患者安全管理及其他业务管理

基层医疗机构服务能力标准及评价指南培训——患者安全管理及其他业务管理（一）条款指标的解读结构说明每个条款解读分为四个部分：指标解读（做什么）、能力要求（怎么

做）、重点难点（做得好）、材料要求（怎么报）。（二）用字体颜色标示不同内容每个指标用蓝色字体呈现，黑色字体为2023版乡镇卫生院（社区卫生

服务中心）服务能力解读内容，红色字体为江苏省优质行专家组为了便于更好的理解指标进行的解读内

容，重要内容加粗标示。（三）例举材料仅用以解释答题例举材料部分来自于专家举例，部分来自于基层医疗机构典型做法，

仅用于解释、指导如何达到该指标的服务能力标准。（四）需严格按照要求提供材料每个条款有四个能力达标等级，各机构需根据自评等级、按要求提供

体现相应服务能力水平的材料，尤其注意判定等级中“率

”的要求及相关监测数据是否合格。2024版服务能力标准条款指标解读2024版条款与指标总体变化特征（一）重视基础管理更加重视对岗位职责、制度、流程的知晓，落实院长（中心主任）负责制，如“相

关工作人员知晓相关职责、制度和工作流程等”，在条款“医院感染管理组织，医疗废物和污水处置管理制度”中均有相关新增知晓要求、有文件明确院长为第一责任人要求。（二）强调与机构实际匹配强调机构在制订制度、流程时须与机构实际能力相符，如“本机构

”在条款

“医院感染相关监测，消毒及灭菌管理制度，医疗废物和污水处理管理制度

”中均有相关修改要求。（三）关注村卫生室（卫生服务站）医院感染管理医院感染管理延伸至卫生室（卫生服务站），如条款

“医院感染管理组织，医疗废物和污水处理管理制度

”中均涉及到村卫生室（卫生服务站）管理内容。（四）推进落实院科两级管理：强调职能部门职责，落实督查、评估总结，持续改进。在条款“医院感染管理组织、手卫生管理、医疗废物和污水处置管理制度”B、A条款有“实行院科两级管理

”“职能部门

”

要求。2024版服务能力标准条款指标解读能力指标评价要点社区卫生服务中心卫生院3.5.1医院感染

管理组织【C】1.健全医院感染管理组织体系，合理配备专（兼）职人员承

担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。2.制定符合本机构实际的医院感染管理规章制度，相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。3.将医院感染管理纳入本机构工作计划和质量与安全管理目标。4.针对各级各类人员制定医院感染管理培训计划。【C】1.健全医院感染管理组织体系，合理配备专（兼）职人员承

担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。2.制定符合本机构实际的医院感染管理规章制度，相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。3.将医院感染管理纳入本机构工作计划和质量与安全管理目标。4.针对各级各类人员制定医院感染管理培训计划。【B】符合“C”，并1.有院科两级医院感染管理工作制度和督查记录，每月召开专题会。2.及时整改上级部门检查发现的问题，并及时调整、完善工

作计划和内容。【B】符合“C”，并1.有院科两级医院感染管理工作制度和督查记录，每月召开专题会。2.及时整改上级部门检查发现的问题，并及时调整、完善工

作计划和内容。【A】符合“B”，并1.职能部门对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈和改进措施，持续改进。【A】符合“B”

，并1.职能部门对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈和改进措施，持续改进。3.5.1医院感染管理组织一、能力评价指标解读——国家要求基层做什么？【C-1】健全医院感染管理体系，合理配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务

技术咨询、指导工作。•机构有医院感染管理体系，实行机构院长（主任）负责制，成员由各科（村卫生室、社区卫生服务站）的主要负责人组成。机构配备至少1名专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。•评价方式方法：现场查看相关文件。3.5.1医院感染管理组织【C-2】制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。•

依据相关法律法规、标准规范等制定符合本卫生院实际的医院感染管理规章制度。•

包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。•院感专（兼）职人员日常对各部门，各岗位进行职责考核，督查临床科室日常医院感染管理工作执行情

况。•

评价方式方法：现场查看规章制度并访谈。3.5.1医院感染管理组织【C-3】将医院感染管理纳入本机构工作计划和质量与安全管理目标。•

机构年度工作计划应纳入医院感染管理内容，明确医院感染质量与安全管理目标，如医院感染发

生率、漏报率、I类切口手术部位感染率、抗菌药物使用率等。•

评价方式方法：现场查看资料。【C-4】针对各级各类人员制定医院感染管理培训计划。•

有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划，培训内容有医院感染相关法律法规、医院感

染管理相关工作规范和标准、专业技术知识等。•

评价方式方法：现场查看相关材料。3.5.1医院感染管理组织【B-1】有院科两级医院感染管理工作制度及督查记录，每月召开专题会。•

实行院科两级管理，定期对各科室（部门）进行监督检查，有检查记录；每月召开院感防控专题

会，及时反馈整改落实情况。•

评价方式方法：现场查看督查记录和会议记录。【B-2】及时整改上级管理部门检查中发现的问题，并及时调整、完善工作计划和内容。•

针对上级卫生健康行政管理部门检查中发现的问题，应及时分析原因，实施持续改进的整改措施，调

整并完善工作计划和内容。•

评价方式方法：现场查看整改措施。3.5.1医院感染管理组织【A-1】职能部门对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈和改进措施，持续

改进。•职能部门至少每半年1次对卫生院（中心）医院感染管理情况进行全面评估，对存在问题有反馈

及整改措施，并对整改结果进行跟踪，持续改进。•

评价方式方法：现场查看评估报告。3.5.1医院感染管理组织二、提升能力重点路径——基层日常怎么做？（一）关于感控组织与职责1、管理有组织：制订医院感控管理组织红头文件（文件中人员注明职务同时附感控管理组织职责）；临床各科室成立感控管理小组（包含村卫生室、卫生服务站）；2、岗位有职责：有医院感控各级组织与各类人员工作职责，进行培训与考核，考核评价;3、执行有制度：依据《医院感染十项核心制度》制订符合本机构的医院感染管理与感染预防控制规章制

度，医院感控标准操作规程SOP等。4、院科两级管理制度：制订科室医院感染管理相关制度，如消毒隔离制度等，加强职能部门职责，落实院科两级管理。参考：胡必杰.《医院感染预防与控制标准操作规程》；《基层医疗机构医院感染管理基本要求》；中华人民共和国卫生部《.医院

感染管理办法》

2006；

中华人民共和国卫生行业标准《医院感染预防与控制评价规范》WS/T592—2018；

国家卫生健康委办公厅

关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函〔2019〕480号3.5.1医院感染管理组织（二）关于质量与安全管理目标1、本机构年度工作计划中须包含医院感染管理及质量与安全管理目标；2、职能部门根据医院感控管理目标制订医院感染管理工作计划、医院感染质量与安全管理目标；3、各科室感控小组根据机医院感染管理计划与目标制订本科室院感管理计划、感控质量与安全管理目标；4、各级感控组织根据制订计划开展医院感染管理工作、相关监测及感控督查。3.5.1医院感染管理组织（三）关于院感培训1、培训计划：院感专（兼）职人员对本机构各级各类人员开展全员培训（临床医护、医技、后勤、

