CT游离气体征在早期胃肠穿孔中的诊断价值

1/1CT游离气体征在早期胃肠穿孔中的诊断价值CT游离气体征在早期胃肠穿孔中的诊断价值CT游离气体征在早期胃肠穿孔中的诊断价值作者：

赵欣李鹏曾红辉龙健黄兆民【摘要】目的探讨CT扫描在胃肠穿孔诊断中的价值。

方法回顾性分析14例成人胃肠穿孔的CT表现。

结果14例中，胃十二指肠溃疡穿孔5例，外伤性十二指肠、空肠、回肠及乙状结肠穿孔5例，肠缺血坏死致回肠、结肠穿孔3例，直肠肿瘤梗阻致乙状结肠穿孔1例。

CT表现剑突下隐窝积气12例，肝下肝圆韧带间隙积气6例，腹膜后间隙积气4例及腹腔积液3例。

结论CT较立位腹平估片能更早更准确地判断腹腔㈤游离气体的有无、多少，并鲅能为胃肠穿孔部位的初步诊断提供更多有价值的信息。

驮【关键词】胃肠穿孔气腹体层摄影术X线计鳘算机【Abstract烽】Objective忤TodiscussCT钢examinationi绱nthediagnosi棂sofgastroint祸estinalperfo缰ration(GP).M逄ethodsAllCTdataof14adul螃tpatientswitよhGPwererevie腋wedretrospec孚tively.Resul蛭tsInall14ca鲢ses，5casesof狳gastricorduo凳denalperfora誊tionbypeptic⑸ulcer，5cases舀ofduodenal，j异ejunal，ileal胎orcolicperfo麾rationbytrau鲑ma，3casesofi谀lealorcolicp皴erforationbyintestinalischemicnecrosis，1caseofco狡licperforati杖onbyintestin玲alblockdueto条rectalfindin柬gsofGPinclud隔edgasaccumul栌ationunderth楣erecessofxiphoid，gasaccu隘mulationinth骊espacearound耦hepaticligamentumteres，g刽asaccumulationinthespati摸umretroperit羊onealeandser蜜operitoneum.轾ConclusionC憨Texamination洙candiscoverw喁hethertherei斟sdissociativ旯egasornotandestimatethea伯mountofgasin桕abdomenmorer箢apidlyandexa据ctlythanthes惑tand-upabdom槊enX-rayplain背，especiallyf涧orearlygastr牦ointestinalcanalsoestima痫tethepositio噼nofperforatiぉonelementari鬣ly.【Keywords】intestina毋lperforation萤pneumoperit隐oneumtomogr烽aphyX-rayco嘭mputed游离气体征锛是诊断胃肠穿孔的可靠依据，但部分胃肠穿孔受穿孔部位、大小、时间及合并症等摺因素的影响，游离气体征在首选的立位腹平片中难以显缆示。

笔者收集了我院200烽0年7月～XX年7月经手п术证实的14例胃肠穿孔病剩例，对其腹部CT进行回顾忧性分析，探讨CT的游离气原体征在胃肠穿孔中的诊断价湍值。

1资料与方法缯一般资料术前CT检查术后确诊的胃肠穿孔患者14歌例，男12例，女2例；年螃龄17～79岁，平均岁。

耍12例有同期术前立位腹平片，2例外伤未行立位腹平窄片检查。

5例为胃十二指肠帷溃疡穿孔，5例为腹部外伤致肠穿孔，3例为肠缺血坏宇死致肠穿孔，1例为直肠癌识致乙状结肠梗阻扩张后穿孔销。

所有病例均有不同程度腹耍痛、腹肌紧张；其中3例肠云坏死穿孔为无明显诱因出现手腹痛，以中下腹部为主；1例为腹泻、血便10余天后灯突发腹痛，以下腹部为主。

检查方法使用TOSH盥IBAVISIONCT机耶。

患者仰卧位，扫描范围从这膈面连续扫描至耻骨联合。

采用常规腹部窗(WW：

1诋30～200HU；WL：

钚40～80HU)和宽窗宽脖、较低窗位(WW：

500～800HU；WL：

-6区0～10HU)两种窗技术滟进行观察照相。

所有病例均厘未行增强扫描及口服水溶性鲵碘对比剂。

X线机为500胨mA岛津BSX-300型凳。

2结果胃穿孔(媲1例)CT表现为剑突下①隐窝新月形多量游离气体征，见图1，CT后立位腹平坷片显示有膈下游离气体征。

手术证实为胃窦小弯侧直径穿孔。

十二指肠橇球部穿孔(3例)3例C凳T表现均有剑突下隐窝小囊辆泡状游离气体征，见图2，郸其中2例同时在肝下肝圆韧叟带间隙出现小囊泡状游离气异体征，见图3，且3例均有棹十二指肠肠外间隙密度增高邑或少量积液的表现，见图4し。

