呼吸衰竭病人的护理查房课件

护理查房-23呼吸衰竭病人的护理查房护理查房-23查房目标【掌握】1．呼吸衰竭的分类；2．呼吸衰竭病人的护理评估、常用护理诊断及护理措施。3.氧疗的方法和注意事项4.动脉血的抽取和注意事项，动脉血气结果的判断【熟悉】1．呼吸衰竭的病因；2．呼吸衰竭的治疗要点。护理查房-23病例资料患者女，80岁，因“声嘶1+年,食入即吐1+月,复发加重2天”来医院就诊。患者近1+年前无明显诱因出现声音嘶哑,呈进行性加重,于”三峡中心医院”就诊,明确诊断为”喉癌”,并行”放疗”28天,后复查局部包块缩小.1月前出现食入即吐,经对症治疗后好转,2天前又出现食入即吐,伴喉间明显痰鸣,但进食”小药片”尚可吞下,现为对症处理入院.有反复咳嗽咳痰史5年,被诊断为“慢支炎”，有高血压病史,用硝苯地平缓释片控制尚可,另有冠心病及慢性胃炎史.护理查房-23病例资料体格检查T36.7P74次/分R23次/分BP124/76mmHg老年女性，神志清，精神差，发育正常，营养良好,声音嘶哑低微自主体位，查体合作。全身皮肤未见黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。口唇紫绀，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大。桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，右下肺更为明显。心率74次/分，律齐，心音遥远。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肝区无叩痛，。脊柱、四肢无畸形。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。护理查房-23病例资料辅助检查1、12-1患者动脉血气分析示：PH7.249,PaCO2:98.2mmHg,PaO2:41mmHg,HCO3-:40.6mmol/L,BE:13mmol/L,SaO2:64%,钠:139mmol/L,钾:4.1mmol/L,总CO2:43mmol/L；2、血常规：wbc:10.4,N:95.5HB138,RBC:4.8血生化:球蛋白41.1,谷丙转氨酶55,谷酰转肽酶48,氯93.3葡萄糖8.29,凝血象全部增高；3、CT：慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡；4、ECG:偶发房早，肺性P波，ST-T段改变;5、心脏彩超：主动脉瓣返流、左室充盈异常、三尖瓣返流（轻度）、肺动脉高压（轻度）。12-2患者动脉血气分析示：PH7.472,PaCO2:59.1mmHg,PaO2:53mmHg,HCO3-:43.1mmol/L,BE:20mmol/L,SaO2:88%,钠:139mmol/L,钾:3.9mmol/L,总CO2:45mmol/L；血生化:K4.25Na142.2,cl95.6,Ca1.32,TCO233.7,12-4患者动脉血气分析示：PH7.449,PaCO2:55.3mmHg,PaO2:42mmHg,HCO3-:38.3mmol/L,BE:14mmol/L,SaO2:78%,钠:140mmol/L,钾:3.4mmol/L,总CO2:43mmol/L；痰培养为白色念珠菌12-5患者大便有真菌孢子护理查房-23呼吸衰竭

概念各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。诊断主要依靠血气分析明确诊断动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。51护理查房-23病因1.气道阻塞性病变2.肺组织病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神经肌肉系统疾病护理查房-23呼吸衰竭病因慢性呼吸道疾病最常见气道阻塞性病变：COPD、哮喘肺组织病变：肺结核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎护理查房-23病因及发病机制呼吸衰竭低氧血症和高碳酸血症的发生机制肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动-静脉解剖分流增加低氧血症和高碳酸血症对机体的影响护理查房-23肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通气不足引起PAO2降低和PACO2升高肺通气不足护理查房-23通常以低氧为主弥散障碍O2CO2护理查房-23通气血流比值失调正常V/Q＝0.8护理查房-23通气血流比值失调正常功能性分流V/Q<0.8护理查房-23通气血流比值失调正常功能性分流死腔样通气V/Q>0.8→低氧护理查房-23解剖分流护理查房-23分类按照动脉血气分析分类按照发病急缓分类按照发病机制分类护理查房-23分类按照动脉血气分析分类I型：仅有缺氧II型：既有缺氧又有二氧化碳潴留按照发病急缓分类急性呼吸衰竭：突发原因引起（如ARDS）慢性呼吸衰竭：在原有肺病基础上，病情逐渐进展，肺功逐渐减退而发生护理查房-23分类PaO2