物业等工作人员），每季度有培训重点内容安排；2、培训内容：国家相关法律法规、行业标准、规章制度、感控基本知识与基本技能等；3、培训形式：集中授课、科内培训、发放培训资料、重点人群培训、现场考核等；4、分级培训：感控专（兼）职人员面向全院人员集中培训，科室感控小组面向本科室人员开展培训；5、培训考核：理论或技能考核内容、考核结果汇总；6、培训评价：对培训及考核情况进行评价，体现参与率，知晓率，合格率等，分析存在的原因，提出整改措施。7、院科两级培训：根据科室院感管理重点落实院科两级培训，注重培训效果。3.5.1医院感染管理组织（四）关于督查及专题会议1、督查有标准：根据相关标准规范制订医院感染管理质量控制检查标准：如手卫生医院感染管理督查标准，

医疗废物医院感染管理督查标准等；2、院级督查频率：梳理本机构重点部门科室；依据质量控制检查标准，对重点部门督查每月1次；对一般诊室及普通病区督查至少每季度1次；督查有记录。每次督查后召开感控专题会议，反馈督查情况，提出整改措施，布置下月重点工作；会议有专门记录账册。3、科室督查频率：科室感控小组每月对科室感控督查1次，及时反馈问题，至少每季度感控专题会议1次，

针对高频问题，重点问题及上级检查反馈问题，及时讨论整改措施，并布置下阶段重点工作，记录在科室

感控手册。3.5.1医院感染管理组织（五）关于医院感染评估1、评估内容包括：感控培训；感控监测；医院感染发生率，漏报率；消毒灭菌管理情况；医疗废物处

置管理；上级行政部门感控检查中存在问题等；2、院感专（兼）职人员至少每半年对医院感染管理情况进行评估反馈，评估要体现存在问题、整改措施和持续改进落实情况以及下半年计划等；3、医院感染评估后根据实际情况，完善、调整医院感染管理工作计划，医院感染质量与安全管理目标。3.5.1医院感染管理组织2、关于上级督查：督查文件及督查反馈无上级部门盖章，整改资料内涵参差不齐，无专题会议记录。针对上级督查应有督查通知、督查反馈、整改措施、持续改进督查记录或整改后图片等，专题会议记录，专门账册保存，涉及科室整改内容，科室账册有整改体现；3、医院感染评估：1.评估内容不全；2、评估后无整改措施；3、无持续改进内容。职能部门应根据感控

工作计划落实情况每半年进行全面评估，对存在不足持续改进，调整下一阶段工作方向。1、院科两级督查：督查无标准，督查内容简单无内涵，整改措施简单宽泛，尤其是科室感控小组督查记

录。建立院科两级管理体系，成立科室感控小组，从培训、感控督查（包括制度执行、院感监测、手卫生、

消毒隔离、医疗废物处置等）都需要院科两级常规执行。三、以往存在常见问题——怎样才能做得好？3.5.1医院感染管理组织C1

1、本机构医院感染管理组织红头文件（文件中人员标注职务，文件附感染管理组织职责）；2、本机构各科室感控小组名单（文件中人员标注职务，文件附感染管理小组职责）；3、本机构医院感染管理各

级组织与各类人员工作职责（封面、目录）；C2

本机构医院感染管理与感染预防控制规章制度（封面、目录）；C3

1、本年度机构工作计划与质量与安全管理目标（医院感染管理相关部分作出标记）；2、本年度医院

感染管理工作计划1份；3、本年度检验科医院感染管理工作计划1份；C4

1、本年度机构院感培训教育计划；2、最近次本机构医院感染管理相关应急演练1份包含：通知、签到、

相关培训、演练过程、照片、演练评价等。四、填报材料内容要求——系统材料怎么填报？3.5.1医院感染管理组织B1

1、院感专（兼）职人员对本机构医院感染管理督查整改记录1份（含一般部门和重点部门）；2、每月感控专题会议记录上传2份（含一般部门和重点部门）；3、上季度输液室感控小组对输液室的感控督查整

改记录及感控会议各1份。B2

最近次上级卫生健康行政管理部门对医院感染管理及防控督查持续质量改进记录。（含：督查通知，督查反馈，整改措施、持续改进督查记录或图片、会议记录等）。A1

最近半年医院感控组织或专(兼)职人员对医院感染管理工作全面评估总结及持续改进分析1份。3.5.1医院感染管理组织各科室、各村卫生室（卫生服务站）：为了加强医院感染管理与控制工作，落实医院感控管理要求，保证医疗质量与医疗安全，经研究决定成立医院感染小组，组成人员名单如下：组长：xxx中心主任（院长）。副组长：xxx分管副主任（副院长）组员：由职能科室、临床科室负责人、感控专（兼）职人员组成。职能科室：医务科、护理部、总务科、药剂科、设备科。临床科室：全科医疗、公卫科、中医科、检验科、手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室、血透室、各村卫生室、卫生站等。附件：医院感染管理小组职责。参考：宋培新茅一萍《基层医疗卫生机构感染防控手册》3.5.1医院感染管理组织XX镇卫生院关于成立医院感染管理小组的通知参考格式时间：

地点：

主持人：XXXXXX参会人员签到：会议主题：**月（季）感控管理质控反馈会质控检查反馈：（

通报检查科室主要存在问题、上级督查反馈）会议记录：

（参会人员讨论发言）总结：

（整改措施）3.5.1医院感染管理组织XX卫生院2022年XX月医院感控管理会议记录参考格式参考格式2023年医院感染管理工作评估总结一、医院感控管理工作情况总结

（体现感控工作计划完成情况）1、感控培训方面：......2、院感监测方面：I类手术切口感染；环境卫生学监测；消毒灭菌效果监测，院

内感染发生率、漏报率......3、手卫生：......

(可进行上半年与下半年对比）4、一次性耗材督查：......5、院感质控检查（科室质控情况，医废污水管理......）；6、上级部门督查：.............二、存在问题及整改情况：存在主要问题;1、......2、......

