病案质控与医院评价指标(体系)培训课件

知识目标：

根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫医管发[2011]148号）的相关评价指标要求，以病案首页填写中存在的问题为导向，掌握相关指标的来源、质控点及质控方法。能力目标：1.了解目前医院评价指标体系及与病案的关系。2.熟悉与医疗评价指标相关的病案书写问题。3.掌握与医院评价指标相关的病案首页项目填写及质控方法1病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024主要内容◆

医院评价指标体系◆医院评价指标在病历中的表象（缺陷）

对指标的影响及质控的要点与方法◆小结与讨论2病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024第一部分医疗评价指标体系一、目前常用医院评价指标(体系）二、医院评价的内容方法及趋势三、病案与评价指标的关系四、指标体系存在的问题3病案质控与医院评价指标（体系）8/23/20241.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版)》(卫办医管发〔2011〕148号)

2.《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发【2015】94号）3.《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2015〕42号)4.《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)5.《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）

6.《委属委管医院绩效评价与考核办法（征求意见稿）》7.《临床路径管理试点工作评估方案》（卫办医政发〔2010〕56号）8.JCI9.………一、医院评价体系4病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024一、医院评价体系11.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版)》(卫办医管发〔2011〕148号)

章节条款核心条款第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076

合

计6734263648第七章日常统计学指标5病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。择期手术后并发症:肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出安全指标：产伤、因用药错误导致患者死亡、输血/输液反应、手术过程中异物遗留、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率第七章日常统计学评价1

--第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

6病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024急性心肌梗死心力衰竭肺炎脑梗死髋与膝关节置换术冠状动脉旁路移植术围术期预防感染第七章日常统计学评价2

--七项单病种（特定病种）

7病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024一、医院评价体系22.《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发【2015】94号）（连接）附件：1.公立医院绩效评价指标体系（试行）

2.基层医疗卫生机构绩效评价指标体系（试行）3.疾病预防控制机构绩效评价指标体系（试行）4.卫生计生监督执法机构绩效评价指标体系（试行）

8病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024一、医院评价体系33.《于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）附件：抗菌药物临床应用管理评价指标及要求（连接）9病案质控与医院评价指标（体系）8/23/20244.《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）一、医院评价体系4附件：公立医院医疗费用控制主要监测指标及说明（连接）10病案质控与医院评价指标（体系）8/23/20245.国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》

（国办发〔2015〕70号）（连接）一、医院评价体系5附件分级诊疗试点工作考核评价标准11病案质控与医院评价指标（体系）8/23/20246.《委属委管医院绩效评价与考核办法（征求意见稿）》

国家卫生计生委医疗管理服务指导中

医院绩效考核评价和结果将与委属委管医院的预算、发展规划编制、重大项目的申报相结合，特别是将建立相关公示制度，让委属委管医院之间可以相互交流学习相结合。一、医院评价体系612病案质控与医院评价指标（体系）8/23/20247.《临床路径管理试点工作评估方案》--评估指标

（卫办医政发〔2010〕56号）（连接）一、住院评价指标体系713病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024主观评价客观评价粗放评价精准评价综合评价专项评价医院评价科人评价结果评价过程评价病案首页全部病历……二、医院评价的内容、方法及趋势

14病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版)》

与病案相关的指标(连接)住院病案首页420余项医嘱20余项辅助检查报告单20余项麻醉记录等其他病历内容60余项三、病案与医院评价指标的关系15病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024◆行政部门：职责不清、标准不一、要求不一、用法不一制定的指标不合理/不可获/计算不科学……◆医院:不了解目前对医院评价的方式方法用客观数据指标的意识不强，少用/不用基础数据项目填写不完整、不准确、不规范数据流向—工作流程基础数据抓取/上传(数据接口)错误医院信息化不能提供支撑等。四、指标体系存在的问题（探讨）16病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024第二部分

医院评价指标在病历中的表象（缺陷）

对指标的影响及质控的要点与方法

XX医院评审自评报告

(连接）17病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024

住院病案首页缺陷？（连接）18病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024住院病案首页主要缺陷体现:1.出院诊断：疾病名称不规范不确切、漏/多、主要诊断选择错误、……

2.手术操作：手术操作名称不规范、主要手术操作选择错误、手术分级切口分类混乱、麻醉方式填写不准确….

