口腔科晋升副主任（主任）医师根管治疗过程中异物误吞病例报告病例分析

口腔科晋升副主任（主任）医师根管治疗过程中异物误吞病例报告病例分析根管治疗作为治疗牙髓炎和根尖周炎的有效的方法，约有97%的患牙在经过治疗后可在口腔保留8年左右。然而，根管治疗所需器械种类繁多，步骤复杂且费时，且橡皮障没有广泛使用，因此治疗过程中异物的误吞误吸时有发生。一旦发生这种不良事件，不仅会造成医患矛盾，还会给患者带来严重的心理问题，所以临床上必须要采取积极的措施预防该类事件的发生，并掌握有效的处理措施，尽可能减少对患者的伤害。本病例主要描述了患者在根管治疗期间误吞根管锉后的治疗过程。1.病例报告患者，男，36岁，202*年11月21日因“左下颌第一磨牙疼痛肿胀一周余”来我院就诊。专科检查：36远中牙合面深龋，叩痛（++），牙髓活力测试无反应。辅助检查：X线根尖片显示36龋坏及髓，根尖周可见低密度阴影。诊断为慢性根尖周炎，拟进行根管治疗。与患者充分沟通并签署知情同意书，患者处于仰卧位接受治疗。治疗过程中患者非常紧张，与其沟通是否继续治疗，患者表示可以坚持。但在使用ProTaperF1（21mm）对牙髓腔进行清理的过程中，医生由于手滑，导致器械不慎滑入患者口内，未等医生嘱咐患者不要闭口吞咽，患者已立即坐起，头部转向低位，手紧握喉部，并用力咳嗽。待情绪稳定后，确认患者已吞咽器械。鉴于患者没有呼吸困难的迹象，我们将患者转到急诊室拍摄CT以确定器械位置。CT结果显示：在胃底部有一长约21mm的不透明物体（图1）。急诊科医生根据临床和影像学检查，给出两条建议：第一采用内窥镜手术干预，从胃中取出器械，第二等待器械随胃肠蠕动自行随排泄物排出，但可能存在胃肠穿孔等并发症。患者充分知晓后，选择内窥镜手术取出器械。但由于一系列术前检查耗费大量时间，当使用内窥镜时，却在胃里找不到器械（图2）。随后拍摄腹部X光片，结果显示该器械已经进入小肠（图3A），患者留在急诊观察，以防出现胃肠穿孔等并发症。在此期间，高纤维饮食可帮助胃肠消化蠕动，拍摄一系列腹部X光片可定位器械的位置。X线片显示该器械在近20h位于小肠末端（图3B），在近30h位于大肠的升结肠（图3C），在54h后位于大肠的降结肠（图3D）。最后，经历57h后患者在自己排泄物中发现了该器械，在此期间患者无其他不适症状。在以后的20个月积极随访里，患者未出现任何不良症状或体征。

图1

根管锉误吞1h后的胸部CT结果。A：呼吸道里无异物；B：胃底部有异物（如箭头所示）

图2

误吞器械3h后使用内窥镜检查，结果显示器械不在胃内。A：食管；B：贲门；C：胃底；D：胃角；E：胃窦；F：十二指肠球部；G：十二指肠降部；H：十二指肠降部根管治疗过程中异物误吞病例报告-22022.1.23204图3

误吞根管锉后拍摄的腹部X线片。A：约4h后根管锉位于小肠；B：约20h后根管锉位于小肠末端；C：约30h后根管锉位于大肠的升结肠；D：约54h后位于大肠的降结肠2.讨论新近文献报道，在口腔诊疗的过程中，误吞误吸的事件常有发生，一般多发生在儿童，成人一般少见。除根管治疗，种植手术、正畸修复治疗、也常会有误吞误吸的发生，而这些异物主要包括根管锉、螺丝刀、牙冠、牙钻和橡皮障钳等。本文主要报道的是在根管治疗过程中，根管锉被误吞的过程。误吞误吸的原因，可归结于以下几个方面：患牙的位置，一般下颌磨牙接近咽腔，器械容易滑落入咽部；患者情绪的焦虑、意外移动和对治疗过程的不配合；医生操作过程未使用橡皮障、将患者体位过度后仰、手套大小的不合适、操作过程手法的不熟悉、操作环境未能充分隔湿，等等。本病例患者在进行治疗的过程中一直表现出焦虑紧张，与其沟通后，患者情绪仍未改善，医生也未引起足够重视，而且由于下颌磨牙龋坏严重，很难使用橡皮障，所以医生没有坚持使用橡皮障，患者意外移动头部，导致器械的误吞。临床上发生误吞误吸事件后，临床医生应采取积极有效的措施来处理该类事件。当异物误入口腔时，首先医生应尽可能立即将异物取出，若未果，应鼓励患者低头咳嗽，随后与患者充分沟通，使患者保持镇静，并采用一系列影像学检查来仔细评估异物的位置，明确是否进入消化道或呼吸道，以便决定后续的治疗计划。有文献报道约87%的器械被吞入消化道，13%被吸入呼吸道。常见的误吸症状主要包括咳嗽、喘息、呼吸困难等严重的呼吸道梗阻表现。一旦发生误吸，临床医师应立即放平治疗椅，使患者仰卧，保持冷静，以免异物落入更深处，同时拍摄椅旁X线片来明确异物位置。由于解剖特征，在成人中，右主支气管相对左主支气管直径更宽，长度更短，因此一般异物会进入右主支气管，这时可以利用支气管镜来取出异物。如果异物进入消化道，一般来说，大部分可以无症状地排出，但如果是尖锐的器械，可能会导致胃肠穿孔等严重的并发症，这就需要定位器械的位置并及时取出。拍摄一系列X线片或CT片对异物的位置和大小进行检查很有必要。在本病例中，我们采取CT评估器械位置，观察到器械位于胃底部，由于根管锉很锐利，患者希望通过内窥镜取出该器械。但由于术前检查和手术须在进食后4h才能进行，所以该患者在进行内窥镜手术时，器械已经不见了。有文献报道，使用内窥镜取出异物最好在2h内，最迟不要超过6h，一旦如果时间过长的话，异物可能穿过幽门括约肌进入十二指肠。如果异物进入肠道，需要密切观察，直到异物被排出。在观察期间，患者可食用高纤维食物，密切观察有无肠穿孔的临床症状，一旦发生这种情况，就需要手术干预。最后，还需要对患者进行积极随访。本病例在20个月的积极随访期间患者无明显不适症状。降低口腔诊疗过程中异物误吞误吸的发生率，应做