整改措施:1、......2、......3、......持续改进落实情况:1、......2、......三、2024年工作要求针对医院感控管理年度工作计划和本年度感控工作完成

情况，提出2024年感控重点工作内容和要求：1、......2、......3、......3.5.1医院感染管理组织XX卫生院能力指标评价要点社区卫生服务中心卫生院3.5.2医院感染

相关监测【C】1.机构配备医院感染管理专（兼）职人员，监测设施配备符合要

求。2.有符合本机构实际的医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合医院感染监测规范(WS/T312—2009)、医疗机构消毒技术规范(WS/T367-2012)。3.有针对本机构重点环节、重点人群和高危险因素管理与监测计

划，并落实。4.对感染高风险科室及感染控制情况进行风险评估，制定针对性措施。【C】1.机构配备医院感染管理专（兼）职人员，监测设施配备符合要

求。2.有符合本机构实际的医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合医院感染监测规范(WS/T312—

2023)、医疗机构消毒技术规范(WS/T367-2012)。3.有针对本机构重点环节、重点人群和高危险因素管理与监测计

划，并落实。4.对感染高风险科室及感染控制情况进行风险评估，制定针对性措施。【B】符合“C”，并1.手术部位感染按手术风险分类，对切口感染率进行统计、分析

与反馈。2.医院感染管理人员对监测资料进行分析、总结和反馈，对存在的问题进行督促整改。【B】符合“C”，并1.手术部位感染按手术风险分类，对切口感染率进行统计、分析

与反馈。2.医院感染管理人员对监测资料进行分析、总结和反馈，对存在

的问题进行督促整改。【A】符合“B”，并1.开展医院感染监测工作，提高本机构医院感染管理水平，成效明显。【A】符合“B”，并1.开展医院感染监测工作，提高本机构医院感染管理水平，成效

明显。3.5.2医院感染相关监测一、能力评价指标解读——国家要求基层做什么？【C-1】机构配备医院感染管理专（兼）职人员，监测设施配备符合要求。•院感专（兼）

职人员应持证上岗，至少每年1次接受上级部门组织的各种医院感染管理业务培训。•

机构至少配备空气消毒，物表消毒的相关设施设备，并进行日常监测管理，达到消毒效果。•评价方式方法：现场查看。【C-2】有符合本机构实际的医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监

测，符合医院感染监测规范（WS/T312-2023）、医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012)•制定医院感染监测计划，包括监测的目录，监测指标及反馈周期等。开展医院感染相关监测，包括环境卫生学监测、手卫生监测、消毒灭菌监测、手术部位监测、抗菌药物管理、职业暴露监测等；有病房的

开展医院感染发病率及现患率监测。•评价方式方法：现场查看监测计划及报告等3.5.2医院感染相关监测【C-3】有针对本机构重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。•

针对重点环节、重点人群与高危险因素，制定符合本机构实际的管理与监测计划，并落实。重点环节包括安全注射、各种插管后的感染预防措施、手术操作、超声检查、医疗废物管理等。•

评价方式方法：现场查看落实情况。【C-4】对感染高风险科室及感染控制情况进行风险评估，制定针对性措施。•

卫生院（中心）对感染高风险科室如手术室、口腔科、中医临床科室、治疗室、换药室、注射室、病房等进行风险评估，制定针对性措施并组织落实。•

评价方式方法：现场查看评估结果和相关措施。3.5.2医院感染相关监测【B-1】手术部位感染按手术风险分类，对切口感染率进行统计、分析与反馈。•

严格按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2023）进行手术部位感染监测，对切口感染率进行统

计、分析与反馈，并保存记录。•

评价方式方法：现场查看统计分析结果和反馈记录等。【B-2】医院感染管理人员对监测资料进行分析、总结与反馈，对存在的问题进

行督促整改。•

职能部门每季度1次对监测资料进行分析、总结反馈，对存在的问题提出整改措施，落实整改。•

评价方式方法：现场查看评价报告。3.5.2医院感染相关监测【A-1】开展医院感染监测工作，提高本机构医院感染管理工作水平，成效明显。•

有资料或数据显示开展医院感染监测工作对提高本机构医院感染管理水平成效明显。•医院感染监测内容如在医院感染发生率、漏报率；抗生素使用率、手卫生依从性、消毒灭菌效

果监测等方面，有数据对比显示成效明显。•

评价方式方法：现场查看资料。3.5.2医院感染相关监测二、提升能力重点路径——基层日常怎么做？（一）关于院感监测1、监测需设备：机构应完善院感监测所需设备，如床单元臭氧消毒机、紫外线消毒灯等，委托第三方

监测，须确认委托单位资质并签订协议，协议在有效期内；2、监测有计划：结合本机构实际工作制定医院感染监测计划。内容有监测指标、监测目标、监测频次

等；3、感控监测内容有：环境卫生学监测；手卫生监测；消毒灭菌效果监测；使用中消毒剂监测；紫外线强度监测等。有病房的开展医院感染发病率监测、现患率监测（每年至少开展1次）、多重耐药菌监测、手术部位监测等；4、监测频率、监测数量参考姜亦红《医院感染相关监测实用手册》；3.5.2医院感染相关监测（一）关于院感监测5、资料汇总：

院感专（兼）职人员台账需有全院医院感染监测结果登记、医院感染病例和多重耐药菌病例登记、职业暴露登记；科室感控小组台账里留有本科室医院感染监测结果（检测报告单或复印件），

住院病区感控小组台账里有“

医院感染病例和多重耐药菌病例登记记录

”（院感手册）；6、汇总分析：院感专（兼）职人员应至少每季度1次对所开展的医院监测资料进行分析、总结，并及时

反馈，对临床科室存在的问题进行督促整改并有记录。科室感控小组应对本部门感控监测中存在的问题，

提出整改措施，并有记录。3.5.2医院感染相关监测（二）关于重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测1、感控专（兼）职人员结合医院实际工作，对重点环节、重点人群、高危险因素，制定符合医院实

际的管理与监测计划，并组织落实；2、重点环节：安全注射、各种插管（血管内置管、导尿管等）、手术、内镜、呼吸机治疗、中医微创治疗、超声检查、医疗废物管理等感染预防措施；3、重点人群：接受侵入性操作患者；老年人、婴幼儿；免疫力低下患者（化疗病人）；手术后患者；

接受广谱抗菌药物治疗患者；有慢性基础性疾病患者（如糖尿病）；4、高危因素：

中心静脉插管、泌尿道插管、呼吸机气管插管、气管切开、透析、使用免疫抑制剂等；5、相关科室感控手册里有本部门重点环节、重点人群与高危险因素感控管理组织实施的内容记录。3.5.2医院感染相关监测（三）关于高风险科室风险评估1、感控专（兼）职人员每年对医院感染高风险科室进行风险评估，使用医院感染风险评估表，查找高风险科室的感染高风险事件，制订防控措施并组织落实；2、风险识别：一般采取头脑风暴法，安全检查表法，梳理风险系数高的事件进行防控；从重点环节、重点人群、高危因素入手；从标准预防、无菌技术操作、清洁消毒灭菌、隔离防护等方面查

找感染高风险事件；3、医院高风险科室有：手术室、消毒供应室、内镜室、口腔科、计划生育室、检验科等；4、风险评估：常用FMEA技术：风险严重性（S），风险发生的可能性（P），风险的可测性（D)3.5.2医院感染相关监测（三）关于高风险科室风险评估5、风险级别判定标准：风险优先系数（RPN）计算公式：RPN=SPD=严重性（S）*可能性（P)*可测性（D)。根据RPN值范围判定风险水平高、中、低，系数越大，风险水平越高，优先解决高风险级别的医院感染风

