卫生院护理各项制度

卫生院护理各项制度护理质量管理制度1、成立由主管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，实行护理部-护士长二

级质量管理体制，严格按照护理质量检查标准实施季检查、月检查、周检查及随机抽查，并做好记录。2、护理质量督导与持续改进管理组负责制定或修订各项质量检查标准，定期组

织检查，发现问题及时反馈。3、定期召开全院护士长会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4、科室根据存在的问题和反馈意见制定改进措施并实施，以达到持续性改进的目的。5、护理工作质量检查结果做为科室护理质量持续改进的依据，同时纳入护士长

管理考核指标体系。病房管理制度1、病区管理是医院医疗护理、后勤保障的综合管理。护士长是病区管理的具体组织者和实施者，其他各级人员应积极协助共同做好病区管理。2、保持病房整洁、舒适、安静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作

轻、说话轻，病区内严禁吸烟。3、保持病区物品设施整齐，功能完好，摆放有序，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。4、保持病房清洁卫生，卫生间保持干净、无味。5、工作人员上班应着装整齐、清洁，穿护士鞋，进行各项操作时应戴口罩，仪表端庄，精神饱满，有良好的职业素质。6、每月召开一次患者工休会，向患者宣传讲解卫生知识，做好患者思想、生活

管理等工作，并听取对医疗、护理、饮食、服务态度等方面的意见，及时反馈，改进病房管理工作。7、被服、用具按要求配发给患者使用，出院时清点收回，统一清洗与消毒。8、加强对探视人员的管理，非探视时间劝阻患者不在病房会客。依据病情合理限制陪伴人数。9、工作人员须坚守岗位，认真履行职责，不准在办公室聊天、喧哗、会友等；工作时不接听手机或上网玩游戏。危重患者抢救工作制度1、责任护士遵医嘱按照分级护理级别要求，对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。2、遇有病情变化需抢救的患者，当班护士应首先进行初步紧急处理，同时尽快通知值班医生。3、抢救时注意组织好人员分工，做到忙而不乱，配合有序。4、护士在执行医生口头抢救医嘱时，注意重述医嘱，并严格核对药名、剂量及

给药途径等，对有疑问的医嘱必须双人反复核实，确认无误后方可执行，并保留药物安瓿，以备核查。5、抢救结束后，应督促医生补开医嘱，书写抢救记录，在抢救结束

6

小时内据实补记，详细记录病情变化与用药情况，确保执行时间和用药的准确性。6、根据现场情况，做好患者家属的安抚工作。7、及时清理、检查、补充物品及药品，做好物品、器械的终末消毒，及时归位处于应急备用状态。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进

行评定而确定的护理级别。护理级别分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：1、病情依据：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者；2、护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；准确测量出入量；（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（4）保持患者的舒适和功能体位；（5）实施床旁交接班。一级护理：1、病情依据：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）

自理能力重度依赖的患者。2、护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。二级护理：1、病情依据：（1）病情稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2、护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。三级护理：1、病情依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。2、护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。交接班工作制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

2、值班者必须在交班前完成本班的各项护理工作，完成护理记录及特护记录内容，整理治疗室、护士办公室，并为下班护士做好物品的准备工作，以减少交接班时的忙乱。3、交班前，护士长应检查医嘱执行情况及危重患者护理记录，做到床边交接，重点交接危重患者、新入院患者和手术患者，并安排护理工作。4、接班人员必须提前上岗，当面点清器械、物品及药品的数量，做好交接登记工作，接班后出现问题应由接班者负责。5、床旁交接班时重点查看病危、病重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的生命体征、输液情况、皮肤完整性、各种引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况，

交班者认真交班，接班者听取交接者信息并查看患者，若发现患者病情治疗不相符时，立即询问，交班后出现问题由接班者负责。6、交接班者共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静及安全情况。查对制度1

、医嘱查对制度（1）医嘱须做到班班查对，下班核对上班医嘱（包括电脑医嘱、医嘱单、治疗单），夜班核对白班医嘱，每周总核对一次。护士长每周应参加两次以上核对医

嘱，并有医嘱查对记录。（2）医师下达医嘱后，护士应核对医嘱内容的正确性及执行时间，无误后方可执行；对有疑问的医嘱,必须向主管医生核实后方可执行。（3）护士执行抢救医嘱时，应注意重述医嘱并严格核对药名、剂量及给药途径

等，对有疑问的医嘱必须反复与医生核实，确认无误后方可执行，用过的空安瓿须保留，核对后再弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名。2

、治疗护理操作查对制度（1）严格执行“三查八对一注意

”制度。三查：操作前查，操作中查，操作后查。八对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、用法、批号。一注意：注意用药后反应。（2）配药时检查：药物有无沉淀、变质、混浊；安瓿、药瓶有无裂痕；瓶口有

无松动；药物是否有效；有无配伍禁忌等。（3）检查针筒是否完好，有无漏气；针头是否锐利、带钩、是否弯曲。（4）易引起过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。执行任何治疗时，如患者

提出疑问，应及时核查后告知患者再执行。（5）治疗发现不良反应，及时请医生诊治，并严密观察反应，剩余的药物按要求保留，必要时按相关程序进行封存与鉴定处理。3、给药查对制度（1）给药前必须严格执行“三查八对一注意

”制度。病人如提出疑问，先核实后解释，无误时方可执行。（2）检查药品质量：水剂、片剂有无变质，有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。（3）严格按医嘱执行毒麻、精神类药物的使用，注意配伍禁忌，认真核对处方后方可执行，注意观察用药反应。4、输血安全查对制度（1）抽血交叉配血查对制度①根据医嘱认真核对交叉配血单、血型检验单、患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。②抽血时2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）一人抽血，一人核对，

与患者核实无误后方可抽血配型。③抽血后须再次核对，无误后及时将血样本送检。（2）取血查对制度①取血时，取血者应与发血者一起进行查对，要求做到血袋无破损，袋口包封严密，血型无误，标签卡无破损不清，血液无溶血、凝块和污染情况。②应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效

期交叉配血报告有无凝集，准确无误后将血袋放入清洁容器内送至病区。③血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长.（3）输血查对制度①输血前查对：须由两名医护人员严格执行输血“三查十对

”制度。三查：查血液有效期；输血装置是否完整；血液质量（有无凝血块、溶血，血瓶

包装有无裂痕）。十对：科室、患者姓名、住院号、血型、血液成分，有无凝集反应；献血者的编码、血型、储血号、有效期，确认输血单和血袋标签上的血型、储血号是否一致。

②输血时，两名医护人员到床旁共同核对床号、患者姓名、性别、年龄、查看床头卡及腕带，询问血型，以确认受血者。③输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者血液时，

用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。④输血开始应先慢后快，根据病情、年龄调整滴速，应观察15分钟再离开。输血过程须严密观察有无输血反应。当患者出现不良反应时，应立即停止输血，更

换输液装置，用生理盐水维持通道，按照“输血反应应急预案

”进行治疗抢救。⑤输血完毕，再次进行核对，确认无误后签名。如实填写输血安全护理记录单，

将输血记录单（交叉配血报告单）及输血安全护理记录单放入病历中。⑥输血后将血袋返回输血科放置冰箱冷藏保存24h后按院感规定处置。（五）手术患者安全查对制度1．查对内容：依据手术通知单和患者病历。（1）患者科室、住院号、床号、姓名、性别、腕带、诊断、手术名称、手术部