3例同期立位腹平片中2茔例未发现膈下游离气体征。

赕手术证实3例均为十二指肠瓞球部前壁溃疡～大小穿孔。

ヮ十二指肠二、三段穿孔(3例)1例车祸腹外伤这，CT表现为腹腔及腹膜后淦间隙大量游离气体征，见图Ｇ5，未行同期立位腹平片检ソ查。

手术证实为十二指肠降轹段后壁长约2cm撕裂伤；鹛1例右中腹刀刺伤，CT表鹨现为剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙及腹膜后右肾前、后间隙均有小囊泡状游离气桢体征，见图6，同期立位腹鼓平片未见膈下游离气体征，华手术证实为十二指肠二、三ｒ段交界处两处长约刺伤裂口我。

另1例手术证实为十二指肠球后段后壁溃疡大小穿孔毗，CT亦表现为腹腔肝肾隐⒓窝、肝下肝圆韧带间隙及腹炳膜后间隙少量游离气体征，ф并十二指肠肠外间隙密度增硝高或少量积液表现，见图7缎。

空、回肠穿孔(3例涎)1例76岁女性下腹痛献、腹肌紧张，CT表现为剑垭突下隐窝、肝下肝圆韧带间虽隙及肠间间隙均有小囊泡状圩游离气体征，见图8～10邪，肠系膜多发淋巴结肿大。

遽同期立位腹平片未见膈下游啉离气体征。

手术证实为回肠距回盲部100～130c宴m段肠缺血坏死并有约穿孔鹭，肠系膜淋巴结活检为霍奇螽金淋巴瘤。

另2例外伤(车茏祸、刀刺伤各1例)致空、回肠～穿孔病例CT表现上未见游离气体征。

结肠穿孔(4例)1例CT表骏现为腹腔、腹膜后间隙大量凶游离气体征并纵隔气肿，见渠图11、图12，同期立位獍腹平片亦可见膈下游离气体莘征，手术证实为结肠脾曲、谅降结肠处后腹膜组织广泛坏疽，降结肠包埋段后壁穿孔豢。

1例CT表现剑突下隐窝楞少许游离气体征，乙状结肠举直肠移行段肿块并较多腹腔赊积液，见图13～15，同笸期立位腹平片未见膈下游离荟气体征，手术证实为直肠癌梗阻乙状结肠扩张破裂，裂魑口长约4cm。

另2例分别函为会阴部木棍刺伤致乙状结颖肠3cm裂口及肠缺血坏死臼致乙状结肠穿孔，CT均表瘦现有剑突下隐窝、肝下肝圆囡韧带间隙游离气体征，同期蓥立位腹平片均可见膈下游离盐气体征。

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纰图1剑突下隐窝新月ㄑ形游离气体征(箭)图2剑突下隐窝小囊泡状酢游离气体征(箭)图3ⅴ肝下肝圆韧带间隙小囊泡癞状游离气体征(箭)图ｏ4十二指肠肠外间隙密度艄增高(箭)图5腹膜后饴间隙大量游离气体征(箭头疃)图6肝下肝圆韧带间└隙(箭头)及腹后右肾前、宏后间隙均有小囊泡状游离气体征图7十二指肠饿肠外间隙密度增高或少量积崭液表现(箭)图8～10哕剑突下隐窝、肝下肝圆韧呙带间隙(箭)及肠间间隙(黔箭头)均有小囊泡状游峋离气体征图11腹腔、簪腹膜后间隙大量游离气体征图12同图11病例。

哿纵隔气管外游离气体征(箭刈)图13剑突下隐窝少踟许游离气体征(箭)图1忉4同图13病例。

常规腹蕞部窗可见腹腔积液，但无法遢分辨气体密度与脂肪密度，邈漏诊游离气体征图15聆同图13病例。

乙状结肠直褐肠移行段肿块(箭)胥与立位腹平片对比溃在14例胃肠穿孔中，除赵2例未做同期立位腹平片外阕，立位腹平片发现膈下游离裸气体征6例，CT发现游离气体征12例。