险因素。6、风险防范措施：从规范流程布局、完善设施设备、感控培训教育、落实手卫生、消毒隔离、无菌物品使用与管理、侵入性操作、抗菌药应用、感控监测、职业防护制度和操作规程等进行制定。7、落实防范措施：针对高风险事件制订防范措施，并落实，有相关记录。持续改进参考《基层医疗机构感染预防与控制500问》3.5.2医院感染相关监测（四）关于手术部位感染监测1、执行有方案：院感专（兼）职人员根据《医院感染监测规范》（WS/T312-2023）制定本院手术部位

感染监测方案，确定本机构手术部位医院感染监测手术名称，进行手术部位感染监测；2、执行方法：院感专（兼）专职人员深入临床了解患者实施手术情况，临床科室对每一调查对象均需填写“外科手术患者医院感染调查表”

,无论是否感染；院感专（兼）专职人员根据手术部位医院感染督查表进行术前、术中、术后措施督查，对存在问题及时反馈科室，整改落实。3.5.2医院感染相关监测（四）关于手术部位感染监测3、手术切口分类3.5.2医院感染相关监测（四）关于手术部位感染监测4、手术切口愈合分级3.5.2医院感染相关监测（四）关于手术部位感染监测5、计算公式

I类切口感染率%=

同期I类切口丙级愈合例数／统计周期内I类切口愈合例数×100%6、汇总分析：院感专（兼）职人员每月对手术切口感染率进行统计、每季度汇总分析与反馈。7、参考：

《I类手术切口预防性抗菌药物使用规范》、《2015年抗菌药物指导原则》、《WST598.7-2018卫生统计指标第7部分：医疗服务》、《医院感染监测规范》（WS/T312-2023）3.5.2医院感染相关监测1、部分机构感控人员无岗位培训合格证；鼓励持证上岗，每年至少1次参加市级部门及以上院感培训；2、未提供院感监测协议及资质；3、重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划未落实相关措施；4、感染风险评估未体现持续改进；5、医院感染监测计划与机构能力不符，监测内容及监测目标与标准规范不符；6、对开展的院感监测未进行对比分析，未体现院感监测有效性。三、以往存在常见问题——怎样才能做得好？3.5.2医院感染相关监测c1

1、1名医院感染管理人员最近一次上级部门院感

培训资料1份（含培训学分证、培训资料封面或培训参会通知或继续教育平台截图），有院感岗位培训合格证也需上传；2、提供院感监测第三方合约单位资质和

协议；C2

本年度机构院感监测计划1份；C3

1、本年度机构重点环节、重点人群与高危险因素感控管理与监测计划；2、相关落实记录。C4

1、本年度检验科医院感染风险评估表1份;2、检

验科医院感染高风险事件防控措施及落实记录各1份。B11、上年度手术切口分类统计1份。2、最近季度I类手术切口感染监测相关分析（住院手术和门诊手术登记分开佐证）。（如无

手术室须上传院感报表或机构执业许可证佐证）B2上季度对全院开展的感控监测资料汇总分析，

对存在的问题督促整改记录1份。A1上年度医院感控监测工作有效性分析及持续

改进报告1份。四、填报材料内容要求——系统材料怎么填报？3.5.2医院感染相关监测根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等，为进一步落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行消毒技术规范和工作标准，有效预防和控制我院医院感染，合理使用抗菌药物，预防耐药菌株的产生，做好医疗废物处置，落实防控措施，确保医疗安全。现将本年度医院感染质量与安全目标制定如下：一、监测目标：1、医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,洗手正确率≥80%；2、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测合格率XX%；3、医院感染发生率≤XX%；4、医院感染漏报率≤XX%；5、抗菌药物使用率......二、监测内容及要求(在下一页PPT）3.5.2医院感染相关监测XX卫生院2023年医院感控监测计划参考格式：序号监测项目监测指标监测科室监测频次反馈周期1空气≤4cfu/5min.平皿内镜室1次/季及时反馈2物表≤

10

cfu/cm2内镜室1次/季及时反馈3使用中消毒剂染菌量碘伏≤

10cfu/ml治疗室1次/季及时反馈4消毒剂浓度含氯消毒剂符合配比浓度治疗室使用时52%碱性戊二醛2%内镜室使用时6手卫生卫生手消毒≤

10

cfu/cm2口腔科1次/季及时反馈7外科手消毒≤5

cfu/cm2手术室1次/季及时反馈8手卫生依从性监测自定自定自定9手卫生用品统计自定自定自定10灭菌器生物监测灭菌生物指示物培养：阴

性口腔科1次/月及时反馈11消毒内镜≤

20

cfu/件内镜室1次/季及时反馈12血透室透析用水≤

100

cfu/ml血透室1次/月及时反馈13透析液≤

100

cfu/ml血透室1次/月及时反馈14透析用水内毒素≤0.25

EU/ml血透室1次/季及时反馈15透析液内毒素≤

2

EU/ml血透室1次/季及时反馈16紫外线强度监测普30W灯

≥70uW/cm2使用科室1次/半年及时反馈17住院病人感染发病率监测病区住院期间定期*18住院病人感染现患率监测（开展综合性监测2年以上）病区1次/年定期*19手术部位监测（已开展综合性监测

的单位）手术科室住院期间定期20医务人员职业暴露监测医务人员工作期间3.5.2医院感染相关监测二、监测内容及要求(接上一页PPT）项目目标管理指标方法落实重点环节手卫生提高手卫生正确率、

依从率1、手卫生正确率逐渐提高；2、手卫生依从性逐渐提高；《医务人员手卫生制度》

《手卫生标准操作SOP》1、科室感控小组每月自查，有记录；2、院感兼职

人员每月按《手卫生督查表》抽查，每季度分析，反馈给科室环境清洁消毒合格物表细菌监测合格遵循《医疗机构消毒技术规

范》执行；对高风险部门每季度进行检测，遇医院感染暴发怀疑与物表污染有关时进行检测，监测有记录。标准预防......防止交叉感染是否执行按照本单位《职业防护规定》

执行1、科室感控小组每月自查，有记录；2、院感兼职

人员不定期抽查，及时反馈给科室并整改重点人群老年人、机体免疫力严重

低者、手术时间长，长期

使用广谱抗生素者.....减少医院感染的发

生是否执行诊疗过程中严格执行手卫生、

无菌技术操作原则、《医院

感染隔离技术标准操作规程》......1、科室感控小组每月自查2、院感兼职人员不定期检查、发现问题及时反馈并整改。高危险因

素留置导尿管......预防导尿管相关尿路感染参照《导尿管相关尿路感

染》感控标准按照医院《导尿管相关尿路

感染预防标准操作规程》1、科室感控小组每月自查，有记录；2、院感兼职

人员不定期抽查，及时反馈给科室并整改一、梳理本单位重点环节、重点人群、高危险因素：1、2、3、二、监测计划表：3.5.2医院感染相关监测XX镇卫生院2023年重点环节、重点人群与高危险因素监测计划参考格式3.5.2医院感染相关监测参考：风险事件风险性评估风险发生后，准备程度风险优先系数风险优先级风险发生的可能性×风险发生的严重性预防控制措施高中低高中低好一般差321321123建筑布局合理诊疗设施、设备配备齐全操作医师、清洗消毒人员具有相关资质口腔科相应规章制度手卫生消毒药械及一次使用医疗用品管理规范口腔科环境保洁与维护年龄（高龄>75岁）疾病(癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下)治疗（透析、免疫抑制剂、激素、放疗、化疗）无菌技术操作不规范器械清洗消毒流程不规范定期对环境卫生学及使用中消毒剂进行监测消毒隔离落实不到位重复使用的诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无

