，延遲掃描強化持續。有“慢進慢出”的改變。另一重要徵象為腫瘤內部及周圍膽管擴張，腫塊鄰近肝包膜皺縮及所在肝葉常萎縮。呈常浸潤性生長。肝細胞肝癌有包膜。**病例組2**病例4（MR0128275）女，47歲，以“全身乏力伴消瘦2周”為主訴入院腫瘤標誌物：癌胚抗原1.22ng/ml,甲胎蛋白1.410ng/ml,糖類抗原12525.730U/ml,糖類抗原19-9<0.600U/ml；HBsAg（+）。**病例4病例5男性，70歲，以“右上腹痛2天”為主訴入院血常規：白細胞計數16.2410^9/L,腫瘤標記物：甲胎蛋白1.630ng/ml,癌胚抗原0.513ng/ml,糖類抗原12541.720U/ml,糖類抗原19-95.690U/ml；乙肝表面抗原陽性，乙型肝炎病毒核酸3.52E+03IU/ml**病例5病例6病例6（MR0153923）女，47歲，以“發現肝占位半月餘”為主訴入院**病例6**病例4病例5病例6？？？**病例4（MR0128275）

（左肝）中分化膽管細胞癌伴大片壞死，侵及周圍肝組織及肝被膜。IHC：CK7（＋）、CK19（＋）、CK8/18（＋）；Hep-1（－）、CEA（－）、CK20（－）、CD10（－）。

左肝內葉局部肝包膜凹陷，可觸及一腫物，約6×5cm大小，腫瘤與左、右肝靜脈無明顯粘連，餘肝未觸及明顯腫物。

病例5（尾狀葉肝膿腫壁）慢性化膿性炎症伴膿腫形成，間質大量淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞浸潤，符合肝膿腫壁改變。病例6（MR0153923）

（肝穿刺活檢組織）結合免疫組化染色結果及HE鏡下形態，考慮為膽管細胞癌。

IHC：CKpan、CK19、CK7：（＋）；

AFP、He-par-1、TTF－1、CDX－2、CK20、P53：（－）；

Ki-67LI3％。點滴經驗膽管細胞癌周邊或其內條狀、結節狀或分隔樣強化，而延遲期呈漸進性中央強化，延遲掃描強化持續。有“慢進慢出”的改變。另一重要徵象為腫瘤內部及周圍膽管擴張，腫塊鄰近肝包膜皺縮及所在肝葉常萎縮。呈常浸潤性生長。肝膿腫DWI明顯高信號，ADC值明顯減低，這是由於膿腫內充滿炎性細胞、細菌、壞死組織、黏蛋白等複雜成分，黏滯度大，自由彌散小，ADC值低。延遲掃描常無向心性增強且周圍膽管無擴張。**病例組3**病例7（MR0192609）男性，78歲，以“體檢發現右肝占位1年”為主訴入院。**病例7病例8（MR0112646）女，53歲，以“上腹部不適20餘天”為主訴入院乙肝兩對半示"大三陽"，HBVDNA：1.07E+05Copies/ml,。AFP355.400ng/ml,CA199237.300U/ml,CEA、CA125正常,凝血功能：****病例8AFPCA199增高********病例9（MR0182779）女性，43歲，以“體檢發現右肝占位3天”為主訴入院。腫瘤標誌物：甲胎蛋白1.450ng/ml，癌胚抗原1.29ng/ml，糖類抗原12558.360U/ml，糖類抗原19-98.760U/ml，乙肝病毒表面抗原>250.00IU/ml，乙肝病毒e抗體0.01s/co，乙肝病毒核心抗體13.84s/co，丙型肝炎病毒抗體0.04COI。**病例9CA125增高動脈期**病例7病例8AFPCA199增高**病例9CA125增高**病例7（MR0192609）（右肝腫物）1、肝臟腫瘤性病變（腫瘤大小6.5×4.8×4.2cm），包膜尚完整，細胞輕-中度異型可見核分裂像，血竇豐富，局部可見梗死樣改變，考慮肝腺瘤伴早期惡變可能性大。建議上級醫院會診。2、孤立性肝囊腫。

IHC：Hep-par-1（+）、CD34、F8血管（+）；Ki-67（+、10%）、P53散在（+）；CEA（-）、GPC-3散在（+）；AFP（-）、Ⅳ型膠原（+）。