（mmHg）PaCO2

（mmHg）正常80-10036-44Ⅰ型<60正常（低氧血症）Ⅱ型<60>50（高碳酸血症）呼吸衰竭护理查房-23分类按照发病机制分类通气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭泵衰竭（II型）肺衰竭（I型）护理查房-23临床表现临床表现缺乏特异性（一）呼吸困难（二）发绀（三）精神神经症状:慢性缺氧出现智力或定向障碍。轻度CO2潴留表现为多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠等兴奋症状。随着CO2潴留的加重导致CO2麻醉发生肺性脑病。肺性脑病表现神志淡漠，甚至谵妄、扑翼样震颤、昏睡、间歇抽搐、昏迷等。护理查房-23临床表现（四）血液循环系统症状早期心率增加、血压升高；晚期严重缺氧，酸中毒引起循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。护理查房-23循环系统PaO2

↓HR↑收缩↑CO↑Bp↑HR↓Bp↓早搏室颤心脏停搏动脉收缩→肺动脉高压→肺心病PaCO2↑心、脑、毛细血管扩张肾、脾、肌肉血管收缩护理查房-23其他PaO2

↓损害肝细胞，ALT↑肾血管收缩，肾功能受损胃粘膜缺血，应激性溃疡代酸、高钾、低氯护理查房-23实验室及其他检查呼吸衰竭血气分析影像学检查其他PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg酸碱失衡电解质护理查房-23血气分析的临床应用一确定呼吸衰竭的类型及程度二判断酸碱失衡护理查房-23

呼吸衰竭的程度

指标轻度中度重度

PaO2mmHg(Kpa)<60(8.0)<50(6.67)40(5.33)PaCO2mmHg(Kpa)

>50(6.67)>70(9.33)>90(12.0)SaO2%>8080-40<40

神智清半昏迷昏迷紫绀无有有一确定呼吸衰竭的类型及程度护理查房-23二判断酸碱失衡：

结合临床，确定有无引起酸碱失衡的原因

判断有无酸碱平衡紊乱

进一步确定原发失衡因素

选用合适的代偿预计公式，判断酸碱失衡

护理查房-23

肺肾间相互代偿

代偿有一定极限

代偿有时限

代偿只能使PH值向正常方向移动

代偿过头或不足均提示可能存在另一种失调。过头：提示有与之相反的另一种失调；不足：提示有与之相同的另一种失调。

酸碱变化规律:护理查房-23血气分析的常用指标PO2

PCO2pH[H+][HCO3—]BEP(A-a)O2STA（SO2）ABSBAG护理查房-231.PaO2

——动脉血氧分压血液中物理溶解的氧分子所产生的压力反映机体的氧合状态明确有无缺氧及缺氧程度

正常值：80－100mmHg；呼吸衰竭：＜60mmHg判断呼吸衰竭及类型

Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg

Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg＋PaCO2＞50mmHg护理查房-23判断缺氧程度护理查房-23

低氧血症（Hypoxemia）：

PaO2低于同龄正常人下限

呼吸衰竭(RespiratoryFailure)：

PaO2<60mmHg

缺氧（Hypoxia）

严重缺氧：PaO2<40mmHg

PaO2<20mmHg，有氧代谢停止。护理查房-23判断呼吸衰竭类型护理查房-23

PaO2下降原因：肺泡通气不足

弥散功能下降V/Q比例失调

右-左分流吸入气的氧分压下降护理查房-232.STA（SaO2）—动脉血氧饱和度指动脉血氧含量与氧容量的百分比值动脉血中X100%反映动脉血氧与Hb结合的程度体内运送氧的主要形式正常值：95~98%（0.95~0.98)总HBHBO2护理查房-23PO2(mmHg)SaturationofHb(%)10203040506070809010013.535577583.5

8992.794.596.597.5TheOxygen-HemoglobinSaturationCurveP50:代表HB与O2的亲和力,

正常值（26.6mmHg,3.35Kpa）。护理查房-23临床意义:

SaO2在反映缺氧上不如PaO2敏感；

PaO2与SaO2在呈正相关，但非线性关系；

PaO260mmHg以上平坦段以下陡直段（治疗段）护理查房-23TheEffectsofpH,T,2-3DPGonOxygendissociationcurveBohr效应：曲线位置受PH影响而移动。pH和Pco2的影响：当pH降低或Pco2升高Hb对O2的亲和力降低，P50增大,曲线右移。酸度对Hb氧亲合力的这种影响称为玻尔效应.在组织器官有明显的玻尔效应。护理查房-23血红蛋白氧解离曲线（ODC）

宁酸勿碱护理查房-233.PaCO2——动脉血二氧化碳分压物理溶解于血液中CO2产生的压力判断肺泡的通气状态，PaCO235～45mmHg判断有无呼吸性酸碱失衡呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmHg呼吸性硷中毒：PaCO2<35mmHg判断呼吸衰竭的类型(Ⅰ、Ⅱ型)判断代谢性酸碱失衡的代偿反应护理查房-234.pH——血液酸碱度氢离子浓度的负对数,代表血液中氢离子浓度[H+]反映机体的酸碱平衡状态与HCO3-/H2CO3(20/1)比值变化相关正常值：7.35-7.45

＜7.35酸中毒;＞7.45碱中毒安全范围：7.30～

7.52护理查房-235.[HCO3—]——碳酸氢根离子指实际条件下所测血浆中HCO3—含量机体中最重要的碱判断代谢性酸碱平衡紊乱指标，受呼吸因素影响正常值：男22~26mmol/L；女20~24mmol/L↓代谢性酸中毒

↑代谢性碱中毒护理查房-236.BE——碱剩余（超碱）标准状态下将全血滴定至pH7.40时所需强酸或强碱的量判断酸碱平衡中代谢因素的指标反映血中碱增多或缺失的具体程度正常值：±3mmol/L

BE>+3mmol/L提示代碱BE<-3mmol/L提示代酸护理查房-23AG：指血清中阳离子与阴离子之差

AG＝（Na+＋K+）－（Cl-＋HCO3-）

AG↑＝HCO3-↓正常值：8~16mmol/L;＞30mmol肯定酸中毒判断高AG代谢性酸中毒判断正常AG代谢性酸中毒判断三重酸碱失衡中AG增大的代谢性酸中毒

7.阴离子隙(AG)护理查房-23酸碱失调判断依据PH、PCO2、

[HCO3—]、BE二大规律三个推论预计代偿公式结合临床判断护理查房-23二大规律HCO3-

、PaCO2

同向代偿性原发失衡变化>代偿变化护理查房-23三大推论HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常，提示混合酸碱失衡PH由原发改变决定护理查房-23原发失衡预计代偿公式代偿极限呼吸性酸中毒急性△HCO3-=△PCO2×0.07±1.530mmol/L

慢性△HCO3-=△PCO2×0.35±5.5845mmol/L呼吸性碱中毒急性△HCO3-=△PCO2×0.2±2.530mmol/L

慢性△HCO3-=△PCO2×0.5±2.545mmol/L代谢性酸中毒PCO2=HCO3-×1.5±210mmHg代谢性碱中毒△

PCO2=△

HCO3-×0.9±1.555mmHg预计代偿公式护理查房-23治疗要点呼吸衰竭保持呼吸道通畅氧疗增加通气量、减少二氧化碳潴留抗感染纠正酸碱失衡、电解质紊乱积极治疗原发病对症支持治疗，防治并发症护理查房-23——.气体交换受损与通换气功能障碍有关

——清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力有关有窒息的危险与喉癌逐渐增大或并发感染、进食误吸引起喉阻有关自理能力缺陷与缺氧和二氧化碳潴留所致多脏器功能紊乱，自我照顾能力丧失有关营养失调：低于机体需要量与营养需要增加、机体消化功能降低、摄入不足有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床病人不能自主活动有关睡眠型态紊乱入睡困难与缺氧、二氧化碳没潴留有关知识缺乏与病人对疾病的过程、预防及康复知识缺乏了解有关潜在并发症肺性脑病、感染、水电解质紊乱、消化道出血、心力衰竭、休克、心律失常等护理诊断51护理查房-23如何估计病情轻重