菌物品未经CSSD统一供给医疗废物管理职业防护3.5.2医院感染相关监测参考：《基层医疗机构感染预防与控制500问》XX卫生院口腔科医院感染风险评估表参考格式：3.5.2医院感染相关监测参考格式3.5.2医院感染相关监测参考格式月份总手

术例

数I

类（清洁）切口II

类（清洁-污染）切口III类（污染）切口手术例数手术部位感染例数（丙级愈合）感染率

（%）手术

例数手术部位感染例数（丙级愈合）感染

率（%）手术

例数手术部位感染例数（丙级愈合）感染率

（%）123......12计算公式：手术切口感染率%=同期该类切口丙级愈合例数／统计周期内某类切口手术愈合例数×100%2023年1-12月手术例数xx例，其中I类切口手术XX例，感染率xx%;II类切口手术XX例，感染率XX%；III类切口手术

XX例，感染率XX%；与2022相比......分析原因：整改措施：3.5.2医院感染相关监测参考格式

2023年XX镇卫生院手术切口分类统计分析月份手术例数甲级愈合乙级愈合丙级愈合感染率%I类切口预防性使用抗菌

药物例数I类切口预防性抗菌

药物使用率%123合计计算公式：I类切口感染率%=I类切口丙级愈合例数／I类切口愈合例数×100%I类切口预防性抗菌药物使用率%=I类切口预防性使用抗菌药物例数／I类切口手术例数×100%3.5.2医院感染相关监测从上述统计表分析：

1、2、可与2022年同期对比......“XX卫生院2023年第1季度

I类切口感染监测统计分析参考格式3.5.2医院感染相关监测参考表单结果：2023年第一季度共监测各类标本XX件，合格数为XX件，

合格率为XX%，复检项目均合格。监测标准：1、要求灭菌物品合格率xx%，实际合格率为xx%。2、要求消毒效

果监测和环境卫生学监测合格率xx%，实际合格率xx%分析原因：1、空气培养菌落超标：XX病区空气采样时有人员走动；2、手卫生菌落超标：可能原因洗手不规范、水质超标、采样污染；3、内镜细菌培养不合格原因：

......4、......整改措施：1、空气培养在夜班进行紫外线空气消毒后重新采样，结果xxx；2、手卫生用速干手消消毒后按六步法标准洗手后重新采样，三位

医务人员采样均合格；3、

......根据我院2023年《环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划》，

第一季度对全院的空气、物体表面、医务人员手消毒、灭菌物

品（剂）

、透析液及透析用水、治疗用水、内镜等进行了监测，

现将结果汇总如下：检测项目标本数合格数合格率空气培养343397.06%物体表面2222100.00%医务人员手191684.21%消毒、灭菌物品（剂

)2626100.00%内镜5480.00%合

计XXXXXXXXX3.5.2医院感染相关监测XX卫生院2023年第一季度环境卫生院学及消毒灭菌监测分析参考格式一、2023年1-12月环境卫生学及消毒灭菌效果监测汇总分

析：1、监测汇总表：包含采样内容、标本数、合格数、合格

率等；2、分析评价：①

分析不合格原因②本年度为了提高环境卫生学检测合格率的相关措施；③

与2022年相比，体现整改措施是否有效；二、2023年1-12月手卫生管理汇总分析1、手卫生正确率、依从率，手卫生质控督查等汇总表2、分析评价①各类人员平均手卫生正确率、依从率；②

与2022年相比是否提高或降低，分析原因；③有关提高手卫生执行的措施列举；④分析手卫生不执行原因等；三、2023年1-12月医院感染发生率监测汇总分析1、机构各科医院感染病例报告、病原学送检及感染

部位分布情况汇总等：2、院感病例分析:①医院感染发生率，医院感染漏报率与2022年对比，增加或减少原因分析②从医院感染部位分布分析并制定有效措施，改

善医院感染发生四：多重耐药均监测汇总分析五：职业暴露监测结果汇总分析......2024年持续改进措施：......3.5.2医院感染相关监测XX卫生院2023年度医院感染管理分析报告参考格式能力指标评价要点社区卫生服务中心卫生院3.5.3手卫生管理【C】1.定期开展手卫生知识宣传与技能的培训、考核

，并有

记录。2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2019)要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。【C】1.定期开展手卫生知识宣传与技能的培训、考核，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2019)要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查记录，并有整改措施。2.随机抽查医务人员手卫生依从性达到70%以上，洗手方法正确率达到70%以上。【B】符合“C”，并1.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查记录，并有整改措施。2.随机抽查医务人员手卫生依从性达到70%以上，洗手方法正确率达到70%以上。【A】符合“B”，并1.随机抽查医务人员手卫生依从性达到80%以上，洗手方法正确率达到80%以上。【A】符合“B”，并1.随机抽查医务人员手卫生依从性达到80%以上，洗手方法正确率达到80%以上。3.5.3手卫生管理一、能力评价指标解读——国家要求基层做什么？【C-1】定期开展手卫生知识宣传与技能的培训、考核，并有记录。•至少每年开展2次手卫生知识宣传与技能的培训和考核，并做好记录。•评价方式方法：现场查看工作记录。【C-2】手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范

（WS/T313-2019）要求。•

机构按照要求配备相应数量的手卫生设施，放置合理，符合规范。手卫生设施抱愧：洗手流程图、洗手池、非手触式水龙头、流动水、医用洗手液、干手用品、手消毒剂、带盖生活垃圾桶等。•

评价方式方法：现场查看相关设施。3.5.3手卫生管理【C-3】医务人员手卫生知晓率100%

。•

手卫生知晓率＝知晓手卫生知识人数/调查人数×100%。•

评价方式方法：现场调查。【B-1】有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查记录，并有整改措施。•院科两级每季度对医务人员手卫生督导检查并有记录，对存在的问题落实整改。•

评价方式方法：现场查看督检记录。3.5.3手卫生管理【B-2】随机抽查医务人员手卫生依从性达到70%以上，洗手方法正确率达到70%以上。•

手卫生依从性＝实做次数/应做次数×100%•

洗手方法正确率＝正确的洗手次数/实际进行的洗手次数×100%•

评价方式方法：现场随机调查。【A-1】随机抽查医务人员手卫生依从性达到80%以上，洗手方法正确率达到80%以上。•

评价方式：现场随机抽查。3.5.3手卫生管理二、提升能力重点路径——基层日常怎么做？（一）手卫生调查1、手卫生知晓率：调查涉及全院职工，可针对不同人群分别进行，医务人员手卫生知晓率必须100%达标；2、手卫生依从性调查：调查涉及全院职工，可针对不同人群分别进行；每月科室自查人数大于科室人员