位、麻醉方式、药物过敏史、主要实验室检查结果、用药、备皮、导尿等情况。（2）确定患者是否禁食、排净大小便、卸妆，帮助患者取下义齿、义体、义眼、隐形眼镜、发卡等贵重物品并由两名护士核实后帮患者保管。（3）携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。（4）评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。2．查对时间（1）手术前一

日，巡回护士访视患者时与病历、患者核对。（2）手术当日，麻醉师接患者时与手术通知单、病历、病房护士及患者核对。

（3）患者进入手术间之前，在等候区巡回护士与病历及患者腕带进行身份核对。（4）患者进入手术间后，执行《手术安全核对规定》。1）麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。

2）手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。3）手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次核对相关内容。3．查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4．凡体腔或深部组织手术，在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。5．手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。护理查房制度1．护理查房包括护理行政、业务、教学查房。2．护理行政查房：重点查病房管理，岗位责任制、规章制度的执行情况，护理安全隐患及存在的问题及改进情况。3．护理业务查房：查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况；分析讨论重危病人、典型、疑难或护理问题较多的病例。4．护理教学查房：检查教学计划、教学目标落实情况，指导或示范学生护理技

术操作，分析典型病例，指导护生运用护理程序。5．护理部主任、副主任及护士长每季度参加行政、业务查房一次以上，并有记录。非惩罚性护理不良事件报告管理制度1.护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常

不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、护理不良事件分级（1）

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永

久性功能丧失。（2）Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。（3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（4）Ⅳ级事件（隐患事件）：

由于及时发现错误，但未形成事实。4、管理措施（1）在护理活动中，护理人员必须严格遵守医疗卫生法律法规、规章制度及护理规范，遵守护理服务职业道德。（2）护理部制定防范处理护理不良事件的应急预案，组织培训，预防护理不良事件的发生。（3）发生护理不良事件后，要及时评估事件责任程度、性质，对患者或家属身心影响，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。（4）医院应建立护理不良事件登记上报信息系统，各级护理人员及时据实填报。

（5）不良事件报告的时限：一般不良事件报告时间为24～48小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报护理部，事后24内补填《不良事件报告表》。（6）护士长对事件及时调研，组织科内讨论，确定事件原因并提出整改措施，

程逐级上报，护士长对科室整改方案提出建设性意见，并报送护理部备案。（7）坚持非惩罚性、主动报告原则，鼓励护理人员主动、

自愿报告护理不良事

件，包括本人的或科室的，也可报告其他人的或其他科室的。可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，医院将严格保密。（8）及时上报未造成不良后果的护理不良事件原则上不予惩罚，但要求当事人

在全科护理会议上做出深刻检查。对后果严重或有患者投诉的护理不良事件，按医院相关规定予以处理。（9）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后一经发现，按情节严重程度给予严肃处理。（10）对发现有重大护理安全隐患的不良事件进行堵漏并上报者，护理部依据医

院相关规定予以上报者及科室适当奖励。护士给药及用药后观察制度1、护士必须严格遵医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药。2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，

向患者进行药物知识的介绍。3、取、发放药物时应严格执行“三查八对一注意

”制度。4、特殊用药应密切观察用药效果和不良反应，如有异常反应立即停止用药，并

报告医师，必要时封存药物或液体，做好检验、抢救等相关工作，及时记录。5、使用输液泵、注射泵或化疗药物时，应加强巡视，根据病情和医嘱调整输液速度，确保用药安全。6、给药前，要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以

取得合作。用药后，要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。8、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释。护理会诊制度1、对于本专科不能解决的护理问题，应及时申请护理会诊。2、护理会诊人员资质原则上为相关专科经验丰富的护士长,或主管护师以上人员，或从事本专业五年以上临床经验丰富、技术娴熟的护理骨干。3、会诊由病房责任护士提出，上报护士长，护士长上报护理部，护理部组织跨病区、多专科的护理会诊。4、护士长安排会诊事宜，在规定时限内完成。5、科室填写会诊单，必须将主要病史、

目前情况、会诊目的书写清楚，做好会诊前的准备。应邀人员要随邀随到，及时提出处理意见并写好会诊记录。6、护理会诊由科室护士长主持，责任护士负责介绍病情及相关问题，参加人员

认真进行讨论，提出解决问题的方法或指导。7、会诊后如需其他专科处理时，应共同协调组织解决，不得相互推诿，延误时机。患者健康教育制度1.患者在就诊住院过程中，护士应根据患者的病情，遵医嘱按照护理常规和操作规程作相应的健康教育指导。2.门诊及病房护理人员应根据患者及家属的需求开展多种形式的健康教育。3.针对住院患者应做好入院宣教，住院期间的检查、治疗、用药、饮食、心理等

知识宣教，术前准备及术后注意事项的指导等，结合病人病情和具体情况实施个性化健康宣教。4.经常开展常见病、多发病、季节性传染病的防治知识宣传及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育宣传工作。5.健康教育可利用个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会、展览、试听教材等多种形式进行，力求内容通俗、易懂。6.对出院患者应评估健康教育需求，进行相应的出院指导。指导内容主要为心理

与康复的关系，饮食及运动，继续药物治疗的注意事项、

自我检测及自护措施，建立良好生活方式，功能锻炼、复诊等。消毒隔离制度1、医护人员严格遵守消毒隔离制度及无菌技术操作规程，采取标准预防措施，

认真洗手或进行手消毒。2、在医院感染管理科的指导下对各种医院感染因素及时采取有效控制措施，按要求报告医院感染病例。3、病室内应通风换气，每周进行一次空气消毒；特殊病房、治疗室、换药室坚持每日清洁、消毒一次；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。4、住院患者（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、

更换衣服），患者出院、转院、死亡后要进行终末消毒。5、患者安置原则：感染患者与非感染患者分开；凡遇有炭疽、气性坏疽、破伤

风、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应单独安置，严密隔离，处置后进行严格终末

消毒，不得进入换药室；对已确诊的传染患者应采取相应的隔离治疗措施。6、患者的被服每周更换一次，污染严重时随时更换；枕芯、床垫等定期消毒，被污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物；传染病患者的衣物

要用黄色垃圾袋装好后交洗衣房消毒处理及清洗。7、手术科室各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。8、灭菌物品（棉布包装材料和开启式容器）温度25℃以下，有效期为10-14天；

抽吸的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；

启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用；碘酒、酒精应密闭保存；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；体温计等用后应立即消毒处理。9、病区治疗车、换药车及病房门口应配有快速手消毒剂等。10、治疗室、病室、厕所等分别设置专用拖布，标记分开清洗、悬挂晾干，定期消毒。11、医疗废物按规定进行分类收集、包装、登记。护理安全教育、管理制度1、各类护理人员每年须接受护理安全相关内容的教育及培训，从思想上重视护理安全。2、护士长要重视安全管理工作的落实，对新业务、新技术的开展须遵守相关准入制度，对科内护理人员进行全面培训后方可实施。3、各级护理管理人员应深人了解一线护理人员的工作状况，及时发现、消除护

理工作中的安全隐患；对违反护理工作要求、操作规程的现象及行为，要及时进

行教育和纠正，情节严重者从重处理。4、护理管理部门要及时将科室存在的质量问题进行反馈，督促整改，并追踪改进效果。定期进行护理缺陷分析，通过案例进行安全教育。5、各级护理管理人员对护理工作环境及护理用具进行深入考察及论证，从患者

安全角度出发，为不断完善环境建设、更新护理用具提出建议，为护患提供安全的工作环境和治疗休养环境。术前访视、术后回访制度1．择期手术患者，术前访视率要求100%。2．访视时间为术前一天下午去病房与手术患者沟通，阅读病历，与主管医生了解病情，针对患者情况进行心理疏导，解除思想顾虑，取得患者配合。3．介绍手术室环境、设施，向患者交待术前进入手术室注意事项。

