血液病学教学课件

贫血概述血液科贾瑞萍血液病学教学幻灯贫血的定义是指人体外周血红细胞容量减少,低于正常范围下限的一种常见的临床症状。贫血的诊断标准

贫血的诊断标准（海平面地区）：在我国WHO成年男性Hb＜120g/L男性Hb＜130g/L成年女性Hb＜110g/L女性Hb＜120g/L孕妇Hb＜100g/L孕妇Hb＜110g/L6岁—14岁＜120g/L6M--6岁＜110g/L血液病学教学幻灯分类

一.按贫血的速度急性贫血慢性贫血二.按红细胞(erythrocyte)形态

类型MCVMCHC

疾病类型大细胞性贫血＞10032--35见于巨幼贫MDS

正常细胞性贫血80--10032--35再生障碍性贫血（AA）小细胞低色素性贫血＜80＜32缺铁性贫血（IDA）单纯小细胞性贫血＜8032--35见于慢性炎症血液病学教学幻灯

图1巨幼细胞性贫血血液病学教学幻灯血液病学教学幻灯

图2缺铁性贫血血液病学教学幻灯

图3再生障碍性贫血血液病学教学幻灯

三.按血红蛋白(hemoglobin)浓度轻度>90g/L

中度60~90g/L

重度30~60g/L

极重度＜30g/L血液病学教学幻灯

四.按骨髓增生的情况

1.增生不良性贫血

2.增生性贫血除AA以外的贫血五.按发病机制或病因

（一）红细胞生成减少性贫血（二）红细胞破坏过多性贫血（三）失血性贫血血液病学教学幻灯

（一）红细胞生成减少性贫血１.造血干祖细胞异常所致２.造血调节异常所致贫血３.造血原料不足或利用障碍所致贫血血液病学教学幻灯１.造血干祖细胞异常所致贫血（1）.再生障碍性贫血

AA的发病与原发和继发

(aplasticanemia,AA)的造血干祖细胞缺陷有关，是一种骨髓造血功能衰竭症。临床主要表现为全血细胞减少及其相关的贫血、出血、感染综合症。Ｂ细胞产生抗骨髓细胞的自身抗体．血液病学教学幻灯（2）.纯红细胞再生障是指骨髓红系造血干祖细胞碍性贫血(Purered受到不同的病理因子影响发

cellanemia,PRCA)生改变。引起单纯红细胞减少性贫血。

PRCA：先天性后天性原发性继发性血液病学教学幻灯（3）.先天性红细胞是一类遗传性红系干祖细胞良性生成异常性贫血克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。（4）.造血系统恶性骨髓增生异常综合症克隆性疾病各种造血系统肿瘤性疾病血液病学教学幻灯２.造血调节异常所致贫血血液病学教学幻灯（1）骨髓基质细胞受坏死损所致贫血骨髓纤维化骨髓硬化症损伤骨髓基质细胞,骨髓转移癌造血微循环异常感染和非感染性骨髓炎

（血液病学教学幻灯

(2.2)淋巴细胞功能亢进所致的贫血：T细胞功能亢进可通过细胞毒性T细胞直接杀伤，或（和）T细胞因子介导造血细胞凋亡而使造血功能衰竭（AA）。B细胞功能亢进可产生抗骨髓细胞自身，进而破坏或抑制造血细胞导致造血功能衰竭（免疫相关的全血细胞减少）。血液病学教学幻灯（2.3）.造血调节因子水平异常所致贫血肾功能不全垂体功能低下EPO产生不足甲状腺功能低下肝病

肿瘤性疾病诱导机体产生较多病毒感染的造血负调控因子:TNF,IFN,炎症因子

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（2.3）造血调节因子水平异常所致的贫血：近年发现hepcidin是调节饮食中铁吸收和巨噬细胞中铁释放的主要激素，贫血和低氧时其分泌减少，促进红细胞对铁的利用，然而，感染和炎症细胞因子诱导hepcidin分泌，是血浆中游离铁浓度减低，导致铁利用障碍。慢性病性贫血(anemiaofchronicdisease,ACD)属于此类。血液病学教学幻灯

（2.4）造血细胞凋亡亢进所致贫血

PNH有双重发病机制：第一、PNH异常造血克隆扩增，第二、T细胞介导的正常造血细胞凋亡。AA的髓系造血功能衰竭主要是凋亡所致。血液病学教学幻灯３.造血原料不足或利用障碍所致贫血（1）.叶酸或维生素B12缺乏巨幼细胞性贫血—是临床和利用障碍所致贫血上常见的贫血之一（2）.缺铁和铁利用障碍缺铁和铁利用障碍影响性贫血血红素合成，故有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血。血液病学教学幻灯（二）红细胞破坏过多性贫血溶血性贫血：血液病学教学幻灯

（三）失血性贫血

（１）按失血速度分：急性失血性贫血慢性失血性贫血（２）按失血量分：轻度中度重度（３）按病因分：出凝血性疾病:如ITP,严重肝病,血友病非出凝血性疾病:如外伤,结核,

