智慧医疗 医疗电子病历档案规范与标识体系管理平台建设方案V3

智慧医疗医疗电子病历档案规范与标识体系管理平台建设方案新一轮产业变革的核心驱动力服务于政务、交通、医疗、教育、工业等行业【人工智能】【智慧城市】【智慧社区】【智慧园区】【......】Contents一、背景及需求分析二、健康档案基本数据集--解读三、电子病历基本数据集--解读四、共享文档规范与标识体系--解读一、背景《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》

（国办发〔2015〕14号）第三章

总体布局：在不同的属地层级实行资源梯度配置。机构设置、床位配置信息资源配置：建立完善人口健康信息化标准规范体系。加强信息安全防护体系建设。实现各级医疗服务、医疗保障与公共卫生服务的信息共享与业务协同。健康中国：完善人口健康信息服务体系建设人口健康服务“五个全”：全周期、全过程、全人群、全局、全人口。到2030年，实现国家省市县四级人口健康信息平台互通共享、规范应用，人人拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡，全面实现人口健康信息规范管理和使用，满足个性化服务和精准化医疗的需求。5高效的互联互通语义内容表达互联互通传输与交换技术实现传输与交换标准是这三个层面之间衔接的关键点。6语义内容：数据单元规范化，术语系统支撑。数据资源标准化建设：30分互联互通标准化建设：40分基础设施建设：15分互联互通应用效果：15分测评内容WS

365-2011《城乡居民健康档案基本数据集》2011-08-02发布

2012-02-01实施WS

445-2014《电子病历基本数据集》2014-05-30发布 2014-10-01实施WS/T

483-2016《健康档案共享文档规范》2016-07-12发布 2016-12-15实施WS/T

500-2016《电子病历共享文档规范》2016-08-23发布 2017-02-01实施WS/T

XXXX-2018《卫生信息标识体系对象标识符编号结构与基本规则》《卫生信息标识体系对象标识符注册操作规程》数据元、数据集标准制定的标准依据：GB/T

18391-2009

信息技术

元数据注册系统(ISO/IEC11179Informationtechnology—Metadataregistries(MDR))

（2003-2005）共享文档规范制定的重要标准依据：ISO/HL721731-2006Healthinformatics-HL7version3–ReferenceInformationModel,Release

1技术规范或测试规范制定的参照：学习借鉴国外或其他行业做法，结合中国卫生行业实际关系：数据元、数据集及共享文档数据元：--最小单元数据集：--数据元集合共享文档：--平面的数据集

转化立体的场景二、《城乡居民健康档案基本数据集》标准解读2.1概念：健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。----健康档案数据集标准，WS/T

2009ISO/TR

20514 EHR定义：电子健康档案是以计算机可处理形式存在的、关于医疗保健对象健康状况的信息资源库。EHR的首要目的是支持持续、有效、高质量的医疗集成。其内容包括回顾性的、当前发生的，以及将来可以预期的信息。电子健康档案城乡居民健康档案的概念城乡居民健康档案（Health

record

for

residents）是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程的规范记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源。《城乡居民健康档案基本数据集》(WS

365-2011)2.2健康档案系统架构2.3 健康档案的基本内容2.4 健康档案数据标准化建立健康档案是一个跨业务系统、跨生命时期、跨行政区域，持续积累、动态更新、共建共用的一个长期过程。健康档案的记录数据项及其表达都严格遵循统一的国家规范与标准。健康档案的标准化是实现不同来源的信息整合、无障碍流动和共享利用、消除信息孤岛的必要保障。2.5WS365-2011的制修订过程（1）制修订基础

2009年5月《健康档案基本架构与数据标准（试行）》

2009年9月《城乡居民健康档案管理服务规范(试行)》

国家基本公共卫生服务规范（2011年版）9项涉及个人卫生保健服务规范19张卫生服务记录表单

新颁业务规范：《新生儿疾病筛查管理办法》、《全国儿童保健管理工作规范（试行）》等WS/T

303－2009卫生信息数据元标准化规则WS/T

304－2009卫生信息数据模式描述指南WS/T

305－2009卫生信息数据集元数据规范WS/T

306－2009卫生信息数据集分类与编码规则（2）主要遵循的上位标准（WS）（3）技术路线2009年《健康档案基本架构与数据标准》2011国家基本公共卫生服务规范（年）卫卫

