神经内科晋升副主任（主任）医师抗NMDA受体脑炎病例报告专题分析

神经内科晋升副主任（主任）医师抗NMDA受体脑炎病例报告专题分析抗N-甲基-D天冬氨酸受体（N-methyl-D-ad-paratereceptor，NMDAR）脑炎是一种新型的自身免疫性脑炎，该病由Dalmau等于2007年首次报道，迄今为止国内外对此病报道少见，该病主要发生在伴有卵巢畸胎瘤的年轻女性患者中。现将本院收治的1例抗NMDA受体脑炎患者的临床资料报道如下，并结合文献进行分析。1临床资料患者，女性，20岁，因发热5d，抽搐3d于202*年3月12日入本院。患者于202*年3月7日出现发热，体温37.8〜38.6°C，伴鼻塞、流涕等不适，在社区医院行抗感染治疗（具体用药不详）后体温基本正常，3d前安静状态下突发尖叫并倒地、意识不清、双眼上翻、四肢抽搐、伴尿失禁及舌咬伤，症状持续数分钟自行停止，意识约在抽搐停止后10余分钟后逐渐恢复，2h后抽搐再次发作，形式与第1次基本相同，遂入当地县人民医院，行头部MRI及腰穿、脑电图检查未见明显异常，诊断为病毒性脑炎，给予抗癫痫、抗病毒等治疗后患者仍间断抽搐，并出现精神行为异常，主要表现为尖叫、不认识熟悉的人、偏执等，随后转入本院。入院查体：体温37.6℃，血压120/70mmHg，神志清楚，有幻觉，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，光反射灵敏，鼻唇沟等称，伸舌不合作，四肢肌力、肌张力基本正常，无病理征，颈强2指，克氏征（－），心肺听诊未见明显异常。腰椎穿刺检查：脑脊液压力210mmH2O，细胞数65X106/L，淋巴细胞占90%，潘氏试验（－），蛋白0.39g/L，糖、氯化物正常，抗酸杆菌（－），隐球菌（－），单疱病毒抗体、巨细胞病毒抗体及EB病毒抗体（－）。血常规示淋巴细胞百分比60%，大小便常规、血生化、输血前全套、ENA全套、肿瘤全套、胸片、全腹部彩超未见明显异常。诊断为病毒性脑炎，给予激素、抗病毒、抗癫痫等治疗1周后患者体温正常，但仍频繁抽搐，并出现意识模糊。202*年4月19日再次行腰椎穿刺术：脑脊液压力130mmH20，细胞数25X106/L，潘氏试验（+），蛋白0.55g/L，糖、氯化物正常，抗酸杆菌（－），隐球菌（－），单疱病毒抗体、巨细胞病毒抗体及EB病毒抗体（－）；复查头部MRI平扫及增强检查未见明显异常；脑电图检查未见明显异常。经患者家属同意后将患者脑脊液及血液送武汉康圣达医学检验所检测自身免疫性脑炎抗体，结果显示脑脊液抗NMDAR抗体阳性，血清抗NMDAR抗体弱阳性，最终确诊为抗NMDA受体脑炎。在激素治疗基础上立即给予丙种球蛋白冲击治疗5d后患者神志逐渐转清，抽搐发作次数减少，但仍有幻觉、对熟悉的人陌生感，且患者出现口-舌-面异常活动，治疗2周后患者对熟悉的人陌生感消失，但幻觉及口-面－舌异常活动仍未减轻，再次给予丙种球蛋白冲击治疗5d，并给予强的松15mg/d维持，抗癫痫药物给予丙戊酸钠及拉莫三嗪，抽搐及幻觉消失，口-面－舌异常活动明显减轻后患者带药出院，随访3月患者一直服用抗癫痫药物及激素，患者基本恢复正常。2讨论2.1病因及发病机制目前抗NMDA受体脑炎的病因及发病机制尚不清，NMDAR是中枢神经系统的主要兴奋神经递质谷氨酸离子型受体的亚型，在神经系统的发育和神经元回路的形成中发挥重要作用，一旦NMDAR在神经细胞过度激活后就会启动细胞免疫机制，从而产生抗NMDAR抗体，随后出现抗NMDAR相应的临床表现。在现阶段的文献报道中肿瘤尤其是畸胎瘤与本病密切相关，文献认为肿瘤可表达NMDAR，从而打破免疫平衡，表现出相应的症状和体征。最近也有人认为感染和遗传机制与抗NMDA受体脑炎发病亦相关，尤其是在未发现肿瘤证据的情况下。本研究中患者未发现肿瘤、感染和遗传证据，发病机制不清。2.2临床表现根据Titulaer等对577例患者的临床资料研究表明，抗NMDA受体脑炎的平均患病年龄为21岁，211例（37%）患者年龄小于18岁，81%的患者为女性，伴发畸胎瘤的发病率随年龄的增加而升高。抗NMDA受体脑炎的临床表现多样而无特异性，各学者根据患者不同时期的临床表现不同大致分为5期，即（1）前驱期：发病前2周可出现一系列非特异性症状，包括发热、咳嗽、腹泻、恶心、呕吐等症状；（2）神经精神症状期：主要表现为头痛、抽搐、精神行为异常等；（3）无反应期：主要表现为言语减少、抵制睁眼、甚至昏迷等；（4）运动障碍期：主要表现为口-面－舌的不自主运动，其他运动障碍还可出现舞蹈样运动、手足细小运动、角弓反张等；5）恢复期：恢复期是一个缓慢的过程，越后出现的症状越先恢复。此外，患者还可出现自主神经功能紊乱的一系列症状，如高热、心率失常、血压异常、勃起功能异常、呼吸循环功能异常及衰竭等。若诊断和治疗不及时，患者可在无反应期死亡。本例患者临床表现多样而不典型，经历了上述5期，极易误诊。2.3辅助检查（1）脑脊液检查：可检测出抗NMDAR抗体，阳性率为100%，亦为确诊的依据；脑脊液白细胞计数可正常或轻度升高、蛋白定量可正常或轻度升高；（2）血液学检查：85%的患者血清抗NMDAR抗体可为阳性表现，血常规及血生化等检查无特异性；（3）头部影像学检查：表现无特异性，可完全正常，亦可随病情的发展在大脑皮层、边缘系统、基底节、小脑、脑干等处出现异常信号改变；（4）脑电图检查：可无异常，亦可出现广泛棘波、尖波、棘慢波等，Schmitt等的报道认为，视异常“δ刷”为抗NMDA受体脑炎的特征性脑电图表现，但出现原因不清。本例患者2次头部MRI平扫及增强检查均为阴性，脑脊液一般检查与病毒性脑炎相似，最终靠脑脊液及血液抗NMDAR抗体检查阳性得以确诊。2.4治疗及预后抗NMDA受体脑炎目前尚无统一的治疗标准，大多数文献将治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗及肿瘤切除（有肿瘤患者），一线免疫治疗包括糖皮质激素、丙种球蛋白静脉用药、血浆置换；二线免疫治疗主要为免疫抑制剂，如环磷酰胺、利妥昔单抗等。在Titulaer等的研究中472例患者经一线免疫治疗或肿瘤切除，其中251（53%）名患者4周内症状改善，一