消化性溃疡

血液病学教学幻灯临床表现

贫血（anemia）的主要生理特点是血液的携氧能力下降。贫血的临床表现与5个因素有关：（1）贫血的病因，（2）贫血导致血液携氧能力下降的程度，（3）贫血时血容量下降的速度，（4）发生贫血的速度，（5）血液、循环、呼吸等系统对贫血的代偿和耐受能力。血液病学教学幻灯临床表现1.神经系统：头痛，头晕，耳鸣，目眩，失眠，多梦，萎靡，晕厥，眼花，嗜睡，记忆力减退，注意力不集中——贫血常见的症状。2.皮肤黏膜:（1）苍白(pallor)-----是贫血的皮肤黏膜的主要表现（2）粗糙、缺少光泽甚至形成溃疡是贫血时皮肤黏膜的另一表现。（3）皮肤黏膜黄染是溶血性贫血的表现，（4）绿色瘤，血液系统的恶性肿瘤血液病学教学幻灯3.呼吸系统轻度贫血平静时呼吸次数可能不增加活动后引起呼吸加深加快,重度贫血平静状态也可能有气短，端坐呼吸.4.循环系统急性失血性贫血时循环系统的主要表现是对低血容量的反应，如外周血管的收缩、心率的加快、主观感觉的心悸等。非失血性贫血循环系统的主要表现心脏对组织缺氧的反应：轻度贫血是，安静状态下可无任何表现，仅活动后有心悸、心率加快,

中重度贫血时，无论何种状态下均可出现心悸和心率加快，且贫血愈重，活动量愈大，心脏的负荷越重，症状愈明显。长期贫血，导致贫血性心脏病。还可出现心率失常、心脏结构异常甚至心功能不全。贫血后多次输血会导致血色病，也会引起心功能不全和心率、心律的改变。血液病学教学幻灯5.消化系统腹胀，食欲减低，恶心，便秘或腹泻。缺铁性贫血可有吞咽异物感。巨幼细胞贫血可引起舌炎，舌萎缩，镜面舌。长期慢性溶血可合并胆结石及脾大6.泌尿系统肾性贫血在贫血前和贫血同时有原发病的临床表现。胶原病可同时影响造血系统和肾。血管外溶血高尿胆原尿血管内溶血血红蛋白尿和含铁血红素尿，重症阻塞肾小管，少尿、无尿、急性肾衰竭。急性重度失血性贫血可因血容量不足而致肾血流量减少，进而引起少尿甚至无尿，持续时间过长可致肾功能不全。血液病学教学幻灯7.内分泌系统妊娠分娩大出血，贫血可导致垂体缺血坏死而发生席汉综合征。长期贫血会影响甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能，会改变红细胞生成素和胃肠激素的分泌。某些自身免疫系统疾病不仅影响造血系统，且可同时累及一个甚至数个内分泌器官，导致激素分泌异常。8.生殖系统长期贫血会使睾丸的生精细胞缺血、坏死，进而影响睾酮的分泌，减弱男性特征；对女性，贫血除影响女性激素的分泌外，还可因合并凝血因子及血小板量或质异常而导致月经过多。9.免疫系统所有继发于免疫系统疾病的贫血患者，均有原发免疫系统疾病的临床表现。

血液病学教学幻灯10.血液系统外周血血细胞血浆或血清骨髓数量细胞的种类形态比例位置超微结构染色体血液病学教学幻灯诊断

1．诊断步骤（1）仔细询问病史，明确贫血有无和程度（2）明确贫血的类型：大细胞、小细胞低色素性贫血（3）找出贫血的病因。不同的病因治疗的方法不一样。

2．诊断的方法

病史，体格检查，实验室检查：血常规，末梢血涂片，网织红细胞计数；骨髓穿刺，骨髓活检

血液病学教学幻灯诊断（１）血常规外周血的改变血细胞量、形态和生化成分,血浆血清成分的异常。红细胞减少，白细胞及血小板异常，网织红细胞增加或减少，MCV、MCH、MCHC增加或减少。

（２）骨髓骨髓各细胞系形态、比例、位置、超微结构、组化反应、抗原表达、染色体核型、癌基因重排或过度表达以及体外干祖细胞集落培养等不同。

（３）发病机制检查血液病学教学幻灯治疗

1．对症治疗输血，止血，抗炎，支持．

2．对因治疗针对不同病因治疗。缺铁性贫血者给补铁治疗，巨幼贫补充叶酸及

vitB12，溶血性贫血给予激素治疗，脾亢者切脾治疗。血液病学教学幻灯

缺铁性贫血

(irondeficientanemia,IDA)一定义：铁缺乏症包括开始时体内贮存铁耗尽(irondepletionID)，继之缺铁性红细胞生成(irondifficienterythropoiesis)，最终引起缺铁性贫血(irondeficientanemia,IDA)。

缺铁性贫血是最常见的贫血，IDA是缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常性贫血中的一种。

血液病学教学幻灯二流行病学IDA是最常见的贫血，缺铁性贫血在发展中国家及经济不发达地区、婴幼儿、育龄妇女明显增高。上海地区人群调查显示铁缺乏症的年发病率IDA患病率6个月~2岁75.0~82.5%33.8%~45.7%妊娠3个月以上妇女66.2%19.3%育龄妇女43.3%11.4%10岁~17岁的青年13.2%9.8%患铁缺乏症主要和下列因素相关:婴幼儿辅食添加不足、青少年偏食、妇女月经过多、多次妊娠或哺乳及某些病理因素等。血液病学教学幻灯三铁代谢

血红蛋白铁肌红蛋白铁人体内铁分两部分功能状态铁转铁蛋白铁乳蛋白铁酶和辅因子结合铁铁蛋白贮存铁含铁血黄素血液病学教学幻灯三铁代谢正常人每天造血约须20~25mg铁，主要来自衰老破坏的红细胞。正常人维持体内的铁平衡需每天从食物摄取铁1~1.5mg，孕妇2~4mg.动物食品铁的吸收率高铁吸收主要部位：十二指肠和空肠的上段影响铁吸收的因素铁的状态胃肠功能体内铁贮量骨髓造血状态药物铁的排泄<1mg,粪便、尿、汗液、乳汁血液病学教学幻灯

