新生科医师晋升副主任医师病例分析专题报告两篇

新生科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日新生儿科新生儿硝苯地平中毒病例分析专题报告硝苯地平在临床中被广泛用于心血管疾病的治疗，过量中毒国内外均有报道。因其在儿科疾病应用较少，故中毒报道亦少见，而过量中毒者也多为误服患儿。目前少有新生儿中毒报道，现将**大学第二医院新生儿科收治1例报道如下。1.病例资料患儿，男，2d，因“误服硝苯地平8h”由下级医院转入**大学第二医院新生儿科。患儿于人院前8h因家属予患儿误服硝苯地平片20mg，患儿随即出现全身皮肤黏膜发绀，反应差。就诊于当地医院儿科，予洗胃、西咪替丁、纳洛酮、多巴胺、呋塞米(具体剂量以及用法不详)对症处理后急诊转入院，患儿自发病至人院前大小便正常。患儿系第1胎，第1产，孕37周剖宫分娩，出生体质量2．15kg，羊水污染、量可，胎盘以及脐带无异常，Apgar评分不详，无窒息抢救史，孕母妊娠期无用药史，乙肝疫苗已接种。入院查体：体温：36℃，心率：134次／min，呼吸：30次／min，血压75／33mmHg(1mmHg=0．133kPa)，经皮血氧饱和度57％，血糖31．32mmol／L，体质量2．18kg。查体：神志清楚，精神反应差；全身皮肤黏膜灰暗、发绀，皮肤毛细血管再充盈时间足跟部>5s，无硬肿，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜黄染，瞳孑L等大等圆、直径2mm、对光反射存在；口周以及鼻根部发绀；呼吸不规则伴呻吟，双肺呼吸音粗；心音有力，律齐；腹平软，肝肋下2．5cm、质软，脾肋下未触及，肠鸣音1～2次／min；四肢无水肿、肢端发凉；原始反射弱，四肢肌力低下。入院后相关检查：血常规：白细胞lO．7×109／L，中性粒细胞0．70，淋巴细胞0．18，红细胞4．02x1012／L，血红蛋白161g／L，血小板193×109／L；肝功能：总胆红素198．1umol／L，结合胆红素32．0umol／L，未结合胆红素166．1umol／L，氨酸">丙氨酸氨基转移酶0，天门冬氨酸氨基转移酶33U／L，总蛋白48．7g／L，清蛋白29．1g／L；血清离子：钾离子3．11mmol／L，钠离子134mmol／L，氯离子100．6mmol／L，钙离子2．02mmol／L，镁离子1．14mmol／L。血糖31．32mmol／L；血气分析：pH6．98，二氧化碳分压[p(c0：)]14mmHg，氧分压[P(02)]60mmHg，乳酸(Lac)>15mmHg，HCO，一3．3mmol／L，碱剩余(BE)一28．3mmol／L；心肌酶谱、肾功能、弥散性血管内凝血(DIC)、心电图无异常。初步诊断：(1)硝苯地平急性中毒；(2)低血容量性休克；(3)急性呼吸衰竭；(4)代谢性酸中毒；(5)新生儿高血糖症；(6)新生儿黄疸。治疗经过：入院后立即予以9g／L温盐水20mL洗胃，开塞露10mL稀释后灌肠，常频呼吸机同步间歇指令通气+压力支持辅助通气，苯巴比妥10mg镇静，9g／L盐水20mL共2次静脉推注扩容，50g/L碳酸氢钠5mL纠正代谢性酸中毒。2h血气分析pH较前有所好转(表1)，血糖23．5mmol／L，循环改善不明显，予以输注同型血浆15mL／kg，胰岛素O．02u／(kg·h)降低血糖，继续50g／L碳酸氢钠5mL纠正代谢性酸中毒。4h后患儿末梢循环较前改善，并复查血气仍为高乳酸血症(表1)。8h后，血糖下降至9．02mmol／L，胆红素也较前下降(总胆红素111．3umol／L，结合胆红素9．3umol／L，未结合胆红素102．0umol／L)。肝酶、肾功能、离子、DIC、心肌酶、血常规复查未见明显异常。血气复查高乳酸血症改善不明显(表1)。患儿入院后8h未排尿，考虑肾损伤，予呋塞米1mg于1min内静脉推注，盐酸多巴胺2ug／(kg·min)、多巴酚丁胺5ug/(kg·min)改善循环，并继续50g／L碳酸氢钠6mL纠正代谢性酸中毒。