CT腹膜后呤间隙出现游离气体征4例，其中3例为十二指肠二、三酰段穿孔，1例为降结肠后壁穿孔。

CT剑突下隐窝出现衮游离气体征12例，肝下肝圆韧带间隙出现游离气体征垲6例。

CT发现有游离气体埕征的12例胃肠穿孔中，穿医孔口最小，最长裂口4cm郑。

3讨论CT游离玺气体征的显示技术与定性标省准气体是腹腔内密度最低隋的物质，为清晰显示气体必残须采用较宽的窗宽和合适的歪窗位，以将气体与腹内脂肪嗄明确地区分开来［1］，本寞组病例采用窗宽500～8苎00HU，窗位-60～1批0HU。

较宽的窗宽，不但烩能清晰地显示气体，而且能泷同时多层次地显示腹腔内的薰脂肪、积液、空腔器官壁及实质性脏器的边界，即准确的解剖边界，这是进行游离芑气体征定性的必要条件，在帷此基础上我们把明确游离于弘空腔器官边界以外的气体作谋为CT游离气体征的定性标兮准。

CT游离气体征出现的部位及其对初步判断胃飕肠穿孔部位的价值王荣华僭［2］等研究报道的剑突下嚼隐窝，即左右肝上间隙及肝脏前方与腹壁下之间间隙的吟总称，在本组病例中亦是游诃离气体征出现最多的部位(埽14例中有12例)，手术萝证实的穿孔部位从胃至乙状什结肠各段均有，可见剑突下史隐窝确是腹膜腔内位空腔脏炙器穿孔后气体最易积聚的部诒位，但作为一个孤立的征象包，其对穿孔部位的诊断价值孤非常有限。

本组病例中，除象剑突下隐窝外，CT游离气掇体征出现较多的部位是肝下酗肝圆韧带间隙，见图3、图┩6、图9。

笔者所认定的肝ˉ下肝圆韧带间隙是指肝门肝蛊圆韧带与肝脏脏层腹膜之间的间隙，由于韧带实际为腹筐膜从壁层移行于脏层，或从一脏器移行到另一脏器的双Я层腹膜结构［3］，因此肝下肝圆韧带间隙实属于腹膜远腔肝下间隙的一个组成部分ッ。

此部位出现的游离气体量新较少，多呈小囊泡状沿肝圆蝴韧带间隙排列，其穿孔部位4例发生在十二指肠，另2魔例穿孔部位分别发生在回肠要及乙状结肠。

这可能与十二疲指肠穿孔后逸出气体易就近坯沿肝十二指肠韧带上逸至肝鞠下间隙，且受肝圆韧带的阻隔积聚有关。

肝下肝圆韧带觫间隙游离气体征如果与十二矗指肠段邻近脂肪间隙密度增拂高或少量积液的征象同时出部现，对十二指肠段穿孔的定贵位诊断具有较可靠的价值。

ぎ值得注意的是，本组病例中绌有4例出现了腹膜后间隙的祉游离气体征，其中1例还伴有大量的纵隔气肿。

其穿孔部位3例发生在十二指肠降抟段，1例发生在降结肠腹膜煺包埋段的后壁。

由于十二指呶肠降段和降结肠腹膜包埋段迢是腹膜外位或间位器官，其助穿孔后气体逸出后可进入腹蹲膜后间隙，且可沿腰肋三角朐向上进入后纵隔形成纵隔气唬肿［4］。

因而，CT出现狁腹膜后间隙的游离气体征应二考虑十二指肠、升结肠或降ㄧ结肠存在腹膜间位或外位段惜肠管的穿孔。

CT游离气体征的有无与多少在胃肠蚀穿孔诊断中的价值本组病坪例中有2例外伤性回肠或空获肠穿孔，CT上无游离气体心征。

因此CT未发现游离气奕体征仍不能完全除外胃肠穿接孔，这与立位腹平片的诊断蟹限度类似，只是由于CT的身更高的密度分辨率，其发现堂游离气体征的敏感度较立位痱腹平片高。

CT游离气体征缵的多少与胃肠穿孔的部位及大小并无确定的关系，本组病例中，没有发现空、回肠捌段穿孔形成大量游离气体征皱的，大量游离气体征，多表贿现为剑突下隐窝新月形征象琅，均出现在胃十二指肠或结继肠这种成人正常生理状态下就可含有较多气体的胃肠穿诿孔。

而临床十二指肠的小穿孔出现游离气体很少，仅表纫现为小囊泡状积气灶，值得侨提高警惕观察、判断。

同时婀，我们观察到游离气体征的略有无与多少还受到基础病变妤、合并症及受伤机制等因素取的影响。

且应注意与人工气鸠腹、腹腔产气杆菌感染及部珠分气胸、纵隔气肿相鉴别。

菥疑胃肠穿孔病例检查方菽法的选择临床大部分疑胃噪肠穿孔的病例经