四病因铁摄入不足铁吸收障碍铁丢失过多血液病学教学幻灯五发病机制缺铁对铁代谢的影响机内贮存铁减少到不足以补偿功能状态铁的铁时，铁代谢指标发生异常：储铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）减低，，血清铁和转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁，红细胞内缺铁。转铁蛋白受体血清可溶性转铁蛋白受体sTfR升高.缺铁对造血系统的影响红细胞内缺铁，血红素合成障碍，大量的原扑啉不能与铁结合成为血红素，以游离原扑啉（FEP）的形式累及在红细胞内或与锌原子结合成为锌原扑啉（ZPP）,血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少，体积小，发生小细胞低色素贫血．缺铁对组织细胞的影响组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低，进而影响患者的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力。缺铁可引起粘膜组织病变和外胚叶组织营养障碍。

血液病学教学幻灯六临床表现贫血的表现乏力、易疲倦、头痛、头晕、眼花、耳鸣、耳聋、心悸、气短。组织缺铁的表现精神行为的异常、体力、耐力下降，儿童生长发育迟缓、毛发干枯、指甲缺乏光泽脆薄易裂，严重者指甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲或反甲）缺铁原发病的表现消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适，妇女月经增多，肿瘤性疾病的消瘦血液病学教学幻灯七实验室检查血象呈小细胞低色素性贫血

MCV＜80flMCH＜27pgMCHC＜32%

WBC或PLT正常或减少血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大网织红细胞计数多正常或轻度增高血液病学教学幻灯七实验室检查骨髓象

增生活跃或明显活跃，以红细胞增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红系中以中晚幼红细胞为主，体积小，核致密，胞浆少，边缘不整齐，Hb形成不良的表现，所谓“核老浆幼”现象。血液病学教学幻灯血液病学教学幻灯七实验室检查铁代谢检查血清铁低于8.95μmol/L总铁结合力升高，大于66.44mmol/L血清铁蛋白低于12μg/L转铁蛋白饱和度减低＜15%可溶性转铁蛋白受体>８mg/L在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒；幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼红细胞少于15%。

血液病学教学幻灯七实验室检查红细胞内扑啉代谢FEP＞0.9μmol/LZPP＞0.96μmol/LFEP/Hb＞4.5μg/gHb血液病学教学幻灯

八诊断与鉴别诊断一诊断（一）ID1.血清铁蛋白＜12μg/L2.骨髓铁染色显示小粒可染铁消失，铁粒幼细胞小于15%3.血红蛋白及血清铁等指标正常

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（二）IDE1.符合ID诊断依据1+22.转铁蛋白饱和度＜15%3.FEP/Hb＞4.5μg/gHb4.Hb尚正常（三）IDA1.符合IDE的1+2+32.小细胞低色素性贫血

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二鉴别诊断铁粒幼细胞性贫血血清铁蛋白浓度增高骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多铁粒幼细胞增多并出现环形铁粒幼细胞．血清铁和转铁蛋白饱和度增加，总铁结合力不低海洋性贫血有家族史及有溶血的表现慢性病贫血慢性炎症，感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血，小细胞性贫血，贮铁增加，血清铁、转铁蛋白饱和度和总铁结合力减少转铁蛋白缺乏症系常染色体隐性遗传所致或严重肝病，肿瘤继发。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显减低。先天性者幼儿时发病，伴发育不良和多脏器功能受累。获得性者有原发病的表现血液病学教学幻灯九、治疗

IDA的治疗原则是，

根除病因，补足贮铁

一、病因治疗二、补铁治疗

１.口服补铁２.静脉补铁血液病学教学幻灯重点掌握内容:

贫血的基本概念贫血的临床表现贫血的病因诊断缺铁性贫血的病因缺铁性贫血发病机制血液病学教学幻灯

巨幼细胞贫血

(MegalobasticanemiaMA)

一定义叶酸、维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血。血液病学教学幻灯

二流行病学在我国，叶酸缺乏在经济不发达地区，进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群，偏食或过长时间烹煮食品。在欧美，VitB12缺乏或有内因子抗体多见血液病学教学幻灯

三病因及发病机制（一）叶酸代谢，生理作用及缺乏的原因

1.叶酸代谢和生理作用叶酸属维生素B族，蝶啶、叶酸对氨基苯甲酸

L-谷氨酸叶酸富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中。食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%~90%。叶酸主要在十二指肠及近端空场吸收。每日需从食物中摄取叶酸200μg。

血液病学教学幻灯叶酸代谢多聚谷氨酸型叶酸解聚酶单谷氨酸叶酸或双谷氨酸叶酸二氢叶酸和四氢叶酸N5-甲基四氢叶酸N5-FH4肝小肠组织细胞FH4N5-FH4多聚谷氨酸叶酸FH4-FH2--FH3N5,N10-FH4多聚谷氨酸叶酸血液病学教学幻灯2.叶酸缺乏的原因（1）摄入减少食物加工不当，如烹调时间过长或温度过高，偏食，缺少含叶酸的蔬菜、蛋禽类食物。（2）需要量增加婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳妇女需要量增加而未及时补充，甲亢、慢性感染、肿瘤等消耗性疾病患者，叶酸需要量也增加。（3）吸收障碍腹泻、小肠炎症、肿瘤和手术及某些药物（抗癫痫药物、柳氮磺吡啶）、乙醇等影响叶酸的吸收。（4）利用障碍抗核糖酸合成的药物如甲氨蝶呤、甲氨苄啶、氨苯碟啶和乙胺嘧啶等均可干扰叶酸的利用；一些先天性酶缺陷（甲基FH4转移酶、N5，N10-甲烯基FH4还原酶、FH2还原酶和亚氨甲基转移酶）可影响叶酸的利用。（5）叶酸排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出血液病学教学幻灯（二）维生素B12代谢，生理作用及缺乏的原因1.维生素B12代谢，生理作用