16h后高乳酸血症得以纠正(表1)，此时尿量约105mL，末梢循环较前明显好转，32h后复查血气正常并呼吸机模式改为持续正压通气，并于8h后撤离呼吸机，7d后患儿好转出院。表1硝苯地平中毒患儿人院后动脉血气分析注：p(C02)：二氧化碳分压；p(02)：氧分压；Lac：孚L酸；BE：碱剩余；Sa02：血氧饱和度；1mmHg=0．133kPa2.讨论硝苯地平为二氢吡啶类L-型ca2+通道阻滞剂，具有抑制Caz+内流作用，能松弛血管平滑肌、扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、提高心肌对缺血的耐受性，同时能扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，从而使血压下降。口服吸收良好，10min生效，l～2h达最大效应，作用维持6—7h。新生儿由于肝。肾功能尚未完全成熟，对药物的代谢、清除率低，更易发生药物蓄积且作用时间延长。其服用过量可累及中枢神经系统、消化系统、内分泌系统、血液及呼吸系统，可出现低血压、心动过缓或窦性停搏、神志改变、高血糖、代谢性酸中毒等，临床上应高度重视口J。硝苯地平中毒可通过血液、胃液的硝苯地平快速定性检查加以确诊，由于本研究患儿有明确误服史，故主要依靠病史及临床表现予以诊断。对于钙离子通道阻滞剂过量中毒的处理目前无统一的标准，首要目的是维持呼吸及循环功能，通常包括液体扩容、消化道清理、心血管活性药物治疗、纠正代谢性酸中毒、高胰岛素／正常血糖、胰高血糖素、钙剂、左西孟坦静脉注射、脂肪乳剂静脉输注、血液净化、l临时起搏器、主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合等，其中钙剂、胰高血糖素和血管加压素是常用的一线用药，而在一些严重的中毒患者中，胰岛素／正常血糖可能是一种有效的措施，但强调要在早期用药并且要注意血糖以及电解质紊乱。高胰岛素／正常血糖治疗钙离子通道阻滞剂中毒的可能机制：(1)扩张外周血管；(2)增加心肌对葡萄糖的利用；(3)为心脏提供能量来源；(4)正性肌力作用u1。对于给药方案则存在很大的差异性，通常起始予0．5一1．0IU／kg胰岛素静脉推注，后予以0．5～1．0IU／(kg·h)维持静脉滴注。患儿发病10h予以输注胰岛素，考虑到新生儿对胰岛素的敏感性以及用药的安全性，故给予新生儿常规剂量静脉滴注，在一定程度上改善了血流动力学。作为一线用药的钙剂，因个体的差异所需ca2+剂量的不同，且目前尚无明确的推荐指南，其疗效尚不能确定。文献报道Caz+成功救治硝苯地平中毒的案例显示，找到患者适宜Caz+水平与心功能指数最佳的关系可能使治疗效果最大化并成为成功救治的关键，限于**大学第二医院新生儿科尚未开展此技术，故患儿未予以钙剂治疗。综上，患儿人院后的主要表现为代谢性酸中毒、低血容量休克，二者可相互影响形成恶性循环，在纠正休克的同时要及时复查血气分析予以纠正代谢性酸中毒。对于钙离子通道阻滞剂中毒的治疗，无论哪种疗法其证据等级均较低旧，而对于新生儿用药更是缺少临床经验以及相关研究。因此在缺乏随机对照试验比较何种方案最佳的情况下强调要依据个体化原则进行综合治疗，与文献报道一致，故依据个体化原则进行对症综合治疗或许是治疗成功的关键。新生儿科新生儿低血糖脑病病例分析专题报告患儿，女，4d，因“发现血糖"低血糖2d”就诊于我院新生儿科。患儿为第1胎第1产，试管婴儿，双胎之大，母孕38+3周，因羊水浑浊、脐带绕颈2圈于当地医院行剖宫产娩出。出生体重2400g，Apgar评分不详，否认缺氧窒息史，羊水、脐带、胎盘未见异常，否认抽搐病史。入院2d前家属发现患儿拒乳、嗜睡，在当地医院监测血糖1.6mmol/L，予5%葡萄糖10ml口服，患儿血糖上升不明显，改为静脉输注葡萄糖及“氢化可的松”（具体量不详）后血糖升至4.6mmol/L，次日于当地完善头MRI检查提示异常，（自阅）DWI可见双侧枕部高信号，广泛皮层受累；家属为求进一步诊治来我院。患儿生后吃奶少，10ml/次，吸吮差，无呕吐，无抽搐，二便正常。入院查体：T36.5℃，P130次/min，R36次/min，体重2080g，头围32.5cm。