3.编码：不掌握4.住院天数：

5.入院病情：不掌握

6.离院方式：不掌握

7.非计划重返类问题：不认真

8.费用：

9.其他：不一致、逻辑错误评价指标---真实、准确---个人、科室、医院、行业、行政部门19病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）20病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024住院病案首页填写说明

一、基本要求二、各项目的定义及填写要求三、质量控制21病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024依据：1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2010〕84号）

2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）22病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024

一、住院病案首页--填写基本要求1

1.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。2.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。23病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024一、住院病案首页--填写基本要求2疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

24病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024

一、住院病案首页--填写基本要求35.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。

注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调25病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024

(一)医疗机构信息

(二)患者基本信息---患方提供

(三)医疗信息---医务人员

(四)住院费用---财务部门二、住院病案首页各项目定义及填写要求

住院病案首页26病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024

(一)医疗机构信息医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。医疗机构组织机构代码：经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。《全国组织机构代码证》27病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024

(二)患者基本信息28病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(二)患者基本信息--医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

9.其他。29病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(二)患者基本信息

--健康卡号、第次住院、病案号健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写“第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号

30病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(二)患者基本信息

--姓名、性别、出生日期、国籍姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称性别：1.男2.女

《人的性别代码》（GB/T2261.1-2003）0未知的性别9未说明的性别）出生日期：患者出生当日的公元纪年日期国籍：《世界各国和地区名称代码

》

GB/T2659-200031病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(二)患者基本信息--年龄

指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月15天新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。

32病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(二)患者基本信息--新生儿体重新生儿出生体重：

(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克

(2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。新生儿入院体重:

(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

(2)新生儿期住院的患儿填写。

33病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)（连接）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他；

（GB/T2261.2-2003）34病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(二)患者基本信息---身份证号身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

《身份证件类别》WS364.3-2011CV02.01.101）35病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(二)患者基本信息---职业职业：患者当前从事的职业。

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。共13种：

11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。36病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生时所在地点。籍贯：指患者祖居地或原籍。现住址：指患者来院前近期的常住地址。户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址37病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024

(二)患者基本信息

---联系人联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称关系：指联系人与患者之间的关系。

(1)参照《家庭关系代码》（GB/T4761-2008）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。(3)对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。地址：--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码

38病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024

(三)医疗服务信息39病案质控与医院评价指标（体系）8/23/202440病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息

---入院途径入院途径：指患者收治入院治疗的来源.

分为：1.急诊（本院）2.门诊（本院）3.其他医疗机构转入9.其他

41病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息

---入院时间、科别、病房入院时间：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间入院科别：患者入院时入住的科室名称入院病房：患者入院时，所住的病房。42病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息

--转科科别转科科别：（1）患者住院期间转科的转入科室名称，（2）如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。

43病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息

--出院时间、科别、病房出院时间：患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间出院科别：患者出院时的科室名称出院病房：患者入院时，所住的病房

44病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息

--实际住院天数

实际住院天数：（1）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1天如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人,按实际占用床位1天进行计算。

45病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息

--门（急）诊诊断门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。疾病编码：

46病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息

--出院诊断

◆出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1、主要诊断：（1条）

2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。（22-15条）◆疾病编码：出院诊断---主要诊断的选择、其他诊断的填写47病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024---《诊断学》（第8版）（人民卫生出版社）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。---原卫生部《医院感染管理办法》48病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息--入院病情入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有：入院时就已明确存在。(2)临床未确定：入院时已存在，但临床未确定或为可疑诊断。(3)情况不明：入院时情况不明（已存在或可能存在）。处于窗口期或潜伏期或未检测，入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。(4)无：住院期间新发生的，入院时明确不存在。49病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤疾病编码：ICD-10(三)医疗服务信息

--损伤、中毒的外部原因50病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息

--病理诊断、疾病编码、病理号病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。疾病编码：肿瘤形态学编码病理号：填写病理标本编号。指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。

51病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—药物过敏、死亡患者尸检药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素死亡患者尸检：(1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。

(2)非死亡患者应当在填写“-”。52病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—血型血型：(1)指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型.(2)分为:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。(3)如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。Rh：根据患者血型检查结果填写。分为：1.阴2.阳3.不详4.未查。53病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—签名1（医师）科主任：在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。研究生：已取得执业医师证---住院医师未取得执业医师证---实习医师质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。54病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—签名2（护士）责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士

注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。55病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—签名3(编码员)编码员：指负责病案编目的分类人员。