VitB12在人体内以甲基钴胺素形式存在于血浆，以5—脱氧腺苷钴胺素形式存于肝及其他组织。日需量VitB121μg，主要来源与动物的肝、肾、肉、鱼、蛋及乳类食品血液病学教学幻灯胃酸胃蛋白酶食物维生素B12

蛋白维生素B12R蛋白R-维生素B12(维生素B12R蛋白复合物)胃

进入小肠胰蛋白酶R蛋白维生素B12内因子维生素B12内因子复合物小肠上皮细胞

肝血液病学教学幻灯甲钴胺传递蛋白Ⅱ维生素B12复合物甲基钴胺素5-脱氧腺苷钴胺素高半胱氨酸N5-FH4FH3甲硫氨酸S—腺苷甲硫氨酸细胞内重要甲基供体之一L-甲基丙二酰CoA变位酶的辅酶L-甲基丙二酰CoA琥珀酰--CoA三羧酸循环甲硫氨酸合成酶的辅酶血液病学教学幻灯2.维生素B12缺乏的原因（1）摄入减少完全素食者（2）吸收障碍：最常见的原因，可见于：

①内因子缺乏：恶性贫血、胃切除、胃黏膜萎缩：

②胃酸和胃蛋白酶缺乏;③胰蛋白酶缺乏；

④肠道疾病；

⑤先天性内因子缺乏或VitB12吸收障碍；

⑥药物影响；⑦肠道寄生虫（3）利用障碍先天性TCⅡ缺乏引起VitB12输送障碍；麻醉药氧化亚氮可将钴胺氧化而抑制甲硫氨酸合成酶。血液病学教学幻灯四发病机制叶酸的活化形式：N5-FH4和N5，N10-甲烯基FH4作为辅酶位DNA合成提供一碳基团。胸苷酸合成催化酶dUMP甲基化dTMPdTTP.

叶酸缺乏dTTPDNA合成巨幼样变血液病学教学幻灯VitB12缺乏

高半胱氨酸甲硫氨酸

FH4N5-FH4N5，N10-甲烯基FH4dUMPdTTP

L-甲基丙二酰CoA变位酶催化反应发生障碍神经髓鞘合成障碍甲硫氨酸合成酶催化反应发生障碍神经细胞甲基化反应受损血液病学教学幻灯五临床表现血液系统表现面色苍白，乏力、耐力下降，头昏、心悸，严重全血细胞下降，反复感染和出血，少数轻度黄疸消化系统表现口腔粘膜、舌乳头萎缩，舌面呈镜面舌或牛肉样舌，可有舌痛，胃肠道粘膜萎缩可引起食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘。神经系统表现和精神症状因脊髓侧索和后索亚急性联合变性，可出现对称性远端肢体和深感觉障碍如振动感和运动感消失，共济失调或步态不稳；椎体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进。患者味觉、嗅觉降低、视力下降、黑蒙征；重者可有大小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。VitB12缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、妄想甚至精神错乱、人格变态等。血液病学教学幻灯六实验室检查（一）血象呈大细胞性贫血MCV、MCH均增高，MCHC正常。网红可正常。重者全血细胞减少，血片中可见红细胞大小不一等、中央淡染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞等；中性粒细胞核分叶过度，巨型杆状核粒细胞。（二）骨髓象增生活跃或明显活跃，骨髓铁染色常增多。造血细胞出现巨幼变，红系增生显著，粒系也有巨幼样变，成熟粒细胞多分叶，巨核细胞体积增大，分叶过多，（三）血清维生素B12、叶酸及红细胞叶酸含量测定血清VitB12低于74pmol/L（100ng/ml），血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸低于227nmol/L(100ng/ml)。（四）其他

①胃酸降低，恶性贫血时内因子抗体及Schilling试验阳性，②VitB12缺乏时伴尿高半胱氨酸24小时排泄量增加；③血清间接胆红素可稍高。血液病学教学幻灯七诊断根据营养史及特殊用药史，临床表现，实验室检查可以诊断诊断性治疗无条件测血清维生素B12、叶酸水平血液病学教学幻灯

八鉴别诊断

1.造血系统肿瘤性疾病急性非淋巴细胞白血病M6，红血病、MDS2.有红细胞自身抗体的疾病

3.合并高粘滞血症的贫血如MM因M蛋白成分粘附红细胞而使之呈缗钱状，血细胞自动计数仪测出的MCV偏大，但骨髓瘤的特异性表现是MA所没有的。血液病学教学幻灯九治疗原发病的治疗补充缺乏的营养物质（1）叶酸缺乏5mg~10mg,tid,or,bid,如果同时有VitB12缺乏，则需同时注射VitB12，否则可加重神经系统损害。（2）维生素B12缺乏肌注VitB12，500μg,2次/周，或VitB12口服500μg,Qd。如有神经系统表现，治疗维持半年到一年，恶性贫血患者治疗维持终身。

血液病学教学幻灯十预防纠正偏食及不良烹调习惯。高危人群可适当干预，如婴幼儿及时添加辅食，青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜，亦可口服小剂量叶酸或VitB12预防。