50%。3、督查频率：院科两级督查：科室感控小组每月1次；院感专兼职人员至少每季度1次进行手卫生知识知晓率、依从率、正确率进行调查并汇总；院科两级至少每季度结合手消毒剂消耗量分析，评估依从率是否达标；4、督查有标准：制订手卫生院感管理督查表，科室感控小组每月1次对科室手卫生管理进行督查；院感专

（兼）职人员至少每季度1次对医务人员手卫生执行情况进行督查，督查内容：手卫生设施配备是否完好、手卫生用品使用、工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率等，并对督查中存在问题分析原因，整改落实。5、感控人员不能将手卫生感控督查与手卫生依从性调查相互混淆。6、参考:姜亦虹《医院感染相关监测使用手册》东南大学出版社；《医务人员手卫生规范》WS/T31-20193.5.3手卫生管理(二）手卫生分析1、数据提供：有各科室手卫生耗材的使用数量，尤其是手消毒液的使用量（不是领用量）；2、

目标值：根据机构临床工作量，患者病情轻重，制订科室手消毒液的目标值；特殊科室如血透室等，

应根据相关规范制订手消毒液使用目标；3、

目标参照：一般以临床科室中最能体现手卫生次数的工作量进行参照统计，如输液室以每输液人数

来参照，病房以每床日计算等；以间接评价诊疗工作中手卫生依从性情况；4、结合手卫生依从性调查、知晓率调查、手卫生督查、手消毒液消耗、手卫生细菌监测一起进行每季度手卫生专项分析；5、参考:姜亦虹《医院感染相关监测实用手册》东南大学出版社3.5.3手卫生管理1、手卫生培训记录不规范：（1）培训小结中培训参与率、手卫生知识及技能的考核未体现；（2）提供

的考核知识点答案错误；2、手卫生耗材的出入库记录：（1）未提供；

（2）只用科室领用记录；（3）无机构采购入库记录；3、手卫生设施不规范：（1）擦手纸用普通餐巾纸替代；（2）手卫生设施不全；（3）设施及设施周围不整洁；（4）重点部门未使用非手触式水龙头；4、手卫生知晓率不达标：（1）未统计；（2）医务人员知晓率未达100%；（3）未分人群调查，调查人

员包含了工勤人员，导致知晓率未达100%；5、手卫生依从性调查：（1）依从性及正确率未同步调查；（2）依从率与手消毒液消耗不相符；（3）依从性及正确率计算错误。三、以往存在常见问题——怎样才能做得好？3.5.3手卫生管理C1

1、最近机构手卫生知识与技能培训资料1份。（培训资料含：培训通知、签到表、课件、照片、考核、评价。签到表里工勤人员需标注）2、最近次手卫生考核记录及成绩汇总资料1份，如有手术室的机构增加最近次外科洗手相关考核记录及成绩汇总资料1份。C3

1、上季度感控专（兼）职人员对医务人员手卫生知识调查记录1份。（有调查内容）2、上季度感控专（兼）职人员对全院医务人员手卫生知晓率调查统计表1份。（医务人员手卫生知晓率

100%）C2

1、输液治疗室手卫生设施图片。2、重点科室（手术室或口腔科）手卫生设施图片。（标注科室）3、上季度输液室手消毒液领用记录1份。4、上季度总务科出入库记录1份。四、填报材料内容要求——系统材料怎么填报？3.5.3手卫生管理B2

1、上季度本机构手卫生依从性、正确率调查的分析报告1份：正确率、依从性均达到70%以上。2、上季度输液室对手卫生依从性、正确率调查的分析报告：正确率、依从性均达到70%以上。A1

1、上季度本机构手卫生依从性、正确率调查的分析报告1份（提供分析报告中手消毒液

领用记录）：正确率、依从性均达到80%以上，结合手消毒液消耗量的分析报告；2、上季度输液室对手卫生依从性、正确率调查的分析报告1份（提供分析报告中手消毒液领用记录）：正确率、依从性均达到80%以上，结合手消毒液消耗量的分析报告。B1

1、上季度院科两级对医务人员手卫生依从性、正确率调查记录各1份。2、上季度院科两

级对手卫生管理督查整改记录各1份；3.5.3手卫生管理XX卫生院继续教育培训记录签到表参考格式培训时间培训地点主持人培训内容主讲人参加人员签到科室姓名签到科室姓名签到护理室（20人）xxxx（电子版）手签名工勤人员（8人）XXX手签名XXX手签名XXX手签名预防保健科（8人）XXXX手签名影像科（6人）XXX手签名本次参加继续教育培训人员应(）人，实到（

）人。3.5.3手卫生管理序号调查人员

姓名类别接触患者前进行清洁（无菌）操作

前体液暴露后接触病人后接触患者周围

环境后六步洗

手步骤六步洗手时间知晓率%1234567本次调查共人，知晓率人：

医生%；工勤人，知晓率人

，知晓率%；护士人

，知晓率

%；其他医务人员%；对未达100%的个人限期整改。（附复查记录）

。XX镇卫生院手卫生知晓率调查表调查人：

年

月

日3.5.3手卫生管理参考格式参考格式3.5.3手卫生管理3.5.3手卫生管理XX镇卫生院手卫生管理督查表参考格式月份医生（

人）手卫生正确率%手卫生依从率%护士（

人）手卫生正确率%手卫生依从率%技士（

人）手卫生正确率%手

卫

生

依

从

率%其他

（人

)手卫生正确率%手卫生依从率%1月2月3月合计注:应对全院各科室的使用量进行统计。一、手卫生知识知晓率汇总分析：感控目标：医务人员手卫生知晓率100%1、存在问题：2、整改措施：3、追踪评价：科室患者床日数

（天）/工作

量实际领

用量（ml）实际使用量（

ml/床日）目标值（ml/

床日)干手纸领用

量（张）急诊科XX病区检验科手术室合计月份医生(

人）知晓率%护士（人)知晓率%技士（人)知晓率%其他(人）知晓

率%1月2月3月合计3.5.3手卫生管理XX卫生院2024年第一季度手卫生管理分析记录2024年第一季度各科室速干手消毒剂使用情况汇总2024年第一季度手卫生知晓率调查汇总2024年第一季度手卫生执行调查汇总参考格式3、手术室如使用免洗手消毒液消毒按手消毒剂说明；4、门诊

科室XXml/人次......通过统计分析，与上季度对比分析，存在以下问题：1、XXX科室，XXX科室等手消毒使用量低于目标值；2、XX科室擦手纸领用量过少，用量不足；......分析原因：1、2、整改措施：四：手卫生监测分析：目标：......二、手卫生正确率、依从性调查汇总分析：感控目标：手卫生正确率%；依从率%；与上季度对比分析1、存在问题：2、整改措施：3、追踪评价：三：速干手消毒液使用量汇总分析：根据手卫生相关消毒技术规范确定目标值：1、输液室

按输液人次统计每人次XXml；2、住院病人按每床日统

计，每床日XXml；XX卫生院2024年第一季度手卫生管理分析记录3.5.3手卫生管理参考格式能力指标评价要点社区卫生服务中心卫生院3.5.4消毒及灭菌工作管理【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂（可依托有资质