56病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—病案质控病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果。分为：1.甲2.乙3.丙（由质控医师填写）质控日期：病案终末质量进行检查及评价的公元纪年日期。由质控医师填写。

57病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—日期、手术及操作名称手术及操作日期：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间。手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。（1+7）表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术及操作的选择58病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—手术级别手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（CV05.10.024）(1)一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术(2)二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度(3)三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；(4)四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。59病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—手术及操作医师术者：为患者实施手术的主要执行人员Ⅰ助：协助手术者完成手术及操作的第1助手Ⅱ助：协助手术者完成手术及操作的第2助手60病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃镜胃息肉摘除术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线。61病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—麻醉医师、麻醉方式麻醉医师：对患者实施麻醉的医师麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

62病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—手术及操作编码手术及操作编码:(1)

ICD-9-CM-3

(2)表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

63病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—离院方式离院方式：患者本次住院离开医院的方式。分6种形式1.医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动（要求）离院（非由医务人员根据患者病情决定）。5.死亡：指患者在住院期间死亡。9.其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。64病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—31天内再住院计划是否有出院31天内再住院计划：(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。65病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(三)医疗服务信息—颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分钟）(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。66病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024（四）住院费用67病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024（四）住院费用--信息由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。68病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024

(四)住院费用--总费用、自付金额

总费用：患者在住院期间所有项目的费用之和自付金额：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中，由患者支付的费用金额。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区填写。69病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(四)住院费用—综合医疗服务类1、综合医疗服务类：各科共同使用医疗服务项目发生的费用（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。70病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(四)住院费用—诊断类2、诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费：病理学有关检查项目费用。（2）实验室诊断费：进行各项实验室检验费用。（3）影像学诊断费：透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。71病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(四)住院费用—治疗类3、治疗类（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。72病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(四)住院费用--康复类、中医类、西药类4、康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5、中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。6、西药类：包括有机、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。73病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(四)住院费用—中药类7、中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。74病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(四)住院费用--血液和血液制品类8、血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。包括血站供应价格、配血费和储血费。（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子费用（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子费用75病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024(四)住院费用--耗材类、其他类9、耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材（1）检查用一次性医用材料费：检查检验所使用（2）治疗用一次性医用材料费：治疗所使用（3）手术用一次性医用材料费：进行手术、介入操作所使用10.其他类:患者住院期间未能归入以上各类的费用总和76病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024

三、病案首页质控（一）质控体系（二）依据目的方式内容（三）几点注意77病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024个人科室医院三基三严培训，掌握病历书写技能各级人员职责/上级医师带教低年医生科主任/带组教授抽查病历科室质量小组病历质量自查…….医院抽查终末病历、运行病历（一）质控体系基础质量终末质量过程质量从格式到内涵、从普查到专科、院科良性互动78病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024质控依据：《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号)质控目的：保证病案首页信息准确（编码）质控重点：全面质控：基础、环节、终末质控方法：计算机自动质控、人工质控（二）依据目的方式内容79病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024基础1--制度、职责、协作制度、岗位职责：是工作的依据，医院的“法典”涉及多个部门和人员：患方----提供基本信息临床医护---医疗服务信息编码员----疾病编码财务人员：费用统计人员：汇总上报计算机人员：数据接口、上传管理人员--质量监管、协调

………牵头部门，分工、责任明确，责任到部门和人

80病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024正确的主要诊断全面的并发症/合并症正确全面的手术操作规范/全面/准确填写病案首页全部项目写得准临床编得对病案费用准财务传得全信息

接口标准统一数据传送无误

正确理解诊疗信息准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码

接口正确数据传送无误质量要求：铺建病案首页信息高速路高质量数据的四个环节,各尽其责强化沟通—依法、依规、依据81病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024

基础2--结合本院实际，优化工作流程

门诊→入院→出院→再住院数据流向、采集点…数据信息标准化

82病案质控与医院评价指标（体系）8/23/2024基础3--利用计算机系统提高首页质量1.基本信息、检验信息系统提取2.特殊信息系统关联、绑定：年龄（新生儿体重）、药物过敏-过敏药物、手术操作…..3.必填项（卫统报表）：医疗付费方式、住院次数、病案号、性别、年龄、职业、婚姻；入院途径、入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、住院天数；主要诊断、入院病情、疾病编码；血型、病案质量4.智能判断（逻辑关系、矛盾内容）：

尸解-死亡、日期、性别-疾病；手术-手术费…..5.系统能提取的避免手工填写6.