生卫生

信生信

息信息

基息数

本数据

数据元

据元值

集目域：录代

总码 则》抽取、遴选各业务组数据元《城乡居民健康档案基本数据集》基本信息儿童保健妇女保健疾病控制疾病管理医疗服务《WS365-2011城乡居民健康档案基本数据集》规定了城乡居民健康档案必须收集记录的个人健康信息的最小范围以及相关数据元。健康档案基本数据集中包括6大类、18小类共583个数据元。（4）主要内容简介健康档案基本数据集分类与国家基本公共卫生服务规范表单的对应关系03.儿童健康检查信息大类名称 小类名称 对应表单名称A

基本信息 01.个人基本信息 1.个人基本信息表02.新生儿家庭访视信息 2.新生儿家庭访视记录表3.1岁以内儿童健康检查记录表B

儿童保健4.1～2岁儿童健康检查记录表C

妇女保健04.产前随访服务信息5.3～6岁儿童健康检查记录表6.第1次产前随访服务记录表7.第2～5次产前随访服务记录表05.产后访视信息8.产后访视记录表06.产后42天健康检查信息9.产后42天健康检查记录表D

疾病控制07.预防接种卡信息10.预防接种卡08.传染病报告卡信息11.传染病报告卡E

疾病管理09.高血压患者随访服务信息12.高血压患者随访服务记录表10.2型糖尿病患者随访服务信息13.2型糖尿病患者随访服务记录表F

医疗服务14.重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者管理信息15.重性精神疾病患者随访服务记录表门诊诊疗信息16.接诊记录表住院诊疗信息14.健康体检信息17.健康体检表15.转诊（院）信息18.双向转诊单16.会诊信息19.会诊记录表Company

name三、《电子病历基本数据集》标准解读3.1概念：电子病历电子病历，又称电子医疗记录（ElectronicMedical

Record，EMR）指医疗机构（如医院）以电子化方式创建、保存的个人健康资料和临床诊疗信息记录。可在医疗服务中作为主要临床信息资源，取代纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和司法的需求。我国对电子病历的定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。－原卫生部《电子病历基本规范》2010EHR是EMR在概念上的延伸和扩展，EMR是EHR的主要信息来源和组成部分。两者在概念上没有本质的区别，区别在于EMR更关注临床信息，而EHR

则扩大到整个卫生信息领域（临床医疗＋公共卫生）。EMR与EHR的关系2009年，卫生部、国家中医药管理局联合颁发了首部国家级具有中西医结合特点的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》。该标准在促进区域范围内患者临床信息共享、医疗机构之间互联互通和协同服务等方面发挥了积极的作用。3.2研制背景2009年以来，卫生部出台了多项医疗业务规范，并颁布了一系列卫生信息标准。随着新行业规范与标准的不断实施，《电子病历基本架构与数据标准（试行，2009）》已不能适应新规范和新标准的要求，亟待修订完善。颁布实施的医疗行业规范与信息标准主要包括：新医疗业务规范：住院病案首页(2011)；中医住院病案首页(2011),病历书写规范(2010)；电子病历基本规范(试行2010)；

中医电子病历基本规范(2010)。卫生信息标准：WS367卫生信息基本数据集编制规范；WS

363卫生信息数据元目录；WS

364卫生信息数据元值域代码表。电子病历基本架构修订电子病历基本数据集数据元的筛选数据元的标准化3.3研制内容PARTONE数据集标准制定的关键在于数据元的筛选及其标准化，它们决定了数据集标准的可用性与科学性。主要筛选依据：住院病案首页（2011）中医住院病案首页（2011）病历书写规范（2010）电子病历基本规范（试行）（2010）中医电子病历基本规范（2010）等数据集数据元的筛选与标准化数据元的标准化方法：参照相应的国际/国家/行业标准与规范，对抽取的数据元的标识符、名称、定义、数据类型、表示格式以及数据元允许值进行规范。国际标准：ICD-10、ICD-9-CM-3；国家标准：GB/T

