医院跌倒坠床免责协议书

医院跌倒坠床免责协议书甲方（医院）：____________________________乙方（患者或监护人）：____________________________第一条协议目的1.1本协议旨在明确甲方医院在患者因跌倒或坠床事件中所承担的责任及乙方的免责承诺。1.2协议的目的是保护双方的合法权益，确保在医院环境中可能发生的跌倒或坠床事件中的法律责任得到清晰界定。第二条患者信息2.1患者姓名：____________________________2.2患者性别：____________________________2.3患者年龄：____________________________2.4住院病房：____________________________2.5医疗记录编号：____________________________第三条医院责任说明3.1甲方医院致力于为患者提供安全、有效的医疗服务。3.2医院会尽力采取必要的安全措施，预防患者因跌倒或坠床发生意外。3.3医院不对患者因自身行动不便、未遵守医嘱或医疗建议所导致的跌倒或坠床事件承担责任。第四条患者及监护人承诺4.1乙方确认已经了解并知悉医院所采取的安全措施及预防措施的情况。4.2乙方同意，在医院期间，患者在自行行动、未遵守医嘱或其他导致跌倒、坠床等意外事件中，医院不负有法律责任。4.3乙方承诺，在发生跌倒或坠床事件后，医院提供的紧急救援和医疗服务中，乙方不要求医院承担额外的法律责任或赔偿。第五条免责条款5.1在患者因跌倒或坠床事件造成伤害或损失的情况下，甲方医院不承担以下责任：5.1.1由患者自身行为引发的意外伤害；5.1.2由未遵守医院规定、医嘱或安全建议所引发的意外伤害；5.1.3由于不可抗力因素（如自然灾害、突发公共事件）引发的意外伤害。5.2乙方理解并同意，医院提供的医疗服务不包括因跌倒或坠床导致的直接或间接损失的赔偿。第六条争议解决6.1若因本协议发生争议，双方应首先通过友好协商解决。6.2如协商未果，争议应提交至______仲裁机构进行仲裁。6.3仲裁裁决为终局裁决，对双方具有法律效力，仲裁费用由败诉方承担。第七条协议的变更与解除7.1本协议的任何变更或补充应以书面形式进行，并经双方签字确认后方可生效。7.2协议在以下情况下可以解除：7.2.1双方协商一致同意解除协议；7.2.2法律法规规定的其他解除条件。第八条保密条款8.1双方应对在履行本协议过程中获知的对方个人信息和医疗信息保密，不得向任何第三方透露。8.2除非法律要求，任何一方不得未经对方同意披露协议内容或相关信息。第九条法律适用9.1本协议应受______法律的管辖，并按照该法律进行解释和执行。9.2如协议的任何条款被认定为无效或不可执行，其余条款仍然有效，并对双方具有约束力。第十条其他条款10.1本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。10.2协议的签署地点为：____________________________，签署日期为：______年______月______日。10.3双方在协议中填写的信息应真实有效，如有变更，应及时更新并通知对方。甲方代表（签字）：____________________________乙方代表（签字）：____________________________日期：年______月______日地点：____________