4．安慰患者，稳定患者情绪。5．主动询问手术医生对手术体位及手术器械的特殊要求，做到心中有数，认真做好术前准备工作。6．详细制定配合计划，以保证手术顺利进行。7．手术患者术后回访率为20-25%，回访对象主要为中大型手术及疑难手术患者。8．回访重点内容为术前对手术医生，洗手护士、麻醉医生的服务满意度。9.了解患者术后情况及对手术过程的反馈意见。10．了解患者术前后对手术医生、护士、麻醉医师等工作人员的服务满意度。11．查询并评估患者皮肤情况（如压疮、电烙烧伤等）。护理输血安全制度1、采血样时应核对交叉配血单、患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息是否一致，无误后将血标本送至输血科。2、按医嘱给病人进行输血。3、输血前必须由两名护士核对病人的床号、姓名、住院号、血型、剂量、储血

日期，无误后签字。4、输血时双人查对血型报告单、献血员及病人的姓名、住院号、输血号、交叉配血的结果、采血的日期、血的质量、询问病人有无过敏史，无误后方可输入。

供血者的血样应保留24h。5、输血过程中严密观察病人的反应，如有不适立即停止输血，并保留余血检查。6、观察输血反应，配合医生积极进行抢救。7、输血完毕，将血袋送回输血科冷藏保存，以备必要时检查。输血质量过程管理制度1、血液自血库取出后应在30

分钟内输入，4小时内输注完毕。血小板取回后应立即输注。2、严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。3、严格执行查对制度。4、根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的过程，要求患者及时报告不良反应。

5、输注两个以上供血者的血液时，应间隔输入少量生理盐水，避免产生免疫反应。6、输入血液中不可加入其他药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝集或溶血。

7、输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。

若出现严重的输血反应，立即停止输血，输入生理盐水，余血和输血器送血库，分析原因并通知医生。护理工作管理制度1、护理部是医院护理工作管理中枢，医院职能部门之一，在主管院长领导下，应逐步实行垂直管理，全面负责医院护理工作运行，实现护理部对全院护理的人、财、物和责、权、利相统一的管理，形成全院“一盘棋

”的管理模式。2、医院护理工作实行护理部主任-护士长管理体制和目标管理体系。各级管理组

织要根据医院的总体规划、制定切实可行的护理工作发展规划和工作计划。3、各级管理人员要根据护理工作中长期规划、年度计划，有效落实岗位职责和保障措施，并对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。4、临床科室实行护士分层级管理体制，保证护理工作健康有序运行，在运行中

发现的问题，通过协调机制与相关科室及职能部门及时沟通解决，不能解决的上报主管院长协调解决。5、护理人力资源由护理部根据病区实际工作量、危重病人及住院病人数量等，

对全院护理人员进行动态调配；病房护士长每日根据工作量、危重病人数量及护

理人力配置，动态调配班次和弹性安排护理人员的作息时间，保证有足够护理人力在岗。6、优质护理服务工作纳入医院常规工作管理,创造条件在全院全面深入开展。7、医院护理管理组织的各级成员考核纳入医院中层干部考核之中。护理质量和安全管理委员会工作制度1、护理质量和安全管理委员会在护理质量与安全管理委员会和主管院长领导下，行使护理质量安全管理职责。2、根据医院护理质量管理方针、

目标开展工作，保证护理质量与安全管理持续改进。3、审核并修订护理管理的规章制度、护理常规、应急预案、技术操作规范与流

程、临床护理路径等，并督促落实。4、负责护理质量与安全管理知识培训，提高护理人员质量与安全意识，共同提高护理质量水平。5、每季度召开一次委员会工作例会，各管理组汇报工作进展，分析、讨论医院护理质量及安全管理存在的问题，决策整改方案，监督实施并追踪评价。6、及时与医院各职能部门及医院各质量管理委员会负责人沟通，听取对护理质

量与安全管理相关的意见和建议，协调解决与个部门相关的护理问题，促进护理质量安全与医院整体同步发展。护理部工作制度1、在主管院长领导下负责全院护理工作，实行护理部主任一护士长二级垂直管理。2、实行目标管理，根据医院工作计划，制订全院护理工作计划、管理目标，并组织落实，定期总结。3、建立健全各项护理制度、疾病护理常规、护理技术操作规范及岗位职责，定期对护理人员岗位技术能力进行评价及考核。4、实行护理三级质控管理，参与全院护理质量与安全的督导。5、建立护理不良事件报告体系，定期分析、总结、整改，促进护理质量、安全管理的持续改进。6、合理配置护理人员，动态调整人力。负责全院护理人员的招聘、调配、奖惩、考核及绩效分配等工作。7、负责全院护理教学科研管理工作，组织开展护理新技术、新业务及护理用具

创新工作。8、负责护理人员在职规范化培训工作，推行专科护士培训制，加强护理重点学科建设。9、积极开展帮扶本地州县级医院及乡镇卫生院的护理工作，带动其共同发展。

10、定期召开全院护士大会、护士长会和护理部例会，总结反馈护理工作情况。

11、接待疆内外同行来院参观学习和项目交流，选派护理管理者及护理骨干赴国内考察学习。12、负责做好各种文件的接受、传阅、登记、归档及保管工作。13、关心全院护士的思想、工作和学习情况，帮助解决实际问题，充分调动护士

的积极性。14、完成医院交办的其他各项护理工作。护士长资料管理制度1、护士长负责登记保管科室护理工作有关信息资料。2、负责上级部门下发的各类文件及科内制订的相关规定的资料，需按时间先后

登记和分类管理。3、按照护士长工作手册相关要求保存以下资料：⑴护理质量检查登记(包括各项检查合格率、结果反馈单），质控小组活动记录。

⑵护理不良事件登记报告，输血、输液反应登记，压疮、脱管、跌倒、意外事件、护理投诉等原始资料管理与记录等。(3)护士绩效考核、电话回访、满意度调查、患者身份核查记录等原始资料的管

理。(4)护理业务学习、护理查房、护理病例讨论及护理会诊记录等资料的管理。(5）工休会、健康教育、座谈会等的登记。(6）护理人员三基考试考核登记（包括合格率），专科护士培训情况的资料管理与登记。(7)科研、论文、获奖、教学、继教、实习、进修、参观等情况的登记。

(8)建立科室护理人员个人档案、月综合考核、绩效考核等记录护士长夜间、节假日查房制度1、节假日、夜间查房由全院护士长轮流承担，护理部统一排班。2、每周不定期安排

2

名护士长进行节假日、夜间查房，查房按照护理质量检查标准以及护理工作核心制度执行。3、查房内容包括：值护班士在岗、仪表、病区环境、危重患者护理措施落实、各项制度与操作规程执行、护理记录等情况。4、如遇个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守岗位者，查房护士长要对当事者

进行批评教育，同时也为值班护士解决护理疑难问题，给予业务上的指导，确保护理安全。5、查房护士长应详细记录节假日、夜间查房情况，次晨向护理部汇报。6、护理部定期反馈查房结果，并分析、总结，提出整改措施，持续改进工作。新护理用具使用申报制度1、新护理用具的使用原则需贴近临床，立足于患者，有利于提高工作质量与效率。2、申请购置程序：使用科室提出书面申请，经护理部审核同意签字后递交主管院长，由设备科和采购中心统一购置。3、凡新购进的护理用品均需护理部指定临床试用或对已使用医院予以肯定效果评估后，方可向医院设备科和采购中心申请购置。4、对长期使用的护理用品需定期进行招标。5、护理用品三证的把关由设备科和采购中心负责，临床使用质量控制由护理部负责。护理临床路径管理制度1、护理部主任为医院临床路径管理委员会成员，负责全院护理临床路径科室实施情况并安排相关培训。2、临床路径护理表单需经科室临床路径实施小组讨论通过，上报护理部备案，审核通过方可执行。3、结合科室需要，由护理部或护士长组织辖区不同层面护士开展路径管理知识