在右肝Ⅶ段見約6.0×3.0cm實性腫物，質地中等，

其上內側約Ⅷ段一約10.0×10.0cm囊腫，病例8（MR0112646）

（左肝）高－中分化肝細胞癌，周圍肝組織呈結節性肝硬變。**病例9（MR0182779）手術記錄於右肝Ⅴ段膈面實質內觸及一腫瘤，大小約3.0×3.0×2.5cm,質硬、邊界尚清；餘肝未觸及明顯腫物。**病例9（MR0182779）（右肝）上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（具有血管周上皮樣細胞分化的腫瘤PEComa），腫瘤大小2.2×2×2cm。切緣未見腫瘤。免疫組化：HMB45,MelanA,Vimentin,CD68,SMA(+),CK,AFP,Hep-parl(-),CD34血管（+），Ki-67(+,5-8%)。S-100散在個別（+）。上皮樣血管平滑肌脂肪瘤

於右肝Ⅴ段膈面實質內觸及一腫瘤，大小約3.0×3.0×2.5cm,質硬、邊界尚清；餘肝未觸及明顯腫物。點滴經驗肝腺瘤：平掃時由於脂肪浸潤、出血等，呈混雜短T1、長T2信號。強化時除出血、壞死外腫瘤實質強化均勻，且門靜脈期及平衡期對比劑排空較肝細胞癌慢。包膜肝細胞肝癌：包膜快進快出FNH：類似於肝腺瘤，是一種高血供和非包膜化的病灶，不含脂肪和糖元，其T1WI及T2WI典型表現為等信號。增強掃描動脈期病灶明顯強化，幾乎能達到血管強化幅度。T1、T2相對等信號上皮樣血管平滑肌脂肪瘤：少見，幾乎全部誤診為肝細胞肝癌少脂肪血管影穿行周圍異常灌注**病例組4**病例10（MR0158071）男性，73歲，以“右上腹痛3月餘”為主訴入院血常規：白細胞計數4.4510^9/L,乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗體、乙肝病毒核心抗體陽性,銅藍蛋白243.0mg/L,甲胎蛋白3.150ng/ml,癌胚抗原2.99ng/ml,糖類抗原1259.890U/ml,糖類抗原19-916.730U/ml,乙型肝炎病毒核酸7.93E+02IU/ml,**病例10病例11（MR0165287）女，27歲，以“反復左上腹悶痛2年餘”**病例11病例12（MR0154715）男，42歲，以“體檢發現右肝占位1天”為主訴入院。既往“乙肝”。**病例12**病例10病例11病例12**病例10（MR0158071）

（右肝）高－中分化肝細胞癌，未累及肝被膜。肝組織斷端淨。

於右肝Ⅵ段膈面可探及一腫瘤，約3.5×3.0×2.5cm大小,色灰白，質硬、邊界清；腫瘤上方緊鄰一暗紅色腫瘤，稍凸出肝膈面，約2.0×1.5cm大小,質軟、邊界清，與下方灰白色腫瘤無粘連；餘肝臟表面未見明顯腫瘤。病例11（MR0165287）

（左肝內葉及尾狀葉腫物）符合局灶性結節性增生（FNH）改變。

腫物位於左肝內葉尾狀葉，約8×5×5cm大小，質地韌，邊界清楚，活動度尚可，餘肝質地大小色澤正常，未見腫瘤結節。病例12（MR0154715）

（右肝）中分化肝細胞癌，侵及周邊肝組織。

IHC結果：CK19（＋）、Happer-1（－）、CD34（＋）、AFP（－）、CK20（－）、Ki-67（＋、<1％）。

右肝腫瘤約3.0×3.0×3.0cm大小,色灰白，質硬，腫瘤距切緣約1.5-2cm；左肝腫物約0.5×0.5×0.5cm大小,色灰白，質硬；

AFP523.8ng/ml，

點滴經驗中央症痕並非FNH特有，纖維板層型肝細胞癌、海綿狀血管瘤及肝腺瘤也可見，但多表現為相對不規則的星芒狀形態結構。FNH常見中央瘢痕，T1低、T2高，且多有延遲強化。HCC常有裂隙狀壞死區，T1低、T2高，增強後無強化；纖維板層型肝癌中央可見星狀纖維瘢瘤組織亦含豐富的纖維基質。T1、T2相對低信號，增強後延遲強化巨大血管瘤的中央瘢痕在T2WI上較大也較亮，**小結**肝臟病變MRI鑒別診斷主要是圍繞腫瘤性病變及非腫瘤性病變的判定良性腫瘤性病變及惡性腫瘤性病變的判定結合臨床、病變的MRI平掃與動態增強掃描的影像學特徵以及特異性造影劑的應用等，MRI能對大多數肝臟病變作出正確的診斷和鑒別診斷。