血液病学教学幻灯再生障碍性贫血AplaticanemiaAA血液病学教学幻灯一.概述

（一）定义再生障碍性贫血(AA)是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。

根据临床特点（病情、血象、骨髓象及预后）分：重型再障或急性再障非重型再障慢性再障（二）流行病学我国的发病率为7.4/100万人口,各年龄段均可发病,老年人较高,男女发病率无明显差异。血液病学教学幻灯二病因及发病机制（一）病因１.病毒感染２.化学因素３.物理因素（二）发病机制１.造血干细胞缺陷（种子学说）２.造血微循环（土壤学说）３.免疫异常（虫子学说）

血液病学教学幻灯三.临床表现（一）重型再生障碍性贫血（SAA）１.贫血(anemia)

面色苍白、乏力、头晕、心悸、气短２.感染（infection）和发热(fever)多数患者发热，全身各个部位都可以发生感染，以呼吸道感染多见３.出血（bleeding)皮肤、黏膜为主，严重者可有口腔黏膜血泡，甚至脏器出血：呕血，咯血，阴道出血，脑出血，重型再障常死于脑出血。血液病学教学幻灯(二)非重型再生障碍性贫血起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型轻，也较易控制。久治无效者可发生颅内出血。血液病学教学幻灯四.实验室检查（一）血象

1.重型再障（SAA）呈重度全血细胞减少：

2.重度正细胞正色素性贫血，３.网织红细胞百分数在0.005以下，绝对值＜15×109/L４.白细胞小于2×109/L中性粒细胞＜0.5×109/L

５.血小板＜20×109/L

６.淋巴细胞明显增高

非重型再障全血细胞减少较SAA程度轻血液病学教学幻灯（二）骨髓象１.

SAA多部位骨髓增生重度减低，见图淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，髓粒减少，

2.NSAA多部位骨髓增生减低，见脂肪滴淋巴细胞及网状细胞及浆细胞比例增高，骨髓小粒空虚，

3骨髓活检造血组织均匀减少血液病学教学幻灯

图１急性再生障碍性贫血血液病学教学幻灯图２慢性再生障碍性贫血血液病学教学幻灯（三）发病机制检查

１.

CD4+细胞：CD8+细胞比值减少２.

Th1:Th2型细胞比值增高３.

CD8+T抑制细胞,CD25+Ｔ细胞和γδTCR+Ｔ细胞比例增高,４.血清IL-2，INF-γ，TNF水平增高

5.骨髓铁染色贮铁增高血液病学教学幻灯急慢性再障的主要区别区别点急性型(SAA)慢性型(NSAA)发病年龄性别多小于12岁发病

男=女多见于50~60岁发病男>女出血症状多部位程度重少部位程度轻感染多见较严重多合并败血症少见较轻贫血半数以上以贫血发病多以贫血发病发热39°C以上38°C以内血象全血细胞减少严重网织红细胞<1%中性粒细胞<0.5×109/L血小板<20×109/L全血细胞减少较轻网织红细胞>1%中性粒细胞>0.5×109/L血小板>20×109/L骨髓象多部位增生减低非造血细胞增加有的部位增生活跃有的部位增生减低非造血细胞增加不明显预后病程短，经多种治疗约半数病例缓解，少数病例存活较长病程长，早期治疗者可治愈或缓解，部分病例进步部分迁延不愈少数死亡血液病学教学幻灯五.诊断及鉴别诊断（一）诊断

１.AA诊断标准（１）.全血细胞减少,网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高（２）.一般肝脾无肿大（３）.骨髓多部位增生减低,造血细胞减少,非造血细胞比例增加（４）.除外引起全血细胞减少的其他疾病（５）.一般抗贫血无效血液病学教学幻灯２.

AA的分型诊断标准（１）.

SAA--Ⅰ（AAA）血象具备下述三项中两项：（１）网织红细胞绝对值＜15×109/L，（２）中性粒细胞＜0.5×109/L，（３）血小板＜20×109/L，骨髓增生广泛重度减低（２）.

NSAA

指达不到SAA--Ⅰ型诊断标准的AA。如果病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA--Ⅰ型诊断标准时，称SAA--Ⅱ型血液病学教学幻灯（二）鉴别诊断1.与其他类型的再障鉴别（1）.遗传性Fanconi贫血（2）.继发性再障2.与其他全血细胞减少的疾病鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓异常增生综合症自身抗体介导的全血细胞减少急性造血功能停滞急性白血病恶性组织细胞病血液病学教学幻灯

六.治疗（一）支持治疗１.保护措施预防感染避免出血２.对症治疗（１）纠正贫血（２）控制出血止血药应用血小板输注（３）控制感染使用抗生素（４）保肝治疗血液病学教学幻灯（二）针对发病机制的治疗１.免疫抑制治疗(IST)

（１）.ALG/ATG用于SAA

（２）环饱素用于全部AA

（３）其他甲强龙丙种球蛋白２.促造血治疗（１）.雄激素（Adr）常用司坦唑醇（康力龙）2mgtid，十一酸睾酮达那唑（2）.造血生长因子使用于全部AA，特别SAA

（3）.造血干细胞移植对40岁以下，无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者，可考虑造血干细胞移植。血液病学教学幻灯SAA病人在选择治疗方案时一般遵循以下程序

年龄＜20~25岁25~45岁＞45岁

同胞或家族供者yesnoyesno第一治疗BMTISTBMTISTISTIST第二治疗造血生Adr无相关供BMT造血生Adr

长因子者BMT长因子血液病学教学幻灯预防加强环境保护,避免接触射线,不过量接触有毒化学物质,防止各类感染避免使用损伤骨髓的药物预后NSAA患者多数可缓减甚至治愈少数发展为SAA--ⅡSAA以往病死率高,近10年治疗方法的改进预后明显改善.血液病学教学幻灯溶血性贫血HemolyticanemiaHA血液病学教学幻灯