15657-1995

中医病证分类与代码GB/T

16751.3-1997

中医临床诊疗术语

治则治法部分GB/T

2261-2003

个人基本信息分类与代码GB/T

2659-2000

世界各国和地区名称代码GB/T

3304-1991

中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T

4658-1984

文化程度代码GB/T

4761-2008

家庭关系代码参照的上位标准主要包括：行业标准：WS/T

303-2009卫生信息数据元标准化规则；WS/T

305-2009

卫生信息数据集元数据规范；WS/T

306-2009卫生信息数据集分类与编码规则；WS

367卫生信息基本数据集编制规范；WS

363卫生信息数据元目录；WS

364卫生信息数据元值域代码表；WS

218

卫生机构（组织）分类与代码修订后的电子病历基本架构：包含5个业务域、17个业务活动类别、58个业务活动记录；它是基本数据集及其子集的划分依据。修订后的电子病历基本数据集共包括17个部分，58个子集，896个数据元。各子集数据元条目累计2281个。3.4标准内容简介电子病历门（急）诊病历病历概要病历概要业务活动记录业务活动记录分类业务域门（急）诊病历记录住院病历记录转诊（院）记录医疗机构信息门（急）诊病历门（急）诊处方治疗处置—一般治疗处置记录护理—护理操作记录检查检验记录知情告知信息住院病案首页入院记录住院病程记录住院医嘱治疗处置—助产记录护理—护理评估与计划出院小结治疗处置—一般治疗处置记录护理—护理操作记录检查检验记录知情告知信息转诊（院）记录医疗机构信息急诊留观病历西药处方中药处方检查记录检验记录住院病案首页中医住院病案首页检查记录检验记录出院小结转诊（院）记录医疗机构信息长期医嘱临时医嘱——

第1部分：病历概要；——

第2部分：门（急）诊病历；——

第3部分：门（急）诊处方；——

第4部分：检查检验记录；——

第5部分：一般治疗处置记录；——

第6部分：助产记录；——

第7部分：护理操作记录；——

第8部分：护理评估与计划；——

第9部分：知情告知信息；——

第10部分：住院病案首页；——

第11部分：中医住院病案首页；——

第12部分：入院记录；——

第13部分：住院病程记录；——

第14部分：住院医嘱；——

第15部分：出院小结；——

第16部分：转诊（院）记录；——

第17部分：医疗机构信息。2）《电子病历基本数据集》分为17个部分电子病历基本数据集数据元分布序号数据集数据元条目序号数据集数据元条目1病历概要7110住院病案首页1482门（急）诊病历10111中医住院病案首页1773门（急）诊处方6212入院记录1754检查检验记录10113住院病程记录4055治疗处置—一般治疗处置记录25114住院医嘱336治疗处置—助产记录20515出院小结537护理—护理操作记录19716转诊（院）记录298护理—护理评估与计划11117医疗机构信息129知情告知信息149《电子病历基本数据集》作为重要的行业标准，其发布与实施必将有力的促进患者医疗信息的跨机构、跨系统共享，为基于电子病历的医院信息平台开发提供必须的信息标准支撑。（结果型数据）四、《卫生信息共享文档规范》及《卫生信息标识体系》标准解读20个EHR共享文档53个EMR共享文档1个编制规范内容1文档研制总体设计2文档研制实施路径3文档研制过程与产出4卫生信息标识体系把握的总体原则1信息模型与共享文档规范2卫生信息共享文档分类体系34.1总体考虑与总体设计46中国对“卫生信息共享文档（HealthinformationSharing

Document，HSD）”的规范定义：以满足医疗卫生机构互联互通、信息共享为目的的科学、规范的卫生信息记录，其以结构化和XML编码的方式表达医疗卫生业务共享信息内容，独立于任何技术。（信息载体）卫生信息共享文档专注于信息内容的结构化，而不涉及如何传输问题（即交换接口）。技术无关性47概念：卫生信息共享文档1）坚持的原则目的性原则现阶段我国电子病历共享文档规范制定的主要目的是满足医疗卫生机构之间互联互通、信息共享需要，实现以EMR/EHR为核心的医疗卫生业务协同和共享。本地化原则为实现与国际接轨、少走弯路，尽量借鉴循目前已有的国际上的成熟标准，并对其中不符合中国国情的部分进行约束。（科学性和合理性）创新性原则对不适合我国实际需要的，进行改造，并结合我国“中西医并重”的卫生工作方针，制定适应中医、中西医结合需要的行业标准。（引进和创新）业务主导原则就是要在具体研制上，要充分考虑业务需求，分门别类进行细化。既考虑业务主导，也要共享文档的可操作、可落地。48对象标识类型对象标识规划与分配ABE-模板CDF492）整体技术路线图--信息模型与文档规范OID分配词汇管理术G语支持值域代码支持一级类目名称一级类目代码二级类目名称二级类目代码基本信息A一00公共卫生B儿童保健01妇女保健02疾病控制03疾病管理04医疗服务C一00医疗保障D一00综合管理E一00单击此处添加副标题内容3）文档分类体系PARTONE4.2文档规范研制实施路径1技术实现路线2文档架构与记载内容要求3业务梳理过程4模板及其开发管理系统5共享文档开发过程文档研制思路（112）参考HL7