轻度中度重度氧饱和度（动脉血）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）发绀神志>0.85>50<50无清醒0.75～0.8540～50>70有或明显嗜睡、谵妄<0.75<40>90严重昏迷估计病情轻重，主要根据血气分析及发绀程度、神志改变。据此可将呼吸衰竭分为下列三度护理查房-23护理措施

（一）合理用氧对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%～29%）、低流量（1～2L/min）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸医学教育网原创中枢抑制。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。

（二）通畅气道，改善通气

1.及时清除痰液。清醒病人鼓励用力咳痰，医.学教育网搜集整理对于痰液黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力者定时协助翻身、拍背，促进排痰，对昏迷病人可机械吸痰，保持呼吸道通畅。

2.按医嘱应用支气管扩张剂，如氨茶碱等。

3.对病情重或昏迷病人气管插管或气管切开，使用人工机械呼吸器。

（三）用药护理

1.按医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

2.按医嘱使用呼吸兴奋剂（如尼可刹米、洛贝林等），必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

（四）观察病情，防治并发症密切注意生命体征及神志改变。及时发现肺性脑病及休克；注意尿量及粪便颜色，及时发现上消化道出血。护理查房-231、多参数生命体征监测，保持室内空气流通，温湿度适宜，避免声光刺激，护理操作集中进行，严格控制陪客和家属探望2、绝对卧床休息（根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，如坐位与人交谈，帮助病人制定减轻呼吸困难，同时增强生活自理能力的计划）实施了以下护理措施护理查房-23实施了以下护理措施3、指导病人取半卧位或取坐位，趴伏在床上，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。4、鼓励患者多进高蛋白、高维生素易消化食物5、了解和关心病人的生理状况，应经常巡视，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气。护理查房-23实施了以下护理措施6、做好口腔护理，预防口腔感染。7、保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。8、遵医嘱给呼吸兴奋剂尼克刹米，注意保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、动脉血气分析，以便调整剂量。9、遵医嘱给肾上腺糖皮质激素，……。10、遵医嘱给支气管扩张剂，……。护理查房-23观察要点

密切观察（1）生命体征、尿量和皮肤色泽；尤其是血压、心率和心律失常的情况；（2）呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度；（3）痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案；护理查房-23观察要点（4）缺O2及C02潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及罗音；（5）评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现，如有异常应及时通知医生。（6）密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化，根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度。护理查房-23如何保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（1）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入（3）严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引，吸痰时应注意无菌操作（4）神志清醒者可每日2～3次超声雾化吸入护理查房-23如何根据血气分析和临床情况合理给氧？氧浓度可分为低浓度（24%～35%）给氧，中浓度（35%～60%）给氧，高浓度（60%～100%）给氧三种，低浓度给氧适合缺氧伴二氧化碳潴留的患者，中浓度及高浓度给氧适用于PaO2降低，而PaCO2正常或降低的患者。对慢性呼吸衰竭患者必须低浓度氧疗，流量控制在1～3L/min以内，因为此类患者长期二氧化碳潴留，呼吸中枢的兴奋性降低，呼吸主要靠缺氧对颈动脉窦和主动脉体的化学感受器的刺激来维持，此时高浓度给氧使PaO2迅速升高超过8.0kPa（60mmHg）时，自主呼吸受到抑制，故慢性呼吸衰竭患者必须低浓度吸氧。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。护理查房-23氧疗注意事项（1）注意密切观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为C02潴留加重。（2）注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。（3）输送氧气的导管、面罩、气管导管等应妥善固定，使病人舒适；保持清洁通畅，定时更换消毒。（4）向病人及家属说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量。护理查房-23氧疗效果及终止氧疗效果及终止氧疗的指标慢性呼吸衰竭患者经过氧气治疗后，（1）呼吸频率减少，呼吸平稳，胸闷、气短减轻；（2）皮肤黏膜发绀减轻；（3）心率下降10次/min以上；（4）尿量增多；（5）神志清醒或精神状态好转，血气分析PaO2上升到50