相关培训。4、护士长为科室临床路径工作实施小组成员，负责本科室护理临床路径的开展与管理，组织科室护理临床路径的实施、信息上报与反馈等具体工作。5、护士长定期参加科室组织的协调会议及培训交流；入路径疾病因护理原因导

致出路径的患者，必须与科主任、主管医生及护士共同商讨解决方案，以保证临床路径的有效实施。6、其他规定遵照医院要求执行。临床路径和单病种护理质量控制制度1、护理部对各科室进行培训，掌握有关临床路径理论方法。2、各科室根据专科特点制定本科室病种的临床路径护理表格，按要求执行。3、科室各责任护士向患者和家属介绍临床路径实施的步骤和方法，以取得配合。4、各科室护士根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导。5、护士长协调好医患、护患、医护之间的关系。6、各科护士发现变异情况及时通知医师。7、护士长监督每日进程，保证路径的顺利实施，保持病历完整性。护理病例讨论制度1、护理病例讨论是对各科室疑难、危重患者、新开展手术等有临床护理意义、

教学意义的病例进行的临床病例讨论，采用科内或院内会诊讨论，旨在总结经验，提高护理业务水平。2、科内病例讨论由护士长主持，全体护士参加，必要时邀请有关科室参加，每

次病例讨论应选典型病例，准备病例资料，提出讨论议题，规范讨论模式，以多

媒体汇报形式进行。3、院内病例讨论由护士长提出申请，护理部负责组织全院护士长和有关人员参加，并负责整理讨论结果，制定相关预防措施，组织落实。4、病例讨论应做好记录，记录内容真实、客观、有护理指导意义。计算机使用管理制度1、科室计算机由经过专门培训的本料室工作人员使用，非本科室工作人员，未经许可不得擅自使用。2、计算机硬件设施，不得擅自拆卸，未经许可，不得修改、删除工作站上计算

机预装软件，不得自行安装其他软件。不得在工作站操作与工作无关的项目，如玩游戏、听音乐、看小说等。3、上机人员须严格遵守操作程序，遇设备故障时，及时与医院信息科联系。4、护士长决定病房护士对医嘱处理系统的使用权限。网络系统管理员接受护士

长的用户申请且护理部审核签字后，对病房护士分配用户名和通用口令。对离职

人员，护士长以书面形式及时上报至网络系统管理员给予注销工号。5、每位操作者须有自己的用户名和密码，初次上机操作时须更改口令，防止口

令失密。操作完毕后及时退出医院信息管理系统，避免他人续用、冒用自己的用户名操作。一旦发生差错，按计算机内保存的用户名追究责任。6、做好计算机的保养与维护，保持计算机机身各部清洁。出院患者护理电话回访制度1、出院患者电话回访制度适合于所有临床科室。2、回访人：由责任护士或高年资护士完成电话回访，护士长每月对出院患者电

话回访情况进行随机督查。3、回访对象：包括急危重症，大手术、老年、少数民族等不同群体患者。4、回访内容(1)回访患者出院后目前身体情况、是否按时服药及用药后有无不适反应。(2)询问患者饮食指导、功能锻炼的落实情况。(3)住院期间，对科室整体护理工作是否感到满意，有无建议和意见。

5、回访要求(1)每月按照科室上月出院患者人数的30%进行回访。(2)回访的内容要记录在案，每月小结一次，对投诉问题有原因分析及整改措施。(3)回访时要热情、礼貌，不与患者发生争执。(4)患者的提问应耐心听取，语言规范、对治疗问题不清楚不得随意敷衍；对当

时不能马上解决或电话解释不清的问题应采用另行答复、预约专家或建议来院复查等方式处理。(5)对投诉问题，应及时调查核实情况并给予回复。病房药品安全管理制度1、各科室根据专科疾病特点和需要，确定基数药品种类，包括口服药、注射药、外用药等，在护理部、药械科备案。2、病房内所有基数药品，仅供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

3、病房内基数药品基数固定，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

4、病房药柜中的注射药、口服药及外用药须分开放置，听似、看似药品分开放置，全院设置统一警示标识。5、设有专用交接记录本，护士长每月定时清点并记录检查药品质量，防止积压、

变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理，

重新请领补齐基数，所有安瓿及口服药必须有原装盒保存。6、基数药使用后要及时从药房直接领取补充，保证使用。患者剩余用药（如出院患者遗留的口服药）不得放入基数药中再使用。7、患者专用的药物，停药后及时退药。未经许可，原则上不使用患者自购药品。

8、抢救药品必须放置在抢救车内，定数量、定位放置，标签清楚，每日清点记

录并有签名，用后补齐，便于紧急时使用。封闭管理的抢救车按照《抢救车封闭管理规定》进行清点签字。9、需要冷藏的药品（如白蛋白、胰岛素、肝素等）要放在冰箱内，以免影响药效，同时做好交接记录。10、易氧化和需避光的药物（如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等）应放

在阴凉处避光保存；易燃、易爆的药品或制剂（如过氧乙酸、乙醇、甲醛等）放置在阴凉处，远离明火。11、护理单元原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，报药剂科备案，定量存放，严格管理。12、病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过

0.9%的

氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化剂等高危药品，必须单独存放，有醒目标识。毒、麻、精神类药品管理制度1、病房毒、麻、精神类药品仅供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。2、毒、麻、一类精神药品设专柜存放，专人管理，严格加锁（要求保险柜管理），并按需保持一定基数，每班交接，并签具体数量及全名。3、医师开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿，如有剩

余药液须两人核实后销毁登记并签名，及时领取补充。4、建立毒麻及一类精神药品使用登记本，注明患者的姓名、床号、药名、剂量、使用日期、时间，执行护士签名。5、领用注射用的毒麻药品如杜冷丁等，须凭处方及空安瓿方可到药房换取备用

药。由于因人为造成安瓿破碎等意外情况，当事人需提交事情经过报告，并报护士长→护理部主任→药剂科负责人。6、发现下列情况，应当立即逐级报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。急救物品、药品、仪器管理制度1、急救药品、物品和仪器管理必须做到定人管理、定位放置、定数量、定期维护、定期检查，不得随意使用和外借，保证完好率100%。2、急救车药品和物品管理要符合有关规定，放置按抢救车示意图放置，不得随意挪动，使用后即时补充。3、急救车内交接本需登记药名、剂量、基数、生产日期和失效期。4、各级护理人员必须掌握急救车内各种药品、物品和仪器放置位置、数量、作用、使用方法和注意事项。5、抢救任务重，抢救车使用频次较多的护理单元，每班交接，护士长每周检查2次并记录。6、抢救任务较轻，抢救车使用频次较少的护理单元，采用封条管理，用“封条

”

将抢救车的抽屉等相关位置进行封闭，封条上注明封存日期、近效期药品/物品(1

月)，并做醒目标识“非医务人员请勿动

”，封存人、护士长签字，建立交接本，班班交接封条的完整性。7、抢救急、危患者后，及时清理和补充用物，纳入常规管理。病房物品、设备管理制度1、护士长负责物品、设备的领取、保管及使用监管，建立账目，分类登记，每

