功能性子宫出血中医西医诊疗优化方案-崩漏

功能性子宫出血诊疗优化方案—崩漏【中医病名】崩漏【西医病名】功能性子宫出血【诊断】中医诊断：参照《24个专业105个病种中医诊疗方案》（国家中医管理局医政司2011年）血瘀型：经行时间延长，经色紫黯有块，经行涩滞不畅，小腹疼痛不适，身重无力，舌紫黯，有瘀点，脉沉弦涩。阴虚血热型：经行时间延长，量少，色鲜红或紫红，质稠；形体消瘦，颧红潮热，咽干口燥，五心烦热，大便干，小便黄。舌质红，苔薄黄，脉细数。湿热蕴结型：经行时间延长，量多，色深红，混杂黏液，阴中灼热，或伴有阴痒，平素带下量多，色黄臭秽；腰腹胀痛，四肢沉重，全身乏力。舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。气虚型：经行时间长，经量多，色淡红，至清稀。面色无华，神疲乏力，气短懒言，动则头晕眼花，心悸失眠，食少纳呆。舌淡红，苔薄白。脉沉细弱。西医诊断：功血的诊断需排除异常出血的器质性原因，如妊娠相关的出血，生殖器官肿瘤、内科血液系统疾病及肝肾重要脏器疾病，甲状腺疾病，生殖系统发育畸形，外源性激素及异物引起的异常子宫出血等。主要依据病史、体格检查及辅助检查作出诊断。病史详细了解异常子宫出血的表现、发病时间、病程经过、目前出血情况、发病前有无停经史、以往治疗经过。应询问患者年龄、月经史，婚育史、避孕措施、激素类药物使用及全身与生殖系统有无相关疾病如肝病、血液病、高血压及代谢性疾病如甲状腺功能亢进或减退、肾上腺或垂体疾病等。体格检查包括全身检查和妇科检查，以排除全身性及生殖系统器质性病变。辅助检查：在排除器质性病变后，主要了解卵巢是否有排卵功能和黄体是否健全。（1）、诊断学刮宫：目的包括止血和明确子宫内膜病理诊断，为确定排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮后6小时内刮宫。（2）、超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度等。（3）、宫腔镜检查：在宫腔镜下选病变区进行活检，较盲目取内膜的诊断价值高，尤其可排除早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤等。（4）、卵巢功能测定对功能失调性子宫出血的诊断有参考意义。【治疗】一般治疗贫血患者应补充铁剂、维生素c和蛋白质，严重贫血需输血。流血时间长者给以抗生素预防感染。止血无排卵型功血的治疗首选性激素：对于绝经过渡期及病程长的育龄期妇女应首先考虑使用刮宫术。（1）、刮宫术：刮宫可急速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变。对于绝经过渡期妇女应首先考虑刮宫术。对未婚、无性生活史的青少年，除非要除外内模病变，不轻易选择刮宫术，仅适于大量出现且药物治疗无效需立即止血，或需要行子宫内膜组织病理学检查，对于B超检查提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断的准确性。（2）、性激素：无排卵型功血的治疗可首选应用性激素。1）孕激素：孕激素治疗也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期内即有撤退性出血，适用于血红蛋白>80g/L、生命体征稳定的患者。具体用法如下：1.黄体酮：20-40mg，肌内注射，每日一次，共3-5d。2.醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）：6-10mg，口服，每日一次，共10d。2）雌激素：雌激素治疗也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白<80g/L的青春期患者。戊酸雌二醇（补佳乐）4-6mg/q8h，一般1-3天止血，止血后2-3天开始逐步减量，每次约见前次剂量的三分之一，每次减量维持2-3天，治疗过程中，当血红蛋白增加至90g/L以上后，均必须加用孕激素治疗，以达到撤退性出血的目的。3）高效合成孕激素：高效合成孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到内膜萎缩和止血目的，此法不适合于青春期患者。炔诺酮（妇康片）治疗出血量较多的功血时，首剂量为5mg，每8小时1次，血止2-3d后，每3天递减1/3量，直至维持量为每天2.5-5.0mg；持续用至止血后21d停药，停药后3-7d撤退性出血，可用于育龄妇女。4）复方短效口服避孕药：目前使用的是第3代短效口服避孕药，如炔雌醇（妈富隆）用法为每次1-2片，每8-12小时，血止3d后逐渐减量每天1片，维持至第21天本周期结束。5）丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子宫张力，减少子宫出血，并有协助止血作用。（3）、辅助治疗：一般止血药酚磺乙胺（其他名称：止血敏）、维生素K等。3、调节月经周期采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数患者可复发，需采取措施控制周期，防止功血再次发生。（1）、孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用安宫黄体酮4-12mg/d，分2-3次口服，共10-14d酌情应用3-6个周期。（2）、口服避孕药：口服避孕药可很好地控制周期，尤其适用于有避孕要求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复着可酌情延长至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性患者不宜应用。4、手术治疗对于药物治疗效果不佳或不宜用药的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及内膜病理为癌前病变或癌变者，应考虑手术治疗。（1）、子宫内膜去除术：使用与激素等药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除粘膜下子宫肌瘤。（2）、子宫全切除术5、中医辩证治疗（1）血瘀证治法：活血化瘀，固冲调经。推荐方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）加减。桃仁、红花、当归、川芎、熟地黄、白芍、蒲黄、五灵脂等。中成药：益母草颗粒。（2）阴虚血热证治法：养阴清热，凉血调经推荐方药：两地汤（《傅青主女科》）合二丸（《医方集解》）加减。生地、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶（烊化）、白芍、女贞子、旱莲草等。中成药：裸花紫珠片。（3）湿热蕴结证治法：清热利湿，止血调经。推荐方药：固经丸（《医学入门》）加减。龟甲、白芍、黄柏、香附等。中成药：妇科千金胶囊等。（4）气虚证治法：补气健脾，固冲调经。推荐方药：举元煎（《景岳全书》）加减。人参、黄芩、炙甘草、升麻、白术等。中成药：补中益气丸等。【疗效评价】评价标准疗效评价标准参考《中药新药临床研究指导原则》（卫生部发布，2002年）疾病疗效评定疗效指数（n）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100