CDA

R2架构建立一套我国卫生信息共享文档的通用架构。通过模板库约束来规范性描述卫生信息共享文档的具体业务内容。以数据元和数据集为基础来规范性定义卫生信息共享文档所包含的数据元素。以值域代码为标准来规范性记载卫生信息共享文档的编码型数据元素。522）文档架构与记载内容要求文档架构是针对卫生行业电子交换文档而制定的一套文档标记语言及规范。目的：解决医疗卫生领域不同系统之间能够在语义层进行文档交换和共享，文档架构规范了文档的最基本的通用结构和语义。53主题信息、患者信息；创作者信息、创建时间、保管机构；关联信息。文档头--结构化--代码化文档体章节1章节2条目1条目2条目5条目4条目3„„„„人可读Level1Level2机器

level3可读3）从业务到文档的梳理检查报告住院病案首页入院评估成人健康体检检查报告住院病案首页入院评估…………….症状章节……主要健康问题健康史体格检查过敏史章节一般问题章节既往史章节现病史章节眼章节生命体征章节体格检查章节头部章节……内容模块共享文档业务表单（11个部分）（73个文档规范）主要健康问题健康史健康危险因素体格检查实验室检查临床辅助检查诊断与评估计划与干预成费人健用康检查转诊其他4）模板及其开发管理系统模板是基于HL7

RIM（Reference

Information

Model）模型或源自RIM模型（如：HL7 CDA RMIM）的一组约束表达。这个模型用于将额外的约束应用到一个根据其他静态模型表达出来的数据实例中。模板用于对这些已存在模型进行进一步的界定和提炼，以详细说明一个更狭义的、更集中的领域范围。简而言之，模板是业务规则的集合。而这些规范被用于定义文档或消息以满足特定用例需求。业 务 规 则模板开发健康档案共享文档业务规范、相关标准《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）《出生医学证明》（第五版）《居民死亡医学证明书》《居民死亡推断书》和《居民死亡确认书》WS

363-2011

卫生信息数据元目录WS

364-2011

卫生信息数据元值域代码WS

365-2011

城乡居民健康档案基本数据集WS

378.1-2013

儿童保健基本数据集

第1部分：出生医学证明WS

371.12-2011疾病控制基本数据集

第12部分：死亡医学证明电子病历共享文档业务规范、相关标准《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）《住院病案首页》（卫医政发〔2011〕84号）《中医住院病案首页》（国中医药医政发〔2011〕54号）WS

363-2011

卫生信息数据元目录WS

364-2011

卫生信息数据元值域代码WS

445-2014

电子病历基本数据集章节模板共有110个章节，分为10类。序号类别章节模板数1主要健康问题42健康史143健康危险因素24体格检查215实验室检查16辅助检查17诊断与评估288计划与干预189费用110其他32条目类别序号类别1临床观察2物质管理3操 作4就 诊5活动组合6其他活动模板协作开发系统建设系统管理模块用户角色管理安全管理日志管理项目管理模块模板著录模块文档模板著录文档头著录章节著录条目著录模板维护与服务管理维护模块注册/修改分级审核/发布意见反馈/更新服务功能模块模板查询模板展示模板下载讨论交流模块论坛在线讨论公共资源OID分配管理模块咨询专家模块资源共享进度控制项目启动任务追踪模板作用模板的受众可以大致分为标准开发人员(包括解析工具、监管机构等)和实施人员。模板使用的基本原理和业务用例因受众的不同而有所区别，以解决双方各自的需求。简化标准实施简化标准开发重用渐进式”的互操作策略建立在开放标准基础上建立数据元知识库基础上5）业务文档开发路径I文档确认II确定业务文档信息模块构成,基数和约束III明确每个章节的条目组成、基数和约束IV建立数据元与章节、条目的映射关系V生成业务文档(示例)66章节、条目和元素的约束性描述表NO.代码约束定义1RRequiredSection/Entry/Element必选的章节、条目或元素。对数据元素而言，必需的数据元素表明该数据元素应该总被提供，如果信息可以获得，则数据元素必需出现，如果信息不可获得，或不被传送，则应采用HL7定义的空值含义来指出没有数据的原因。2R2Required ifdata