月核对一次，做到账物相符，如有不符，及时查找原因，有记录。如有报废物品

时，需相关部门审核后方可办理报废手续。2、护士长因工作调动，须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。3、掌握各类物品，设备和仪器的性能，注意定期保养维修，防止生锈，霉烂，

虫蛀等，提高使用率。4、抢救物品，仪器和设备原则上一律不外借，重要物品须经科主任，护士长同意方可借出。5、任何人不得将医院任何物品私自带出院外。6、凡因不负责任或违反操作规程而损害医疗器械的，照价赔偿。7、新设备培训后上岗；设备、仪器上有合格证、操作流程等；建立设备、仪器

使用登记等。一次性医疗用品使用管理制度1、各科室使用的一次性医疗用品必须是医院相关部门审核、备案的质量合格产品。2、护士长根据科室情况，按照请领流程适量领取、储备一次性医疗用品，防止过期或污染。3、科室一次性医疗用品存放符合要求，定期检查，在效期内。过期的一次性医

疗用品按医院要求及时销毁。4、一次性医疗用品使用前需检查质量、效期、包装等，不符合要求不得使用。5、使用后的一次性医疗用品按医院感染管理规定处理，建立登记本。6、所有一次性医疗用品按规定使用，不得重复使用。未经医院批准，不得在临床试用任何产品。病房被服管理制度1、病房根据床位数，确定被服基数与机动数，每月清点，如基数不符或遗失，须追查原因。2、患者入院时，值班护士应介绍医院相关规定及被服管理使用制度，以取得患者的配合。3、患者住院期间，保持被服清洁；患者出院时，值班护士当面清点被服。4、更换的被服应放于指定地点，与洗衣房人员当面清点，以脏换净并登记。5、报废被服须按医院规定的程序执行。6、护士长定期检查被服库存，不够周转时及时领取，以保证患者使用。治疗室管理制度1、工作人员进入治疗室必须衣帽整洁，戴口罩，严格执行无菌技术操作原则。非工作人员不准进入治疗室。2、治疗室布局合理，清洁、整齐，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。3、各种药品、物品分类放置，标签明显，字迹清楚，管理符合规范，无过期药品、物品。4、无菌物品存放在距地面

20cm、距墙

5cm

的专柜内，注明名称、灭菌日期、有效期，按灭菌日期依次放置，效期内使用，过期重新灭菌。5、“毒、麻、精

”类药品、贵重药品加锁、专柜、专人管理，帐物相符，班班交接。6、各种溶媒、消毒剂、消毒液等开启后注明开启时间，溶媒注明用途，在效期内使用，挥发性消毒剂、消毒液加盖保存。7、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂,备地塞米松注射液、肾上腺素注射液各1只。8、非一次性口服药杯，每天用75%的酒精擦拭1次。9、各项治疗操作时，严格执行操作规程、查对制度、消毒隔离制度，防止差错、事故、并发症的发生。10、各班操作前后用消毒液擦拭工作台面和物体表面，室内湿式清扫，每天空气

消毒1次，每月空气培养1次，监测结果符合要求，有记录。11、各项操作结束后，医疗垃圾分类处置，用物终末处理。各种管路、湿化瓶、负压吸引瓶等干燥保存，注明名称、消毒日期。12、治疗室冰箱按规定放置有关物品，并保持清洁，不得随意存放私人物品和食品。抢救室管理制度1、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。2、一切抢救药品、物品、器械、敷料专人管理，固定位置，标识明显，不能任

意挪用或外借，保证抢救药品在有效期内、物品性能良好状态。3、药品器械用后及时清理、消毒，消耗部分及时补全，放回原处以备再用。4、落实交接班制度，账物相符。5、室内每周一次空气消毒、每月空气培养。患者离开抢救室后，做好终未消毒处理。6、抢救患者时，工作人员按岗定位，按照各种疾病抢救常规程序进行抢救。

7、每次抢救完毕后，要做现场评定和总结。换药室管理制度1、换药室专人负责管理，室内应保持清洁、整齐，光线明亮。2、工作人员进入换药室应衣帽整齐、操作前后进行手卫生、戴口罩。3、严格执行无菌操作原则，严格执行消毒隔离制度，非换药人员不得入内。4、严格区分无菌区、清洁区与污染区；无菌、清洁及污染物品分别放置，标志清楚；无菌物品灭菌日期清晰，在有效期内使用。5、各种物品、药品分类放置，标签明显，字迹清楚，并标明药液浓度。6、严格遵守无菌技术，先换无菌伤口，后换感染伤口。遇特殊感染者不得在换药室换药。7、换药室每日空气消毒一次，操作台面、换药床用

500mg/L

含氯消毒液擦拭，每周彻底清扫1次，每月进行空气培养一次，结果存档。8、正确处理医疗废物，禁止与生活垃圾混放。病区冰箱管理制度1、严格按照低温贮存药品的要求进行冰箱存放。2、定期进行清洁、消毒、除霜、检查整理物品，以保持冰箱整洁、物品摆放有

序。3、冰箱内放置冰箱温度计，冷藏室温度应恒定在

2—8℃

,

药品避免与冰箱内壁接触，定期检测温度并记录；存在问题及时维修并有记录。4、所有存放冰箱的药品和试剂包装上都要有有效期，定期进行效期检查，保证在有效期内；根据品种、性质、用途等分类，存放整齐，并有醒目标识。5、启封药液后的余量，如放入冰箱，必须注明开封日期、时间、和签名，严格按照药物使用说明书使用，配置过期及时废弃；如为病人普通药品应注明床号、姓名日期和时间。6、冰箱内不得存放食品及私人物品。标本采集、储存盒转运管理制度1、护士接到检验医嘱，持申请单严格核对病人信息，打印标本条码。2、严格按各种标本采集流程采集标本。3、标本容器上注明科室、病人姓名、住院号、标本种类、标本采集与送检时间等。4、标本采集后要及时送检，与收标本人员认真交接登记、签字；对不能按要求

返回的检验结果要及时追踪。5、手术标本按要求固定，使用专用袋和容器，注明科室、病人姓名、住院号、标本名称、标本种类、加锁保管，送检交接登记、签字。6、发现不合格标本，及时纠正，并查找原因，及时整改。患者病情护理评估和安全管理制度1、对每位入院患者均需进行护理评估,评估者由具有资质的护士完成,及时发现风险,落实防护措施。2、门诊病人通过评估,发现急危重患者安排提前就诊，发现其他问题,给予相关指导、提供辅助工具等帮助。3、通过评估，全面了解患者的基本现状、存在风险和护理服务需求，为患者制

订护理计划并采取有效护理措施。4、护理评估的重点内容包括：住院患者一般项目评估、生活自理能力评估、压疮风险评估、坠床跌倒风险评估、心理评估等。5、住院患者使用患者入院护理评估单，当班护士在患者入院8小时内完成首次

评估并记录，评估结果由患者或家属签字确认，评估护士需手签全名。评估单记录完整，书写规范，并纳人护理质量控制评价体系，定期质控，持续改进。6、对高危风险患者按相关评估标准和要求进行再评估并记录，落实防范措施。评估重点内容按医嘱及病情需要决定。7、护士长在岗时每日评估危重患者，发现问题，及时给予责任护士指导，并督

促落实情况。8、各班护士在岗期间要掌握全病区病人的基本情况，明确重点病人的护理要点，

及时采取护理措施，对不能解决的风险，及时报告护士长、科主任，必要时报告

医务科、护理部协助解决。9、所有患者用药前进行过敏史的评估。护理投诉管理制度1．凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护

