创伤与战伤（外科诊疗）

教学目标1掌握：创伤的临床表现、并发症、诊断、急救和处理原则；各种软组织损伤的临床特点和处理方法；开放性创伤的伤口处理原则和清创方法。熟悉：创伤的分类和创伤后人体的病理生理变化及修复过程。了解：战伤的种类、特点和处理原则（自学）。第一节创伤概论

创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织机构完整性的破坏或生理功能障碍。

一、病因及分类3

（一）、按皮肤黏膜完整性分类：开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通，多由锐性暴力引起。闭合性损伤：皮肤保持完整性，多由钝性暴力引起。闭合性损伤4（1）挫伤

钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。5（2）扭伤

外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。6（3.）挤压伤

指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。7（4）暴震伤

又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。开放性损伤8包括1）擦伤

2)撕裂伤

3）挫裂伤

4）切割伤和砍伤

5）刺伤

6)火器伤开放性损伤9

锐器所致的刺伤、切割伤、穿透伤；

钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；

切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；

机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤；

子弹、弹片所致的火器伤。10（1）.擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。11（2）.刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。12（3）.切割伤：刀器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。

13（4.）挫裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。14（5）撕裂伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。15（6）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。一、病因和分类16（二）按受伤部位分：1）颅脑伤2）颌面伤3）颈部伤4）胸腹伤5）四肢及邻近部位的联合伤一、病因和分类17（三）按损伤程度分：轻度伤：局部软组织损伤，不需住院中度伤：有骨折或广泛软组织伤，需手术，无生命危险重度伤：重要器官伤，有生命危险。二、损伤的病理生理18局部反应：创伤性炎症—保护性反应全身反应：1.体温改变2.神经内分泌反应3.代谢反应4.免疫反应5.全身炎症反应综合征，MODS三、创伤的修复191.创伤的修复过程：炎症期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(约1y）三、创伤的修复202.伤口愈合的类型一期愈合二期愈合

一期愈合21组织修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，创口对合良好，整齐、平滑、呈线状。预后功能良好。二期愈合22组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后不良233.影响修复的因素局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。全身因素：如营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。三、临床表现与诊断24(一）局部症状1、疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。2、肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。3、功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。三、临床表现与诊断25（一）局部症状4、伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：

1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口三、临床表现与诊断26（一）局部症状5、伤口并发症—影响伤口愈合甚至威胁生命

伤口出血：伤口感染：化脓性感染最常见；伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。三、临床表现与诊断27（二）全身表现1、发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。2、全身炎症反应综合症：3、其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。4、并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至MSOF.五、创伤的救治29（一）局部治疗1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。30（二）全身治疗预防感染，防治休克，补液及营养支持。急救31包括：现场救护及时搬运32创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。（一）现场急救33保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三（一）现场急救341.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。（一）现场急救352.判断病情，及时止血紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。止血36（一）现场急救373.包扎伤口

颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.4.有效固定肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。包扎38

固定39（二）伤员转送迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。40清创术

定义

清创术是将污染伤口通过手术处理成为新鲜、清洁的伤口，并使其愈合的方法。清创的时机

清创时间越早越好

8小时内清创效果好血管丰富部位的伤口，也可在24小时内进行清创缝合超过12小时的污染严重的伤口，按感染伤口处理，清创后不缝合3内无感染征象者，再给予缝合清创术步骤麻醉:根据创伤部位、大小和估计手术的时间，选用安全有效的麻醉，如局麻、臂从麻醉或硬膜外麻醉清洗:用无菌纱布暂时填充伤口，剃去伤周毛发，肥皂水刷洗伤周皮肤，再用大量清水冲洗。伤口内冲洗:除去伤口内的纱布，依次用3%双氧水和生理盐水反复冲洗伤口。清创术44清洗去污

过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。清理伤口

麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。伤口组织的处理

采用器械清创，彻底清除异物、血块和坏死组织。充分显露潜在死腔，切除坏死组织，至可见渗血为止

保护神经、血管、肌腱和游离骨片，争取一期缝合,重要血管要尽量进行吻合（专家咨询）清创术后处理伤口部位给予制动肌注TAT,应用抗生素定期检查伤口如有感染征象，拆除部分缝线，以利引流抗感染和全身支持疗法水、电解质和酸碱平衡的调整和支持疗法47修复和引流

修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤。

清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）.