的第三方机构）。2.定期对有关设备设施进行检测、对消毒剂的浓度和有效性进行监测。3.有本机构重点部门消毒与隔离工作制度和措施，并执行。4.有消毒供应室的，应有清洗消毒及灭菌技术操作规范，有清

洗消毒及灭菌效果监测程序、规范和判定标准。【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂（可依托有资质

的第三方机构）。2.定期对有关设备设施进行检测、对消毒剂的浓度和有效性等进行监测。3.有本机构重点部门消毒与隔离工作制度和措施，并执行。4.有消毒供应室的，应有清洗消毒及灭菌技术操作规范，有清

洗消毒及灭菌效果监测程序、规范和判定标准。【B】符合“C”，并1.职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量有监管，

对设备设施和消毒剂检测结果定期进行分析、总结、反馈，及

时整改。【B】符合“C”，并1.职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量有监管

,对设备设施和消毒剂检测结果定期进行分析，有总结、反馈

,及时整改。【A】符合“B”，并1.职能部门对持续改进情况进行追踪和成效评价，并有记录。【A】符合“B”，并1.职能部门对持续改进情况进行追踪和成效评价，并有记录。3.5.4消毒及灭菌工作管理一、能力评价指标解读——国家要求基层做什么？【C-1】有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂（可依托有资质的第三方机构）。•机构消毒供应室应分区明确，布局流程合理，标识清楚，清洗消毒和灭菌设备齐全。依托有资质的第三方机构的，应有委托协议书，且应设有污染物品收集暂存间和灭菌物品交接发放间。•评价方式方法：现场查看设施设备或委托协议书。3.5.4消毒及灭菌工作管理【C-2】定期对有关设备设施进行检测、对消毒剂的浓度和有效性等进行监测。•院科两级应定期抽查对消毒设施设备的监测落实，随机抽查消毒液配置及浓度是否合格，并有督查

记录•

评价方式方法：现场查看监测记录。【C-3】有本机构重点部门消毒与隔离工作制度和措施，并执行。•

评价方式方法：现场查看落实情况。【C-4】有消毒供应室的，应有清洗消毒及灭菌技术操作规范，有清洗消毒及灭菌监测程序、规范及判定标准。•

评价方式方法：现场查看相关规范、程序、标准。3.5.4消毒及灭菌工作管理【B-1】职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。•

职能部门每季度开展督导检查，有反馈和整改记录。•

评价方式方法：现场查看资料。【A-1】职能部门和相关部门对持续改进的情况进行追踪和成效评价，并有记录。•

职能部门每季度对消毒及灭菌工作开展情况进行追踪，开展成效评价，对存在问题有反馈、整

改措施，能体现持续改进。•

评价方式方法：现场查看成效评价报告。3.5.4消毒及灭菌工作管理二、提升能力重点路径——基层日常怎么做？（一）关于供应室1、执行有流程：有消毒供应室的医疗机构应按照国家《医院消毒供应中心》WS310—2016行业标制定消毒供应室清洗消毒、包装、灭菌技术操作规范。制订清洗消毒及灭菌监测操作程序、操作规范和判定标准；2、监测：使用中的压力蒸汽灭菌器必须按规定进行物理、化学、生物监测；预真空灭菌器还须每日B-D

试验；3、校验：机构有压力蒸汽灭菌器定期校验管理制度，定期对压力表、安全阀、灭菌器的温度、压力、时

间参数等进行监测（有资质的第三方检测机构）；消毒员培训证，特种设备作业培训证；《消毒供应室合

格证》须定期复审。4、无供应室的机构，必须与有资质的第三方消毒机构或医联体签订消毒协议，机构应配备复用器械污染物品收集暂存间和灭菌物品交接发放间，并规范回收流程及无菌物品的收发流程，有记录可查，有条件的机构建立区域化消毒供应的可追溯系统，提升无菌物品使用的管理。3.5.4消毒及灭菌工作管理（二）关于消毒隔离及灭菌1、执行有制度：制订本机构各部门消毒隔离制度，尤其重点部门，根据消毒隔离制度落实相关措施，并有记录；2、考核有标准：根据《医院消毒供应中心》行业标准，制订供应室工作考核标准：包括消毒供应各个环节；外送消毒机构也应制订无菌物品交接、转运、发放、使用、储存等各环节考核标准；3、督查频率：科室每月对消毒隔离及灭菌工作进行督查，对督查中存在问题，分析原因,整改落实；院感科每月对消毒灭菌工作、消毒隔离工作进行督查，对存在问题及时反馈、落实整改措施，至少每季度进行

汇总分析，持续改进。3.5.4消毒及灭菌工作管理（三）关于一次性医用耗材的督查1、医院采购部门负责采购医用耗材、消毒药械相关产品，应配合感控专（兼）职人员做好上述产品索证、储存、发放监管工作，建立产品索证、验收管理台账。特别是实施侵入性操作的无菌医用耗材、消毒产品应执行国家《消毒产品卫生安全评价规定》国卫监督发〔2014〕36号文规定进行索证管理；2、侵入性操作无菌医用耗材有：手术耗材、血液透析耗材、内镜一次性活检钳、输血器、输液器、

注射器、穿刺针、高值耗材等；3、医院应加强医用耗材、消毒药械库房建设和管理，设置货架、地架，分室或分区域、有标识、有

温湿度监测；4、感控专（兼）职人员至少每季度对医院一次性无菌医用耗材、消毒药械管理、储存、使用情况等

进行督查并有记录。5、参考胡必杰《医院感染预防与控制标准操作规程》第2版3.5.4消毒及灭菌工作管理3、关于供应室消毒设备：定期对压力表、安全阀，灭菌器的温度、压力、时间参数进行监测，部分机构未提供（一般委托第三方检测)；4、对物表，无菌物品，消毒剂的监测报告图片模糊，不能显示为本机构资料，或为手写报

告，或细菌数超标，无复查结果。5、对消毒隔离及灭菌工作督查中存在问题记录简单，分析原因、整改措施简单，未闭环化。6、消毒灭菌工作成效分析与院感监测成效分析混淆。1、未提供《消毒供应室合格证》，或者未定期复审。2、上传污染物品暂存间及无菌物品交接发放间图片非本机构的。三、以往存在常见问题——怎样才能做得好？3.5.4消毒及灭菌工作管理C1

1、中心（卫生院）设有消毒供应室的单位应提供：《消毒供应合格证》及复审佐证，消毒员上岗证、特种设备操作培训证；2、中心（卫生院）委托第三方机构负责医院可复用器械物品清洗包装灭菌的单位应提供：（1）第三方机

构的资质证明及委托协议各1份；（2）本机构污染器械物品暂存间室内外布局图片1张；（3）本机构无菌包交接发放间的室内外布局图片1张（内含必要设施设备）。四、填报材料内容要求——系统材料怎么填报？3.5.4消毒及灭菌工作管理C2