present条件必需；是指如果数据存在则该元素是必需的。（即因人而存在的数据）3OOptionalSection/Entry/Element可选，可选章节、条目或元素。一个可选元素是可以提供的，这与信息是否可以获得无关。（即因机构而存在的数据）4CConditionalSection必要性：条件必选，符合特定条件时必选的章节。以住院病案首页文档为例文档确认住院病案首页：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础。（2012年1月1日开始施行）

规定了住院病案首页的文档模板，遵循卫生信息共享文档编制规范中文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于电子病历中的住院病案首页应用。文档内容构成住院病案首页文档文档头。。。。。文档体主要健康问题主要健康问题章节健康史过敏史章节住院史章节体格检查生命体征章节实验室检查实验室检查章节诊断与评估诊断记录章节出院诊断章节计划与干预治疗计划章节手术操作章节转诊转科记录章节费用费用章节其他住院过程章节行政管理章节文档体章节说明章节名称基数约束描 述生命体征章节0..1R2用于记录新生儿出生或入院时身长及体重信息诊断章节1..1R记录诊断信息主要健康问题章节1..1R入院病情，院内感染，损伤和中毒外部原因和其他诊断等内容转科记录章节0..1R2主要用于描述转科原因，转科科室等内容出院诊断章节1..1R记录出院诊断信息过敏史章节0..1R2记录过敏源信息实验室检查章节1..1R主要用于描述住院患者血清学检验结果手术操作章节0..1R2主要用于描述手术相关内容住院史章节0..1R2记录住院史信息住院过程章节1..1R记录住院过程信息行政管理章节1..1R主要用于描述住院患者住院天数，住院次数及病案质量控制等方面等内容治疗计划1..1R记录治疗计划与安排费用章节1..1R主要用于描述医保和费用相关内容章节中条目构成（以生命体征章节为例加以说明）条目名称基数约束描述入院体重条目0..1R2新生儿目前体重的测量值，计量单位为kg出生体重条目0..1R2新生儿出生后1h内体重的测量值，计量单位为g建立数据元与章节、条目的映射关系…代码（主要是：名值对）

<component><section>

<codecode="8716-3"displayName="VITALSIGNS"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"

/><text/><entry><observationclassCode="OBS"

moodCode="EVN"><codecode="DE04.10.019.00"

codeSystem="00"codeSystemName="卫生信息数据元目录"

displayName="入院体重"><qualifier><namedisplayName="新生儿入院体重"></name></qualifier></code><valuexsi:type="PQ"value="3800"

unit="g"/></observation></entry><entry><observationclassCode="OBS"

moodCode="EVN"><codecode="DE04.10.019.00"

codeSystem="00"codeSystemName="卫生信息数据元目录"

displayName="出生体重"><qualifier><namedisplayName="新生儿出生体重"></name></qualifier></code><valuexsi:type="PQ"value="3500"

unit="g"/></observation></entry></section></component>标准完善实践检测征求意见稿形成标准初稿完成项目启动4.3研制过程与产出卫生信息共享文档编制规范其是具体业务文档规范的总纲和规范指导，而EHR共享文档规范和EMR共享文档规范是在编制规范指导下结合业务实际所做的细化。具体包括：目次、前言、范围、规范性引用文件、术语和缩略语、内容结构、文档规范元数据（文档规范描述格式、文档规范标识符编码规则）文档架构规范（文档架构、模板约束、文档等级）、文档头内容记载要求（一般性约束,主题数据,管理数据,关联数据）文档体内容记载要求（非结构化文档体、结构化文档体）、业务文档制定的基本规则OSI