理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关

部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2．护理部专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，做好解释说明工作，耐心安抚投诉者，避免引发新的冲突，并做好投诉记录，记录投诉事件的发生原因、

分析和处理经过及整改措施。3．护理部接到护理投诉后，及时调查核实，告知有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。4．投诉经核实后，护理部可根据事件情节，给予当事人相应的处理。（1）给予当事人批评教育。（2）当事人做出书面检查，并在护理部备案。（3）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。5．护理部年终总结、分析、对全年护理投诉奖惩情况进行反馈，并制定相应改进措施。6．有医院其它规定的情况按医院相关规定执行。7、及时在护士长和护士会议上通报，组织整改。腕带标识使用管理制度1、患者住院须佩戴腕带，作为身份识别的标志。2、身份识别腕带信息包括患者的科室、住院号，姓名，性别，年龄，入院日期等。3、病房护士接待新患者时，经两人核对患者本人身份信息准确无误后，填写于腕带上并佩戴。4、医护人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。

5、若遇到患者身份识别腕带丢失、严重损坏等情况，病房护士提出补带申请，护士长审核并确认后为患者佩戴。6、门、急诊患者由相应科室佩戴手写腕带。7、患者出院时，病房护士为患者安全剪断碗带，按生活垃圾处理。标本采集核对制度1、护士应掌握各种标本的正确留取方法。2、采集标本严格遵照医嘱执行。3、采集标本前认真执行查对制度，医嘱单和检验单逐项核对无误后方可执行。

4、采集标本时要携带检验单再次确认患者，核对腕带，或请患者亲属参与确认。5、输血、配血抽取标本时，必须双人核对后抽取，注明抽取时间并双人签名。重点科室护理监管制度1、重点科室包括：手麻科、供应室、急诊科、血液净化中心、产房、新生儿等。

2、根据卫生部医院管理的相关要求，分别制订各重点科室的专科护理质量管理

标准。3、科室护士长严格按照质量标准的各项要求进行管理，监督护理工作的规范实施。4、加强对上述科室的重点监控和重点检查，每月一次，发现问题及时整改。重点环节护理监管制度1、重点环节包括以下内容(1)重点环节：患者信息的正确标识、管道管理、药品管理、患者交接、围手术

期、压疮预防、有创护理操作、医护衔接等。(2)重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。(3)重点患者：疑难危重患者、新人院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检

查和治疗的患者、有自杀倾向的患者、精神神志异常的患者等。(4)重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、情绪不稳定的护士等。

2、护理人员在执行各项操作时，不可随意简化操作程序，认真执行三查八对、各项护理核心制度、护理操作规程及岗位职责3、针对重点环节，结合本病房的工作特点，采取有效的护理管理措施，以保证

患者的护理安全。节假日前，护士长根据护理部统一部署对科室内急救药品、器

械进行全面检查，准备要充分、齐全，并合理安排。4、科学合理安排人力，加强重点时段的交接班管理和人员管理，对重点环节、薄弱环节应注意提醒，加强护理安全。5、加强对重点患者的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。6、护理部将对护理安全进行检查及指导，协助解决疑难问题。重点环节护理应急管理制度1、科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任

总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。2、科室在护理工作关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应实行统一领导、统一指挥、责任到人。3、科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。科室人员在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。4、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，

贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。5、科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。科室应该加强

护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，采

取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。6、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

7、科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调

查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。8、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。9、科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。患者意外伤害防范管理制度1、患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。2、护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度，判断是否存

在意外伤害的危险。3、对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，了解其是否在接受药物治疗，要求家属24小时陪伴，提醒家属，患者可能存在自杀隐患。4、对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制订防范措施并做好护理记录。5、加强巡视，关心体贴患者，了解患者的心理状态，重点交接班。6、一旦患者发生意外伤害，立即通知医生，迅速采取急救措施挽救患者生命。当班护士立即报告护士长，必要时向保卫科或总值班报告。7、科室有意隐瞒不报，事后一经发现将按情节轻重予以严肃处理。8、护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。患者病情变化报告制度1、患者在住院期间发生的病情变化包括，患者异常情况、治疗后的效果或反应等。2、当护士巡视时发现，患者或家属呼叫病情变化时，护士应立即报告医生。

3、报告程序(1)正常工作日，向主管医生报告，如果主管医生不在，应报告同组医生或值班医生，必要时报告主任或副主任。(2)夜间及节假日、向一线值班医生报告，如一线医生手术或不在，应报告二线医生或科主任，如二线医生或科主任也不在，报告医院总值班协调。约束具使用管理制度1、约束具使用指征：麻醉未清醒期、神志不清或无行为能力控制的患者、使用重要的脏器监测仪期间，如呼吸机等。2、使用约束具之前，应告知家属或监护人目的和必要性，取得患者及家属的理解和配合，签署同意书，保证患者就诊安全。3、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明。

4、根据需求，选择合适的约束具及方法。5、约束期间每一小时评估约束处的皮肤颜色，皮肤完整性，做好局部皮肤护理，防止不必要的损伤，并有记录。6、病情稳定应及时停用约束具。预防住院患者发生烫伤管理制度1、护理人员对住院患者及家属做好预防烫伤知识的宣教，减少烫伤事件发生，确保患者安全。2、各病区开水炉、淋浴器、水龙头须有冷热提示标识，应将患者热水瓶妥善放置，防止热水烫伤患者。3、对需要沐浴的患者做好水温控制的告知：先开冷水，再开热水，65岁以上的

患者必须有家属陪伴。4、患者及家属不能擅自使用热水袋及热宝等取暖设施，必要时在医护人员指导下使用。5、护理人员要严格遵守热敷操作规程，避免患者在热敷治疗中发生烫伤。6、护理人员应严格遵守热疗操作规程，预防患者在治疗过程中发生意外烫伤。7、手术室护理人员严格遵守高频电刀操作规程，避免手术患者发生意外烫伤。8、患者发生意外烫伤事件护理人员应立即采取应对措施。9、值班护士立即上报护士长，护士长根据患者烫伤情况

24

小时上报护理，并做伤情动态记录。10、遇到患者烫伤情况发生时，护士应立即采取应急措施并通知医生及护士长。各项护理操作告知制度1、遵医嘱执行各项护理操作，特殊治疗。在检查前，向患者告知目的、必要性及需要配合的注意事项,取得患者配合。2、告知时，护士态度诚恳，语气温和，讲解清晰。3、护士应熟练各项操作技能，在关键过程或环节中，告知患者配合内容，操作结束告知注意事项。4、无论何种原因导致操作失败，应立即主动道歉，取得患者谅解。5、在进行危险性较大、侵入性护理技术操作及特殊病情防范措施时，应做好对患者及家属的告知与签字，并做好记录，必要时需签署知情同意书。患者管道脱落防范管理制度1、评估患者发生管道脱落的危险因素，做好防范指导下提高患者的自我防范意识。2、向患者及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。3、各类管道标识清楚,妥善固定与安置。4、必要时采取保护性约束，加强巡视，随时了解患者病情及检查约束部位，认真做好记录，严格交接班。根据情况酌情安排家属陪伴。5、一旦发生管道脱落，立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者造成损

害或损害加重。根据情况逐级进行上报。6、护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。患者跌倒／坠床防范管理制度1.评估患者发生跌倒、坠床的危险因素并记录，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。2.及时告知患者及家属预防跌倒、坠床的重要意义，使其积极配合，3.对存在跌倒、坠床危险因素的患者，及时制订防范计划与措施，做好交接班。