1、院感专兼职人员日常对消毒液浓度监测督查记录1份，如含氯消毒液，内镜消毒液等。2、设有消毒供应室机构需上传：（1）最近次本机构清洗消毒灭菌设备检测记录1份；（2）本机构最近次消毒剂浓度和染菌量监测记录各1份；（3）最近本机构次物表、消毒灭菌物品细菌培养记录各1份；如委托第三方机构消毒灭菌的上传：（1)污染物品预处理督查记录及无菌包接收督查记录各1份；

(2)本机构最近次消毒剂、物表、消毒灭菌物品细菌培养各1份。C3

1、口腔科、内镜室、检验科消毒隔离制度内容。（如无相关科室请注明）2、上月检验科空气消毒登记、物表消毒登记图片各1份。3、上月重点部门科室感控小组对消毒隔离及灭菌工作督查整改记录1份（如手术室、口腔科、内镜室、

检验科等）。3.5.4消毒及灭菌工作管理C4

有供应室的上传：（1）清洗消毒、包装、灭菌技术标准操作规程SOP各1份。（2）清洗消毒及灭菌监测操作规范、监测程序和判定标准各1份。（3）前6月灭菌器运行监测记录资料1份。如委托第三方消毒灭菌的上传：（1）本机构污染物品接收标准操作规程1份。（2）本机构无菌物品存储标准操作规程1份。（3）本机构无菌物品发放标准操作规程1份。3.5.4消毒及灭菌工作管理B1

1、上季度院感科对一次性医用耗材的督查整改记录1份；2、有供应室的机构上传：上季度供应室对消毒灭菌设施设备、消毒剂监测结果以及日常消毒灭菌管

理的督查整改记录1份；如委托第三方灭菌的机构上传：上季度院感专（兼）职人员对本机构空气消毒设备及日常消毒灭菌管理督查整改记录1份。A1

本机构上年度对全院消毒隔离及灭菌管理的督查，对存在问题进行原因分析，制定整改措施及持续改进成效分析1份。3.5.4消毒及灭菌工作管理3.5.4消毒及灭菌工作管理参考3.5.4消毒及灭菌工作管理参考表单科室监测结果是否合格监测日期检测者抢救室上管：紫色是XXX下管：紫色是XXX输液室留观室结果：2023年第二季度共监测各类空气

消毒设备XX台,合格数XX台，合格率为XX%，床边消毒剂XX台，合格XX台，合格率XX%.....存在问题：1.各科室空气消毒登记本存在迟记录现

象2.灯管未每周酒精擦；警示标识不清晰；

3、提问紫外线空气消毒时防护知识，XXX科XX回答不全；整改措施：1、2、3、根据我院2023年院感监测计划，第二季度对全院空气消毒

设备、床边消毒机等进行了监测，

监测时室内温度:XX℃;

湿度：xx%，符合监测条件。

现将结果汇总如下：3.5.4消毒及灭菌工作管理XXX卫生院2023年第二季度对消毒设施设备监测结果的分析参考格式能力指标评价要点社区卫生服务中心卫生院3.6.1医疗废物和污水处理管理制度【C】1.有本机构的医疗废物管理和污水处理管理规章制度和岗位职责，

并及时更新。2.有专（兼）职人员负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过培训。3.专（兼）职人员定期对本机构开展相关培训，并指导辖区村卫

生室工作，有记录。4.相关工作人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【C】1.有本机构的医疗废物管理和污水处理管理规章制度和岗位职责，

并及时更新。2.有专（兼）职人员负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过培训。3.专（兼）职人员定期对本机构开展相关培训，并指导辖区卫生室工作，有记录。4.相关工作人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C”，并1.职能部门对制度和岗位职责落实情况进行监管，持续改进。【B】符合“C”，并1.职能部门对制度和岗位职责落实情况进行监管，持续改进。【A】符合“B”，并1.根据监管情况，职能部门对医疗废物和污水处理管理工作开展

成效评价，并有记录。【A】符合“B”，并1.根据监管情况，职能部门对医疗废物和污水处理管理工作开展

成效评价，并有记录。3.6.1医疗废物及污水处理管理制度乡镇卫生院一、能力评价指标解读——国家要求基层做什么？【C-1】有本机构医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责，并及时更新。•

依据法规制定本单位规章制度，至少包括：医疗废物管理制度；医疗废物暂存处管理制度；医疗废物

分类收集、运送、暂时贮存制度；医疗废物交接登记制度；培训制度；医疗废物处置人员职业防护制度；医疗废物流失、泄露、扩散应急预案；医疗污水处理管理制度；医疗污水处理监测制度等。明确医疗废物各级管理人员、医疗废物产生科室工作人员、医疗废物收集、运送人员岗位职责。•

暂存处、污水处理站相应制度上墙、处置流程上墙；必要时现场抽查相关人员对制度、职责的了解。•

及时更新规章制度及岗位职责，符合机构实际情况及《医疗废物管理条例》规定。•

评价方式方法：现场查看相关制度和岗位职责。3.6.1

医疗废物和污水处理管理制度【C-2】有专（兼）职人员负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过培训。•

成立医疗废物、污水处理管理领导小组，小组成员职责明确。配备专（兼）职人员。•

培训看两个方面：一是岗前（考试，合格）；二是近一年的（新规定等及时性）。•

必要时现场询问医疗废物、污水处理工作人员对培训知识点的掌握。•

评价方式方法：现场查看人员培训记录。【C-3】专（兼）职人员定期对本机构开展相关培训，并指导辖区村卫生室（卫生站）工

作，有记录。•

专（兼）职人员至少每年1次对全院人员包含村卫生室（卫生站）、工勤人员、安保人员等进行医疗废物

处置及污水处理相关制度与流程的培训并考核。•

至少每季度1次对村卫生室（卫生站）的医疗废物处置进行督查，并有记录，督促整改，持续改进。•

评价方式方法：现场查看督导记录。3.6.1医疗废物和污水处理管理制度【C-4】相关工作人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。•

必要时抽查医务人员、工勤人员等对职责与制度的掌握，现场追踪日常工作按制度与流程正确执行。•

评价方式方法：现场访谈。【B-1】职能部门对制度和岗位职责落实情况进行监管，持续改进。•

职能部门定期对医疗废物的收集、运送、贮存、转运、处置和污水处理相关制度落实情况进行督

查，提出整改措施，落实整改。•

评价方式方法：现场查看工作记录。3.6.1医疗废物和污水处理管理制度【A-1】根据监管情况，职能部门对医疗废物和污水处理管理工作开展成效评价，并有记录。•

机构每年对卫生监督局（所）、环保部门或本院职能部门对医疗废物及污水处理的督查反馈情况进行总结，提出整改措施，对整改情况进行追踪检查，评价整改效果，做好相关记录，体现质量的持续改进及整改措施落实。•评价方式方法：现场查看成效评价记录。3.6.1医疗废物和污水处理管理制度（一）关于制度与流程1、至少包含国家课件中规定的医疗废物管理制度及污水处理管理制度，明确岗位职责，包含医疗废物，污水处理中管理中医务人员职责，工勤职责，总务科职责、专(兼)职人员