OID规则约束性描述表文档规范的描述规则数据元素的层次规范和值域规范各个共享文档规范内容结构封面目次前言1范围2

规范性引用文件3

术语和缩略语4

文档内容构成5

文档头规范6

文档体规范7

资料性附录研制产出—健康档案共享文档序号 名 称卫生信息共享文档编制规范健康档案共享文档规范

第1部分：个人基本健康信息登记健康档案共享文档规范

第2部分：出生医学证明健康档案共享文档规范

第3部分：新生儿家庭访视健康档案共享文档规范

第4部分：儿童健康体检健康档案共享文档规范

第5部分：首次产前随访服务健康档案共享文档规范

第6部分：产前随访服务健康档案共享文档规范

第7部分：产后访视健康档案共享文档规范

第8部分：产后42天健康检查健康档案共享文档规范

第9部分：预防接种报告健康档案共享文档规范

第10部分：传染病报告健康档案共享文档规范

第11部分：死亡医学证明健康档案共享文档规范

第12部分：高血压患者随访服务健康档案共享文档规范

第13部分：2型糖尿病患者随访服务健康档案共享文档规范

第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记健康档案共享文档规范

第15部分：重性精神病患者随访服务健康档案共享文档规范

第16部分：成人健康体检健康档案共享文档规范

第17部分：门诊摘要健康档案共享文档规范

第18部分：住院摘要健康档案共享文档规范

第19部分：会诊记录电子病历共享文档规范

第20部分：转诊（院）记录78电子病历共享文档规范—53个序号名 称1电子病历共享文档规范

第1部分：病历概要2电子病历共享文档规范

第2部分：门（急）诊病历3电子病历共享文档规范

第3部分：急诊留观病历4电子病历共享文档规范

第4部分：西药处方5电子病历共享文档规范

第5部分：中药处方6电子病历共享文档规范

第6部分：检查报告7电子病历共享文档规范

第7部分：检验报告8电子病历共享文档规范

第8部分：治疗记录9电子病历共享文档规范

第9部分：一般手术记录10电子病历共享文档规范

第10部分：麻醉术前访视记录11电子病历共享文档规范

第11部分：麻醉记录12电子病历共享文档规范

第12部分：麻醉术后访视记录13电子病历共享文档规范

第13部分：输血记录14电子病历共享文档规范

第14部分：待产记录15电子病历共享文档规范

第15部分：阴道分娩记录16电子病历共享文档规范

第16部分：剖宫产记录17电子病历共享文档规范

第17部分：一般护理记录18电子病历共享文档规范

第18部分：病重（病危）护理记录19电子病历共享文档规范

第19部分：手术护理记录20电子病历共享文档规范

第20部分：生命体征测量记录序号名 称21电子病历共享文档规范

第21部分：出入量记录22电子病历共享文档规范

第22部分：高值耗材使用记录23电子病历共享文档规范

第24部分：入院评估24电子病历共享文档规范

第25部分：护理计划25电子病历共享文档规范

第26部分：出院评估与指导26电子病历共享文档规范

第26部分：手术同意书27电子病历共享文档规范

第27部分：麻醉知情同意书28电子病历共享文档规范

第28部分：输血治疗同意书29电子病历共享文档规范

第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书30电子病历共享文档规范

第30部分：病危（重）通知书31电子病历共享文档规范

第31部分：其他知情告知同意书32电子病历共享文档规范

第32部分：住院病案首页33电子病历共享文档规范

第33部分：中医住院病案首页34电子病历共享文档规范

第34部分：入院记录35电子病历共享文档规范

第35部分：24小时内入出院36电子病历共享文档规范

第36部分：24小时内入院死亡记录37电子病历共享文档规范

第37部分：住院病程记录首次病程记录38电子病历共享文档规范

第38部分：住院病程记录日常病程记录39电子病历共享文档规范

第39部分：住院病程记录上级医师查房记录40电子病历共享文档规范

第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录序号名 称41电子病历共享文档规范

第41部分：住院病程记录交接班记录42电子病历共享文档规范

第42部分：住院病程记录转科记录43电子病历共享文档规范

第43部分：住院病程记录阶段小结44电子病历共享文档规范

第44部分：住院病程记录抢救记录45电子病历共享文档规范

第45部分：住院病程记录会诊记录46电子病历共享文档规范

第46部分：住院病程记录术前小结47电子病历共享文档规范

第47部分：住院病程记录术前讨论48电子病历共享文档规范

第48部分：住院病程记录术后首次病程记录49电子病历共享文档规范