较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.48包扎清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.49练习题1.创伤性休克的紧急扩容措施首选液（）A葡萄糖溶液B血浆C全血D平衡E右旋糖苷2.夏女士，28y，滑冰时摔倒致右拇掌指关节扭伤，局部青紫肿胀，早期处理应（）A理疗B按摩C冷敷D热敷E功能锻炼50练习题3.某农民在田间劳动时不慎被竹片刺伤足底已12h，伤口深度约2.5cm，出血已止，污染较重，创缘稍肿胀，下列哪项处理不妥（）A冲洗、消毒后包扎B清创后一期缝合C注射TATD给予抗菌药物E抬高患肢，限制活动51练习题4.以下属于开放性损伤的是（）A挫伤B裂伤C扭伤D挤压伤E冲击伤5.下列属于闭合性损伤的是（）A擦伤B挫伤C撕脱伤D火器伤E裂伤6.下列属于污染伤口的是（）A经过清创术处理的无污染的创伤伤口B手术切口C有红肿渗出的伤口D有坏死组织的伤口E伤后8h以内的伤口52练习题7.在车祸现场，应先抢救的伤员是（）A脑挫伤B张力性气胸C脊柱骨折D膀胱破裂E肩关节脱位8.以下最容易引起急性肾衰竭的外伤是（）A挫伤B扭伤C穿通伤D挤压伤E切割伤教学目标53掌握：创伤的临床表现、并发症、诊断、急救和处理原则；各种软组织损伤的临床特点和处理方法；开放性创伤的伤口处理原则和清创方法。熟悉：创伤的分类和创伤后人体的病理生理变化及修复过程。了解：战伤的种类、特点和处理原则（自学）。第一节创伤概论

创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织机构完整性的破坏或生理功能障碍。

一、病因及分类55

（一）、按皮肤黏膜完整性分类：开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通，多由锐性暴力引起。闭合性损伤：皮肤保持完整性，多由钝性暴力引起。闭合性损伤56（1）挫伤

钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。57（2）扭伤

外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。58（3.）挤压伤

指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。59（4）暴震伤

又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。开放性损伤60包括1）擦伤

2)撕裂伤

3）挫裂伤

4）切割伤和砍伤

5）刺伤

6)火器伤开放性损伤61

锐器所致的刺伤、切割伤、穿透伤；

钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；

切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；

机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤；

子弹、弹片所致的火器伤。62（1）.擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。63（2）.刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。64（3）.切割伤：刀器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。

65（4.）挫裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。66（5）撕裂伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。67（6）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。一、病因和分类68（二）按受伤部位分：1）颅脑伤2）颌面伤3）颈部伤4）胸腹伤5）四肢及邻近部位的联合伤一、病因和分类69（三）按损伤程度分：轻度伤：局部软组织损伤，不需住院中度伤：有骨折或广泛软组织伤，需手术，无生命危险重度伤：重要器官伤，有生命危险。二、损伤的病理生理70局部反应：创伤性炎症—保护性反应全身反应：1.体温改变2.神经内分泌反应3.代谢反应4.免疫反应5.全身炎症反应综合征，MODS三、创伤的修复711.创伤的修复过程：炎症期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(约1y）三、创伤的修复722.伤口愈合的类型一期愈合二期愈合

一期愈合73组织修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，创口对合良好，整齐、平滑、呈线状。预后功能良好。二期愈合74组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后不良753.影响修复的因素局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。全身因素：如营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。三、临床表现与诊断76(一）局部症状1、疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。2、肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。3、功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。三、临床表现与诊断77（一）局部症状4、伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：

1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口三、临床表现与诊断78（一）局部症状5、伤口并发症—影响伤口愈合甚至威胁生命

伤口出血：伤口感染：化脓性感染最常见；伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。三、临床表现与诊断79（二）全身表现1、发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。2、全身炎症反应综合症：3、其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。4、并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至MSOF.五、创伤的救治81（一）局部治疗1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。82（二）全身治疗预防感染，防治休克，补液及营养支持。急救83包括：现场救护及时搬运84创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。（一）现场急救85保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三（一）现场急救861.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。（一）现场急救872.判断病情，及时止血紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。止血88（一）现场急救893.包扎伤口

颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.4.有效固定肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。包扎90

固定91（二）伤员转送迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。92清创术

定义

清创术是将污染伤口通过手术处理成为新鲜、清洁的伤口，并使其愈合的方法。清创的时机

清创时间越早越好

8小时内清创效果好血管丰富部位的伤口，也可在24小时内进行清创缝合超过12小时的污染严重的伤口，按感染伤口处理，清创后不缝合3内无感染征象者，再给予缝合清创术步骤麻醉:根据创伤部位、大小和估计手术的时间，选用安全有效的麻醉，如局麻、臂从麻醉或硬膜外麻醉清洗:用无菌纱布暂时填充伤口，剃去伤周毛发，肥皂水刷洗伤周皮肤，再用大量清水冲洗。伤口内冲洗:除去伤口内的纱布，依次用3%双氧水和生理盐水反复冲洗伤口。清创术96清洗去污

过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。清理伤口

麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。伤口组织的处理

采用器械清创，彻底清除异物、血块和坏死组织。充分显露潜在死腔，切除坏死组织，至可见渗血为止

保护神经、血管、肌腱和游离骨片，争取一期缝合,重要血