概念

溶血指红细胞遭破坏寿命缩短的过程

溶血性贫血溶血超过造血代偿时出现的贫血

溶血性疾病溶血发生而骨髓能够代偿时可以不出现贫血

溶血性黄疸溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸血液病学教学幻灯临床分类1.红细胞自身异常性溶血性贫血2.红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血红细胞膜异常性溶血性贫血遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血遗传性珠蛋白生成障碍致溶血性贫血

免疫性溶血性贫血血管性溶血性贫血生物因素蛇毒理化因素大面积烧伤渗透压改变化学因素遗传性红细胞膜缺陷获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂锚连膜蛋白异常戊糖磷酸途径酶缺陷G6PD缺乏

无氧糖酵解途径酶缺陷珠蛋白肽链量异常珠蛋白肽链结构异常血红素异常自身免疫性溶贫同种免疫性溶贫铅中毒先天性红细胞扑啉代谢异常血管壁异常微血管病性溶贫血管壁受到反复挤压血液病学教学幻灯临床表现急性溶血性贫血可短期内大量血管内溶血腰背及四肢酸痛寒战高热面色苍白和血红蛋白尿，黄疸，严重者周围循环衰竭和急性肾功能衰竭。慢性溶血性贫血以血管外溶血多见有贫血，黄疸，肝脾肿大三大特征血液病学教学幻灯发病机制红细胞破坏、血红蛋白降解游离血红蛋白大于40mg/L

结合珠蛋白小于0.5mg/L

血红蛋白尿含铁血红蛋白尿红系代偿性增生网织红细胞增高外周血涂片出现有核红细胞，严重者会出现幼稚粒细胞骨髓涂片骨髓增生红系比例增高粒红比例倒置部分红细胞含有核碎片如howell-Jolly小体cabot环红细胞具有缺陷或寿命缩短放射性核素铬标记红细胞血液病学教学幻灯血液循环红细胞尿胆原尿胆素粪胆素直间胆红素与葡萄糖醛酸结合血红蛋白间接胆红素网状内皮系统粪胆原门静脉

溶血性黄疸发生机理示意图血液病学教学幻灯实验室检查一．提示溶血的实验室检查

１．提示血管内溶血的检查游离血红蛋白增高血清结合珠蛋白降低２．提示血管外溶血的检查胆红素增高24小时粪胆元和尿胆元排泄量增加３．其他提示红细胞破坏增多的检查乳酸脱氢酶增加外周血涂片发现破碎的红细胞或红细胞碎片血液病学教学幻灯实验室检查二．提示骨髓代偿增生的实验室检查

网织红细胞增多外周血可达0.05~0.20周围血液中出现幼稚细胞骨髓幼红细胞增生血液病学教学幻灯实验室检查三．提示红细胞有缺陷寿命缩短的实验室检查

红细胞形态改变红细胞吞噬现象及自身凝集反应海因小体红细胞内变性珠蛋白的包涵体红细胞渗透性脆性增大红细胞寿命缩短血液病学教学幻灯诊断及鉴别诊断一．诊断诊断步骤１．确定溶血是否存在：急慢性ＨＡ的临床表现，实验室检查２．血管内血管外溶血（１）详细询问病史（２）抗人球蛋白实验（Coom’s）阳性阴性考虑温抗体性自免溶贫

PNH

遗传性球形红细胞增多症血液病学教学幻灯二鉴别诊断

失血性缺铁性和巨幼细胞性贫血的恢复期家族性非溶血性疾病骨髓转移瘤血液病学教学幻灯

治疗去除病因最合理的治疗方法无法去除病因针对发病机制对症治疗１.药物治疗糖皮质激素及免疫抑制剂２.输血３.脾切除血液病学教学幻灯

重点掌握：

HA的临床表现和血液学特点

HA的诊断依据和鉴别诊断血液病学教学幻灯血液病学教学幻灯

骨髓增生异常综合征

（myelodysplasticsyndromeMDS）血液病学教学幻灯定义骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性的疾病。MDS是老年性疾病．血液病学教学幻灯病因和发病机制

原发性病因不明确继发性见于烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触者血液病学教学幻灯分型及临床表现1.难治性贫血(refractoryanemia,RA)2.环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAwithringedsideroblasts,RAS）3.难治性贫血伴原始细胞增多（RAwithexcessblasts,RAEB）4.难治性贫血伴原始细胞增多转化型（RAEBintransformation,RAEB-T）5.慢性粒－单核细胞性白血病（chronicmyelomonocyticleukemia,CMML）血液病学教学幻灯骨髓增生异常综合征的法美英(FAB)分型类型外周血骨髓象RA原始细胞＜1%原始细胞<5%RAS原始细胞＜1%原始细胞<5%环形铁粒幼细胞占骨髓有核细胞的15%以上