第49部分：住院病程记录出院记录50电子病历共享文档规范

第50部分：住院病程记录死亡记录51电子病历共享文档规范

第51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录52电子病历共享文档规范

第52部分：住院医嘱53电子病历共享文档规范

第53部分：出院小结针对性履盖面数据元素编码卫生信息共享文档规范中章节借用LOINC术语代码--条目：采用WS

363-2011卫生信息数据元目录--值域代码：采用WS

364-2011卫生信息数据元值域代码卫生信息共享文档既履盖西医部分，也履盖涵盖中医内容。同时，结合中国实际，创建国籍、出生地、职业等标签。卫生信息共享文档规范针对结果型数据，专注数据传输，侧重具体实施层面。小结HLV2.x与HLV3的异同HLv2.xismessagingprotocolwhichwasmostlyascii/textbased,andalsohadanxmlsupporttoit.TheproblemwasthatHL7v2.xhadboundariesforcustomizationtoabout20percent.Thatis,itprovides80percentoftheinterfaceandaframeworktonegotiatetheremaining20percentonaninterface-by-interface

basis.Inordertoscrapoffcustomization,attainconsistency

andenable Plug N PlayInformation

Modelmessaging, RIM

-

Referencewas created. That gave an ObjectorientedapproachtoHL7messaging

standard.Based on RIM, CDA(Clinicaldevelopped. If you say you using v3 or CDA bothDocument Architecture) wasmeanthe

same.

v3

message

is

completely

XML

based

allowing noregionforcustomizationunlike

v2.7.4.4卫生信息OID(ObjectIdentifier)标识卫生信息对象标识

health

information

object

identifier卫生信息互联互通应用环境范围内，对各类物理、逻辑实体或信息进行唯一识别，以便网络或应用基于该标识对目标对象进行相关控制和管理，及相关信息的获取、处理、传送与交换。在我国整个卫生信息共享文档规范研制开发过程中，涉及到许多对象，诸如文档模板、患者标识、住院号、病理号、标本号、医学数字影像唯一身份标记等等。通过OID

标识，有利于提高信息处理系统产品的开放性、互操作性和应用模块的复用性，有利于建立开放的、统一的信息处理系统，实现信息交换和共享。要保证OID的唯一性，需要对OID进行严格的注册管理。OID是国家信息技术及相关领域的重要信息资源，需要规范管理。目前，全球有超过100万个顶级应用OID节点被注册，全球202个国家的政府主管机构代表本国成员体注册了OID，覆盖全球众多新兴的技术领域和应用领域，包括计算机通信设备、云计算、信息安全/网络安全、物联网、智能交通、医疗卫生及金融等。OID是我国物联网信息资源安全、自主可管及可控的关键。（物联网IP）全球唯一、分段编码（树状）、自主可控开放系统互连OID分配方案ITU-T(0)ISO(1)标准（0）Joint-ISO-ITU-T(2)国际层面注册机构(1)国家成员体(2)其他标识组织(3)国家（16）美国（840）美国（840）澳大利亚（36）HL7(113883)国家层面●●●●●●●●行业层面●●●●●●●●86开放系统互连OID分配方案ITU-T(0)ISO(1)Joint-ISO-ITU-T(2)国际层面标准 注册机构 国家成员体 其他标识组织 国家（0） (1) (2)

(3)

（16）中国（156）中国（156）澳大利亚（36）国家机关（0-999）标准(1000-10000)标准化机构(10001-20000)公共团体(20001-47999)其他组织(100000-15999999)国家层面●●●●●●●●卫生信息标准化机构(10011)行业层面●●●●●●●●--

GB/T

17969.3-2008

信息技术

开放系统互连

OSI注册机构操作规程

第3部分：ISO和ITU-T联合管理的顶级弧下的客体标识符弧的登记（ISO/IEC9834-3，MOD）;--GB/T

26231-2010

信息技术

开放系统互连

OID的国家编号体系和注册规程87卫生信息OSI根

OID:

0011001188OID应用领域OID

可用于标识：国家、公司、项目；证书策略；加密算法；ASN.1模块，ASN.1类型；目录服务/LDAP属性；X.509证书，并广泛地应用于电子商务中；SNMP管理信息库；ID（标识）方案，如RFID，二维条码等等；HL7医疗信息；–等等。HL7传输与交换标准1987年首次会议HL7

v1.01988年HL7

v2.01993年HL7

v2.2成为ANSI标准2000年HL7v2.42007年Hl7

v2.62011年HL7v2.81995-1999HL7v3

MDF2013年FHIR2005年ISO/HL7CDA

R22006年ISOHL7

RIM2.16.840.1.113883HL7标准是美国HL7标准组织提出的关于医疗信息交换的一系列技术规范。在HL7

V3.0中即采用了OID来标识HL7编码机制和命名空间。HL7的OID根节点是:

2.16.840.1.113883，由美国负责维护。HL7在美国、欧洲等国家和地区中广泛应用。目前，HL7在澳大利亚、英国、荷兰、法国、中国及中国香港等国家和地区设有分支机构，负责HL7

OID在这些国家和地区的扩展应用。但最近几年，一些欧洲国家逐步采用在本国OID树下设置医疗信息OID分支的方式，以保证本国医疗信息安全使用和自主可控，并建立了注册解析系统。如，芬兰的医疗信息交换OID顶级弧是设在芬兰国家OID分支下，德国于2009年在德国OID分支下。PurchaseanOIDRegistrationOIDsare

notfree!!!OIDsmust

bepurchasedwitha

couponThisbegins

aten-stepprocessOnceyouhavepurchasedacoupon,comebackhere

andredeemitforanOIDregistration整体设计卫生信息OID标识体

系机构设置管理流程标识分配注册解析系统应用管理流程人员 职责操作规程对象分类目录标识分组管理设置系统

标识

标识需求

注册

解析说明

系统

系统1）对象标识符编号结构和基本规则本标准规定了a)

设计原则；b)

管理机制；c)

编码结构；d)

编码层级；e)

编码基本规则。卫生信息OID分配框架95卫生信息（10011）实体对象（1）虚拟对象（2）模板（1）

数据元编码系统（2）中国卫生信息中国卫生信息

数据元值域代码根OID（3）（4）„„（...）共享文档分类与编码系统实体对象OID：是实体对象标识符指的是通过它标识客观世界存在的某个事物或某一类对象，而一类对象中的每一个具体对象编码由实际业务部门或主管行政机构来确定和规范。虚拟对象OID：是指通过它可以直接定位到虚拟环境中的某一具体对象上，主要用于标识文档模板、编码系统、值域代码表等对象。标识层级虚拟对象（2）卫生信息根标识(10011)实实体体对对象象（（11））居民健康卡标识（3）医药卫生服务机构（2）医疗卫生管理机构（1）医疗软件企业（4）省A（1）省B（2）省C（3）市A（1）市B（2）市C（3）„„连锁药店（101）网上药店（102）管理大类管理小类管理细类„„„„XX市医院B（2）基层医疗卫生机构B（2）专业公共卫生机构（3）独立设置医疗机构（4）单体零售药店（5）处方（1）标本（2）住院号（3）医院（1）基层医疗卫生机构（2）医院A（1）基层医疗卫生机构A（1）„„„„„„编码规则2.16.156.10011.1.XX.XX.XX.XX.XX机构码（不定长）机构判别码（不定长）管理细类代码（不定长）管理小类代码（不定长）管理大类代码（不定长）实体对象码实体对象（1）卫生信息根标识(10011)虚虚拟拟对对象象（（22））模板（1）卫生信息数据元编码系统（2）卫生信息数据元值域代码（3）卫生信息共享文档编码体系（4）文档模板 章节模板 条目模板（1） （2） （3）卫生信息数据元目录（1）城乡居民健康档案基本数据集（2）电子病历基本数据集

第十部分：住院病案首页（3）儿童基本保健数据集

第一部分：出生医学证明（4）CV级的卫生信息值域代码（1）未列入CV级的卫生信息数据元值域代码（2）用到的国标级值域代码及OID代码（3）除卫生信息标准外的卫生行业值域代码（4）健康医疗大数据资源目录（100）类型码2）对象标识符注册管理规程具体规定：1)设计原则；2)OID注册机构管理层级；3)

OID注册中心和其他实体机构申请注册规程；4)OID注册管理规程；5)

争议解决办法。设计原则符合程序原则完整性和安全性原则分级管理原则医药卫生服务机构属地化原则自主可控原则国家OID注册中心机构管理示意图国家卫生信息OID注册中心国家交通运输OID注册中心..