4．加强巡视，对高危患者如意识不清、躁动不安、视力障碍、年老体弱、儿童、

孕妇、行动不便及偏瘫患者应重点防护，并告知家属陪伴。5.保持病室环境、地面、通道、照明等设施的安全性及功能完好。6.一旦发生跌倒、坠床，积极采取处理措施：（1）护士应及时赶到现场，本着患者安全第一的原则，与医生一起迅速采取救助措施。（2）记录病情及应急处理过程，认真做好交接班。（3）值班护士须立即向护士长报告，护士长定期组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。（4）及时填写“患者跌倒、坠床报告表

”，上报科护士长及护理部。7.护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。患者皮肤压疮评估与管理制度1、对每位入院、转入或病情变化的患者护士均应进行皮肤评估：评估皮肤是否完整，有破损的部位、程度、范围。2、对每位入院患者使用Branden压疮危险因素评分表评估压疮风险程度，评分

≤18分者属于压疮危险人群，应及时排除危险因素，实施预防措施，每周评估并记录；评分≤12分者填写“压疮危险性评估表

”，每日评估并记录；评分≤12分者每班评估并记录。3、估计压疮难以避免时，向患者或家属说明并填写“难免压疮申报表

”，24

小时内向护士长和伤口管理小组申报，有护士长和伤口管理小组核实，护士每班评

估（危重患者在护理记录单中记录），护士长至少每三天评估，伤口管理小组至少每周评估。4、发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科室均应填写“压疮上

报表

”，并在24h内上报伤口管理小组、护理部、书面形式告知患者与家属。密

切观察患者皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮恢复并准确填写“压疮观察

追踪记录单

”，护士班班评估（危重患者在护理记录单中记录），护士长至少每三

天评估，伤口管理小组至少每周评估。5、患者转科时，将“难免压疮申报表

”和“压疮观察记录单

”转交给转入科室，做到床头交接。患者出院时做好皮肤情况的记录，体现持续改进。6、科室出现疑难高危压疮病例，可向伤口管理组申请全院会诊，管理组24小时

内组织压疮组成员及护士长到现场进行会诊，并做好会诊记录。会诊单由管理组备案。7、患者的压疮观察记录单附在病历中保存，科室只做登记，其他表格上交护理部保存。8、有压疮治疗与护理规范实施措施，定期开展压疮发生率、患病率调查。9、伤口管理组、科室定期组织护理人员进行压疮防范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。

护理人员在职培训、考核和技能再评估制度1、医院护士在职培训由护理部和护理培训管理组负责，管理组要依据护理

专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护

士培训计划并分层次、分阶段组织实施。任课老师认真备课，由护理培训管理组进行审核并进行试讲，实行签到制，定期进行培训效果评价。2、各级护理人员必须重视在职培训工作,按照医院和科室培训计划以自学为

主，老师带教为辅，有效落实培训计划，并认真填写护士培训手册。3、培训及评估内容包括：医院规章制度、国家和行业法律法规、质量意识、专业理论和技能、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、安全应急措施等。

4、特殊护理岗位护士（急诊、ICU、手术室、血液净化、产房等）除完成护士规范化培训外，应积极参加医院组织的远程专科护士培训和自学、专科学术小组讲座、专科技术操作临床实践、院外进修学习或专科护士培训，达到专科护士要求。

5、培训方法：(1)护士上岗前必须参加岗前培训，考核合格后方可上岗，护理部负责完成。(2)护理部、科室每年度有计划地组织全院护理查房、护理病例讨论、基础知识

及新知识理论培训讲座。(3)护理部、科室每年度有计划地组织技术操作培训、特别是护理人员均要接受心肺复苏技术的培训，经考核合格可上岗为患者提供护理技术服务。(4)对晋升中级职称的护师必须在重症监护室轮转、鼓励护士进行院内外进修，拓宽护士专科技能的学习和掌握。(5)科室护理业务学习每月不少于1次，根据科室具体情况，安排合适的时间进

行，并记录在护士长工作手册中，将讲课的内容打印后存档。(6)鼓励护理人员自学专业理论知识，护士长利用晨间交班进行专业理论学习交流。科室如有新开展的技术或业务应随时组织培训并考核评价。6、评价方法：(1)各级护理人员考核分院、科两级进行，根据培训内容按任职年限，职称层次考核，院级考核以“三基

”内容为主，每年考核不少于2次；病区考核以“三基

”内容加专科内容为主，每年理论和操作分别不少于12次。(2)护士分级管理资格考核每3年组织一次，评价护士任职资格，建立档案。(3)对从事急诊、ICU、手术、产房等护士专科护士除按计划参加院科两级培训

和考核外,3

年内护士每年要参加护理部组织专科护士技能再培训和评价,3

年以上护士每两年参加护理部组织专科护士技能再培训和评价。护理人员岗前培训制度1、护士上岗前必须参加岗前培训，考核合格后方可上岗，护理部负责完成。2、培训对象为新任护士长、新聘用护士、实习进修护士等。3、培训目的是熟悉工作环境；考核专业技能；明确职责义务；掌握制度标准；讲求医德素质；提高效率能力。4、培训方法有专家授课与自学；现场观摩；培训教材；手册、录像带、多媒体

投影器等；交流研讨；考核考试。5、培训内容根据各岗位要求进行不同层次的培训。护理各项制度（四）91-120页护理管理人员培训制度1、护理部负责对全院护理管理人员进行系统培训与考核。2、护理部根据护理管理核心问题，设计培训内容，涵盖医院管理、

目标管理、绩效考核、护理质量管理、护理安全管理等，提高各层级护理管理者的管理能力。3、对新上岗的护士长，护理部统一安排在重症医学科轮岗培训1-2个月。4、护理部每年有计划、分批次选送一定数量的护理管理人员参加疆内护理管理

的学术交流与研讨会，不断更新管理理念，提升管理内涵。护理人员继续教育制度1、护理继续教育是学历教育后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性在职教育。2、继续教育形式包括：学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等。3、继续教育对象是经过规范化专业培训，具有护士及专业技术职称的正在从事

护理工作的护理人员，参加继续教育是护理人员享有的权利和义务。4、护理部负责医院各层级护士继续教育培训的组织管理工作，落实医院护理专

业规范化培训计划，组织阶段性考核，负责制定和实施护理继续教育项目年度计划，护理人员参加继续教育项目的审核、登记等工作。5、护理人员严格遵守医院继续教育相关规定与要求，参加相关专业培训，并获得学分。6、鼓励副高以上技术职称的护理人员积极申报省级或国家级继续教育项目。护理人员层级培训制度1、医院所有护理人员应层级划分后，进行分层级培训，层级培训应与职称或工作年限相匹配，分阶段进行。2、护理部制定全员护理人员层级培训的指导方案，各科室结合指导方案制定专

科的培训计划，实施院、科两级培训，并进行考核评价，不合格者须补考，考核结果备案。3、培训内容应根据专科的发展需要及时修订与更新。4、各层级护士培训考核合格者方可晋级。院内护理授课制度1、护理部根据院内培训计划，选定相关专业的授课老师。2、授课老师具有一定护理教学能力，语言组织能力强、逻辑思维清晰、专业知

识扎实，能够完成培训目标。3、采用多媒体形式授课，授课老师准备课件，认真备课。4、授课老师在授课前一周将课件报护理培训管理组进行试讲，通过后方可进行

全院授课。5、培训时，授课老师着装得体，提前10

分钟到岗。6、护理培训管理组定期进行测评，了解老师授课能力，提高培训效果。院外进修护士管理制度1、医院护理部根据与协作医院的需求可接纳部分外院进修护士。2、进修护士需持有护士执业注册证并在注册有效期内，由选派单位出示证明及