RAEB原始细胞>5%原始细胞5%~20%RAEB-T原始细胞≥5%原始细胞＞20%而<30%

或幼粒细胞出现Auer小体CMML原始细胞>5%原始细胞5%~20%

单核细胞绝对值＞１×１０９／Ｌ

血液病学教学幻灯临床表现贫血症状（所有）：乏力，疲倦中性粒细胞减少（60％）：感染血小板减少RA和RAS多以贫血为主RAEB和RAEB-t多以全血细胞减少为主可伴有脾大ＣＭＭＬ以贫血为主，脾大常见血液病学教学幻灯实验室检查血象和骨髓象全血细胞减少，一系减少很少见，多为红细胞减少．骨髓增生程度多在活跃以上，少部分呈增生减低，外周血和骨髓象常见病态造血．血液病学教学幻灯MDS的常见病态造血表现粒单核系红系巨核系骨髓外周血红系比例过多或过少;奇数核核分叶过多核碎裂核浆发育不平蘅,巨幼变,成熟红细胞大小、染色不均,有点彩和多嗜性RAS环形铁粒幼细胞>15%原、幼细胞比例增高，核分叶过多或过少;可见Pelger-Huet畸形，核浆发育不平衡,粒系细胞颗粒过多或过少出现淋巴样小巨核细胞、单圆核小巨核细胞、多圆核小巨核细胞、大单圆核巨核细胞可出现有核红细胞、巨大红细胞出现幼稚粒细胞及和骨髓中同样的异常改变巨大血小板血液病学教学幻灯

难治性贫血骨髓象血液病学教学幻灯

细胞遗传学改变MDS有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变，+8，-5/5q-,-7/7q-,20q-

最常见．血液病学教学幻灯实验室检查病理检查MDS患者在骨小梁旁区和间区出现３－５个或更多的呈族状分布的原粒和早幼粒细胞，造血细胞体外集落培养MDS患者的体外集落培养常出现“流产”，形成的集落少或不能形成集落,粒单核祖细胞常出现集落减少,集族增多．血液病学教学幻灯诊断与鉴别诊断诊断１.全血细胞减少及相应症状２.骨髓有二系以上病态造血３.遗传学异常４.病理学改变５.体外集落培养鉴别诊断１.ＣAA２.PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿）３.巨幼贫４.慢粒血液病学教学幻灯治疗１.支持治疗输注红细胞和血小板预防感染２.促造血治疗雄激素造血生长因子３.诱导分化治疗全反式维甲酸骨化三醇４.生物反应调节剂干扰素血管新生抑制剂５.联合化疗<60岁,高危患者６.造血干细胞移植血液病学教学幻灯白血病第一节概述第二节急性白血病第三节慢性白血病血液病学教学幻灯

第一节概述

血液病学教学幻灯概念白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍，凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓及其他组织中白血病细胞大量增生积累，并浸润其他组织和器官，正常造血受抑制。血液病学教学幻灯分类急性白血病急淋白血病（ALL）急非淋白血病（ANLL）慢性白血病慢性粒细胞性白血病（CML）慢性淋巴细胞性白血病（CLL）毛细胞白血病（HCL）幼淋巴细胞白血病（PLL）血液病学教学幻灯发病情况在我国发病率为2.76/10万人口在恶性肿瘤所致的死亡率中,男性第六位，女性第八位儿童及35岁以下成人居第一位。血液病学教学幻灯

病因及发病机制生物因素病毒感染和免疫功能异常人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型自身免疫性疾病物理因素X射线或γ射线等电离辐射化学因素苯及含苯的有机溶剂与白血病发生有些药物可损伤造血细胞致白血病氯霉素保泰松抗肿瘤药物遗传因素其他血液病MDS淋巴瘤多发性骨髓瘤PNH血液病学教学幻灯

第二节急性白血病

血液病学教学幻灯

一、定义急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。血液病学教学幻灯

二、分类

急性白血病分类FAB分类法急性淋巴细胞白血病（ALL）急性髓性白血病(AML)

AML亚型M0~M7ALL亚型L1~L3

血液病学教学幻灯AML的亚型M0（急性髓性白血病微分化型）M1（急性粒细胞白血病未分化型）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）M3（急性早幼粒细胞白血病APL）M4（急性粒单核细胞白血病AMML）

M4EO嗜酸细胞在NEC中≥5%M5（急性单核细胞白血病AMoL）M6（红白血病EL）M7（急性巨核细胞白血病AMeL）血液病学教学幻灯M0

骨髓原始细胞≥３０％，无嗜天青颗粒及Auer，核仁明显，MPO及苏丹黑Ｂ阳性细胞＜３％；电镜下MPO阳性；CD33或CD13等髓系标志可呈阳性,淋巴系抗原为阴性，血小板抗原阴性M１原粒细胞占骨髓非红系有核细胞(NEC)的９０％以上，其中至少３％以上的细胞为MPO阳性M２原粒细胞占骨髓非红系有核细胞(NEC)的30%~90％以上M3骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，在NEC中＞30%M４骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞占30%~８0％，各阶段单核细胞＞２0%

M4EO

除

M４型的特点外，嗜酸细胞在NEC中≥5%M５骨髓NEC中原单幼单及单核细胞占的８0%以上M６骨髓中幼红细胞≥5０%，NEC中原始细胞≥30%M7

骨髓中原巨核细胞≥30%，血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性血液病学教学幻灯ALL亚型L1原始和幼淋巴细胞以

小细胞型为主

L2原始和幼淋巴细胞以大细胞型为主

L3原始及幼淋巴细胞以

大细胞型为主,大小较一致,细胞内有空泡,浆嗜碱性,染色深血液病学教学幻灯

MICM分型形态学（morphology）细胞化学免疫学（immunology）细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学（molecularbiology）血液病学教学幻灯临床表现正常骨髓造血功能受抑制表现贫血发热出血皮肤淤点、淤斑，鼻出血，月经增多，重者脑出血二.