**肝臟腫瘤的定位

肝臟是腹腔內臟器，肝臟腫瘤很少推移下腔靜脈，如出現，一般是推移其向後移位：而較大的右側腎上腺及腹膜後腫瘤可推壓下腔靜脈向前、向內移位。

**病灶的信號特點肝臟限局性病變多為實質性腫瘤，具有細胞內水分增多的特徵，在T1WI上呈稍低信號，T2WI呈稍高信號。含有脂肪的腫瘤：如血管平滑肌脂肪瘤、腺瘤、透明細胞型肝癌及肝癌瘤內脂肪變性等非脂肪性T1WI高信號病變包括出血、黑色素、銅沉積、澱粉沉積、蛋白類物質等。T2WI上表現為低信號的病變主要包括肝硬化再生結節及肝內鐵質沉積，肝內鐵質的過量沉積見於血色病。含鐵血黃素沉著和肝硬化。**病變的MRI增強特徵HCC的強化方式多為“快進快出”型。海綿狀血管瘤增強早期腫瘤呈邊緣結節狀強化，逐漸向中心部填充膽管細胞癌動脈期僅有輕至中度強化，而延遲期呈漸進性中央強化，強化高峰可至增強後15-60min，這種強化特徵的原因是腫瘤的外周主要由大量的惡性腫瘤細胞構成，存活的惡性腫瘤細胞是發生早期強化的病理基礎：腫瘤中心部分所含的癌細胞少，主要由纖維組織構成，而纖維組織是產生延遲強化的病理基礎，這是由於造影劑進人纖維組織中相對緩慢，但在其中存留時間較長，這種延遲強化的增強特徵也可見於少數轉移瘤及肝膿腫的早期。肝膿腫周圍的肉芽組織，可形成雙重信號的環狀強化影，即“暈征”，中心壞死區不強化。靜脈內瘤栓增強後多有不同程度的強化，有助於與血栓鑒別。**腫瘤包膜見於肝腺瘤及HCC。包膜為正常肝組織受壓所致，表現為腫瘤周圍的環形結構，病理上包膜分兩層結構：外層較厚，為受壓的小血管或膽管結構；內層富含纖維組織成分。FNH也可有假包膜形成，主要源於病灶周圍壓迫的肝實質、瘤周血管和炎症反應，FNH假包膜通常幾毫米厚，其特徵是T2WI表現為高信號，有別於腫瘤包膜，對比增強延遲期FNH假包膜可以強化。

****病灶中心纖維瘢痕見於FNH、肝腺瘤、血管瘤、纖維板層型肝癌等中央症痕在T1WI呈低信號，T2WI可呈低信號或高信號。FNH的星芒狀中央症痕較具特徵性，T2WI呈高信號，增強後呈延遲期強化；FNH中央瘢痕呈長T2高信號是由於瘢痕內豐富的血管結構、炎性反應和水腫造成的。其餘腫瘤的中央瘢痕多表現為相對不規則的星芒狀結構，由瘢痕組織、鈣化或壞死所致，T2WI呈低信號，增強後強化不明顯；部分巨大血管瘤的中央濺痕在T2WI上可顯示得比較大也比較亮，但強化不明顯。

**DWI價值肝膿腫ADC值明顯低於後兩者，這是由於膿腫內充滿炎性細胞、細菌、壞死組織、黏蛋白等複雜成分，黏滯度大，自由彌散小，ADC值低。DWI高信號，ADC值低，惡性可能性大。**肝包膜皺縮征多為惡性徵象，HCC發生率相對少於周圍型膽管癌。其形成機制為腫瘤侵犯肝包膜後不均勻的收縮和牽拉，形成類似胸膜凹陷征的改變；或為門靜脈侵犯致肝葉萎縮所致。**鑲嵌樣改變HCC的壞死多為多灶性壞死，可伴脂肪變，內部結構病理變化多，呈鑲嵌樣改變；

**生長方式：HCC的包膜，膨脹性生長多於浸潤：ICC無包膜，呈常浸潤性生長。

**纖維板層型肝癌與局灶性結節增生(FNH)

但FNH病灶更小，平均直徑為5cm，鈣化極其少見：纖維板層型肝癌病灶常較大(>10cm)，鈣化常見。FNH瘢痕常為T2WI的高信號，這是FNH與纖維板層型肝癌最主要的鑒別點，後者呈低信號。

**FNH與HCC鑒別HCC主要由肝動脈供血，大多呈“快進快出”的強化特徵，強化不如FNH均勻一致，程度也不如FNH，FNH多呈“快進慢出”的強化特徵。HCC部分病灶有假包膜，邊界清楚；FNH無包膜，平掃大部分病灶邊界不濟。HCC常有裂隙狀壞死區，增強後無強化；而FNH常見中央症痕，且多有延遲強化。HCC的壞死多為多灶性壞死，可伴脂肪變，內部結構病理變化多，呈鑲嵌樣改變；