上级卫生局的签署意见后，护理部方可接收。3、进修护士应严格遵守医院的各项规章制度，服从管理，凡未经批准擅自离岗、脱岗者，终止其进修学习资格。4、接收科室护士长按计划实施进修护士的业务培训、考核及管理。5、进修护士须在带教老师指导下，严格执行各项护理操作规范，实施临床护理。6、进修护士按照护理部要求参加院内护理业务活动及技能培训，进修结束后考

核、评价，并书写进修鉴定。7、进修护士必须遵守医院住宿管理的有关规定，不得随意留人住宿、使用电器，要爱护公物，如有违反，按规定予以处罚。8、科室不得私自接受院外护理人员进修。护士轮转培训制度1、护理部根据护理人员培训层次及医院护理工作的情况，制定出不同学历毕业生的轮转计划，并督促科室实施。2、科室应按护理部制定的计划定出科室轮转护士的培训计划，安排主管护师或高年资护士、师担任带教老师，护士长督促，使计划落到实处。3、培训对象：护理专业大学本科、大学专科及中专毕业后进入到我院从事临床

护理工作1年以下的临床护士。4、轮转期间轮转护士熟悉科室轮转计划，并严格遵守和落实。5、轮转培训结束时本人填写轮转护士个人鉴定及整体病历，同时由科室护士长

书写评价鉴定，并交护理部存档。6、考核结果纳入个人考核结果之中，对考核不合格者，延迟聘用或定科。实习生管理制度1、临床护理实习生由各学校和医院护理部共同管理，以实习医院护理部管理为主。2、实习生必须严格按照护理部制订的实习轮转表执行实习计划。3、科室护士长重视临床实习生管理工作，合理配置带教老师。4、各科室应根据实习大纲的要求，制定科室的实习生计划。5、实习生必须在带教老师指导下执行各项护理操作，不得自行实施护理操作。

6、临床带教老师必须以身作则，对实习生严格要求，认真做好出科考核和实习鉴定工作。7、实习生严格遵守医院的各项规章制度，服从管理，着装规范。8、严格执行医院劳动纪律，平时考勤由实习科室负责，病假以病假证明为据，

事假以书面请假条为据。事假3天内由实习科室批准、3天以上由护理部批准、7天以上由校方批准。护理见习生管理制度1、各科室根据医院护理部见习安排表接纳见习人员，科室不得私自接纳见习人员。2、科室护士长根据见习要求，合理安排病区护士带教。3、见习人员严格遵守医院规章制度，服从管理，着装规范。4、在带教老师的带领下，观摩各项治疗和护理，不得进行护理技术操作。

5、科室要做好见习生的见习评语。手术室工作制度1、严格执行各种消毒隔离制度及无菌操作常规，除参加手术的医护人员及有关

工作人员外，其他人员不准入内，患呼吸道感染者应戴双倍口罩方可入内，颈部、

手部有感染者不允许进入手术室。2、进入手术室者必须更换手术室专用的衣、裤、鞋、口罩、帽子，外出时必须更换外出衣、裤、鞋、帽；手术结束后，各种物品、衣物放置指定地点。无菌手术与有菌手术分室进行，手术前后护士应详细清点手术器械、敷料等物品的数目，并做好记录，及时处理被污染的器械敷料。3、手术室值班人员必须坚守岗位，随时准备接待急诊手术，并做好室内安全检

查工作。4、手术室各种抢救器械、物品、药物做到定量、定品种、定位，保持备用状态，工作人员应熟悉室内各种物品的放置和使用方法。5、常规手术通知单于手术前一

日上午

12

点(北京时间)前送至手术室，急诊手术通知单应及时填写，当急诊手术于常规手术冲突时优先安排急诊手术。6、手术日期、时间确定后，参加手术人员应在预定时间前20-30

分钟进入手术

室，并做好准备工作。因故必须更改、添加和停止手术时，必须先与护士长或值班护士联系。7、凡手术者必须由本院医生参加，进修、实习生不能单独手术，否则，手术室

有权不予安排手术。8、手术室每周彻底清扫一次，每月细菌检测一次，包括手术间空气、刷手、高压灭菌物品、一次性消毒物品。9、手术室的所有物品和贵重医疗设备、仪器应由专人负责管理，每月清点一次，

手术室内器械、物品不得随意外借。10、严格执行消毒隔离制度，严重感染和特殊感染手术用过的器械要做特殊处理，

经双消后方可使用。参观手术者必须预先办理手续，更换参观衣，严守参观制度。

11、术后认真登记，做好统计，总结上报工作。12、手术室应做好安全防范工作，工作人员除规定地点外，任何场所禁止吸烟。13、及时送检采集的手术标本。14、接病人时要携带病历，并核对病人腕带信息：姓名、年龄、床号、住院号、手术名称和部位，防止差错，病人要穿病号服，戴帽子进入手术室。术前访视制度1．择期手术患者，术前访视率要求100%。2．访视时间为术前一天下午去病房与手术患者沟通，阅读病历，与主管医生了

解病情，针对患者情况进行心理疏导，解除思想顾虑，取得患者配合。3．介绍手术室环境、设施，向患者交待术前进入手术室注意事项。4．安慰患者，稳定患者情绪。5．主动询问手术医生对手术体位及手术器械的特殊要求，做到心中有数，认真做好术前准备工作。6．详细制定配合计划，以保证手术顺利进行。术后回访制度1．手术患者术后回访率为20-25%，回访对象主要为中大型手术及疑难手术患者。2．回访重点内容为术前对手术医生，洗手护士、麻醉医生的服务满意度。3.了解患者术后情况及对手术过程的反馈意见。4．了解患者术前后对手术医生、护士、麻醉医师等工作人员的服务满意度。5．查询并评估患者皮肤情况（如压疮、电烙烧伤等）。手术患者身份识别制度1．凡进入手术室的患者必须佩带腕带标识。2．接送患者人员持“手术患者交接单

”与病房护士共同核对其身份确认无误后

签名并接至手术室3．对危重、昏迷、神志不清、语言沟通障碍患者，负责护士须在操作前、用药前、输血前与腕带及患者病历认真核对后方可执行医嘱，确保患者信息准确无误。手术患者安全核查制度1．术前一

日，由手术医生和患者本人或其家属共同核对，确认手术部位，做好标记。2．凡手术患者都必须戴有腕带标识。3．术晨手术室接送患者人员持接送卡，到病区与病区护士共同核对患者信息，并携带手术所需物品、药品，确认无误后，双方签名。4．当日巡回护士核对患者信息，核对手术名称及部位。5．严格执行三方核对制度并签名。（1）核对项目：患者姓名、科室、床号、住院号、手术方式、手术部位。（2）核对责任人：手术医生、麻醉医生、巡回护士，三方共同核对并签名。（3）三次核对时间：第一次：麻醉开始前；第二次：皮肤切开之前；第三次：手术结束、患者离开手术室之前。手术患者风险因素评估制度1．要求术前对所有手术患者均进行风险因素评估。2.负责护士主要评估手术切口大小、历时、污染状况、皮肤营养状况及压疮风

险可能性。3．对高风险患者需填写风险评估表，报手术室护士长。4．针对存在的风险因素采取相应有效的防范措施，确保手术安全。手术室安全制度1、手术室电源和仪器设备应定期检