白血病细胞增殖浸润的表现淋巴结、肝、脾肿大，骨骼和关节眼部口腔和皮肤

CNSL

睾丸其他部位的浸润血液病学教学幻灯

实验室检查血液病学教学幻灯

血象

血常规白细胞增多＞10×109/L，白细胞正常或白细胞减少＜1.0×109/L，红细胞减少血小板减少<60×109/L

末梢血涂片：

1.可见原始或幼稚细胞。

2.正常细胞性贫血

血液病学教学幻灯

骨髓象

诊断的主要依据和必须检查，

FAB协作组：原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）≥30%为AL的诊断标准。M2b异常中性中幼粒细胞为主M3多颗粒异常早幼粒细胞为主,原始细胞<30%EL原始+幼稚红细胞≥50%时，若NEC中原始细胞≥30%低增生性AL骨髓增生低下,原始细胞≥30%在ANLL出现Auer小体,

有独立诊断意义血液病学教学幻灯急性粒细胞白血病未分化型Ｍ１血液病学教学幻灯急性粒细胞白血病部分分化型Ｍ２b血液病学教学幻灯急性早粒细胞白血病Ｍ３血液病学教学幻灯急性粒单细胞白血病Ｍ４血液病学教学幻灯急粒单(伴嗜酸粒细胞增多)Ｍ４Eo血液病学教学幻灯急性单细胞白血病Ｍ5b血液病学教学幻灯急性红白血病Ｍ６血液病学教学幻灯急性巨核细胞白血病Ｍ７血液病学教学幻灯

急性淋巴细胞白血病L1血液病学教学幻灯急性淋巴细胞白血病L3血液病学教学幻灯

细胞化学检查协助鉴别各类白血病

ALLANLLAMoLMPO(-)

(-)~(+)或(-)~(+)

(+)~(+++)PAS(+)成块(-)或(+),

(-)或(+),弥漫性或颗粒状弥漫性,淡红色,淡红色或颗粒状非特异

_

(-)或(+),(+)性酯酶

NaF抑制＜50%

NaF抑制≥50%

NAP

增加减少或(-)正常或增加血液病学教学幻灯

免疫学检查

淋巴系（T/B细胞）髓系粒－单系红系巨核系白细胞免疫学积分系统分四型急性未分化型白血病髓系抗原积分≤２Ｔ或Ｂ系抗原积分≤２急性混合细胞白血病包括急性双表型白血病髓系抗原积分＞２急性双克隆白血病Ｔ或Ｂ系抗原积分＞２急性双系列白血病伴有髓系抗原表达的ALLＴ或Ｂ系抗原积分＞２粒－单系抗原积分≤２伴有淋巴系抗原表达的AML髓系抗原积分＞２Ｔ或Ｂ系抗原积分≤２单表型AL

血液病学教学幻灯

免疫学检查根据白血病细胞表达的系列分化相关抗原急淋(ALL)进一步分型

B系TdT+CD19+HLA-DR+

早前B-ALLCD10-

普通B-ALLCD10+

前B-ALLCD10+

CyIg+

成熟B-ALLTdT±CD10±SIg+T系TdT+CyCD3+CD7+

前T-ALLCD2-CD1a-sCD3T—ALLCD2+CD5±CD8±CD4±

血液病学教学幻灯染色体和基因的改变常见白血病类型染色体异常受累基因AML-M3t(15;17)(q22,q21)PML-RARaAML-M2t(8;21)(q22,q22)AML1-ETOAML-M4Eot(16;16)(q13,q22)CBF

-MYHHdel(16)t(9;11)(p22;q23)

复杂核型

血液病学教学幻灯生化改变

血尿酸增高凝血异常

CNSL的变化脑脊液压力增高

WBC增高,Pr增高糖定量减少脑脊液涂片找到白血病细胞血液病学教学幻灯

诊断及鉴别诊断诊断临床表现血象骨髓象染色体免疫表型基因检查鉴别诊断MDS某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞贫血急性粒细胞缺乏症恢复期血液病学教学幻灯治疗血液病学教学幻灯一般治疗处理高白细胞血症白细胞单采同时化疗水化碱化尿液ANLL并用羟基脲ALL用地米防治感染保护性隔离成分输血防治尿酸性肾病维持营养血液病学教学幻灯

抗白血病治疗

治疗策略诱导缓解治疗化学治疗是此阶段白血病治疗的基础和主要方法目的迅速达CR（completeremission）CR

2.缓解后治疗血液病学教学幻灯46,XX,t(9;22)(q34;q11)[15]血液病学教学幻灯ALL的治疗诱导缓解治疗

VP长春新碱(VCR)和强的松(Pred)

DVP柔红霉素(DNR)DVLP左旋门冬酰胺酶(L-ASP)DVLP+CTX&Ara-c(阿糖胞苷)HD-MTX+CHOP70%~80%

对于CNSL鞘内注射地米＋MTX／Ara-c颅脑照射缓解后治疗１.HD-Ara-c或HD-MTX早期大剂量强化疗提高患者长期无病生存率巯嘌呤（６－MP）和MTX联合，是普遍采用的有效维持方案２.CNSL进行全身化疗及鞘内注射化疗药物３.睾丸白血病治疗４.HSCT血液病学教学幻灯AML的治疗诱导缓解治疗

DA:DNR(柔红霉素)Ara-c(阿糖胞苷)NVT(米托蒽醌)IDA(去甲氧柔红酶素)IDA+Ara-c+VP-16CR>80%HA:HHar(高三尖杉酯碱)Ara-cAPLATRA(全反式维甲酸)血液病学教学幻灯缓解后治疗

AMLCR后可采用HDAra－c方案巩固