神志清，对外反应差，弹足3次哭声弱，颜面及周身皮肤轻度黄染，口周无绀，前囟平软，1.5cm×1.5cm，张力不高，自主呼吸平稳，三凹征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹软不胀，肝肋下约1cm，脾未及肿大，肠鸣音良好，四肢肌张力偏低，吸吮反射、握持反射正常引出，觅食反射、吞咽反射、拥抱反射未引出。入院后监测血糖1.8mmol/L，立即予患儿10%葡萄糖4ml静脉推注，后调整为静脉输注营养液支持治疗，其中葡萄糖浓度10%，输注速度为6mg/(kg·min)，且应用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠静脉输注营养神经细胞治疗。实验室检查：血气离子分析提示胆红素13mg/dl，血常规、肝肾功能、心肌酶、胰岛素、C肽未见明显异常，完善血尿遗传代谢病筛查未见明显异常。患儿胆红素偏高，间断蓝光治疗3d，复查胆红素降至正常。患儿入院第2天，静脉营养维持10%葡萄糖浓度，每次奶前监测血糖波动于1.8~4.8mmol/L。神经系统查体：吸吮、握持、觅食、吞咽、拥抱反射可正常引出。静脉营养支持2d后患儿血糖稳定，随后停用静脉营养液，调整为静脉输注葡萄糖氯化钾注射液维持治疗。患儿足月儿奶喂养耐受，奶量每日每餐增长3~5ml，体重增长平稳，每日奶前检测血糖2次均正常。应用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠1周后监测头围33.5cm，复查头MRI结果：提示双侧枕顶叶脑白质稍长T1长T2信号，DWI弥散高信号，脑回增厚，见图1；视频脑电图检查结果：背景活动安静状态下弥漫性低中波幅混合慢波活动，复合低波幅快波，睡眠期QS期出现TA图形，爆发段持续2～3s波幅较低，内有快慢复合波及少量尖波，后头部δ活动减少，间隔3~6s，为低波幅快慢复合波。脑电图印象为轻度异常新生儿脑电图，成熟度延迟；脑干听觉视觉诱发电位未见异常。应用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠2周后监测头围32cm，停用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，改为注射用鼠神经生长因子肌肉注射1周，复查脑干听觉视觉诱发电位未见异常，复查视频脑电图仍提示轻度异常新生儿脑电图，奶前监测血糖正常，病情稳定出院。共住院治疗23d。出院诊断：（1）新生儿低血糖脑病；（2）低出生体重儿。嘱院外规律口服营养神经药物，新生儿科、发育儿科、小儿神经科定期随访，现随访中。讨论葡萄糖作为新生儿脑代谢唯一的能源，在大脑发育中占据重要的地位。虽然新生儿的血糖浓度降低时，其他物质会替代葡萄糖为大脑提供能量。然而如果长期处于严重的低血糖状态，脑细胞内线粒体的氧化磷酸化过程受到阻碍，ATP和磷酸肌酸钠的生成严重不足，使得依赖能量的钠和钙离子正常跨膜浓度梯度恢复机制不能运作，过度的钙内流激活了细胞的磷脂酶和蛋白酶，改变了线粒体的新陈代谢，触发自由基的形成，引起突触传递模式的改变，最终引起神经元坏死，导致脑损伤的产生。鉴于新生儿肝糖原和脂肪贮存存在相对或绝对不足，生后12h左右储存血糖基本消耗殆尽，一般认为生后12h发生低血糖的概率增加。新生儿出现低血糖的病因很多：例如出生时窒息、低体温、感染、母亲糖尿病、红细胞增多症、家族性高胰岛素血症、代谢性出生缺陷等。血糖下降水平还与围生期的诸多因素有关，如母亲产前用药和输液中糖的浓度、母亲血糖水平、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内的营养状态等。持续的严重低血糖，尤其是与其他潜在的病理因素重叠时更易诱发低血糖脑病的发生。Bums等还发现剖宫产的新生儿低血糖的发生率较自然分娩儿高。本患儿孕期出现羊水浑浊、脐带绕颈，皆是低血糖脑病的高危因素。MRI是诊断低血糖脑病较敏感及特异的检查方法，研究发现病灶在弥散加权成像上呈高信号，且伴随有表观系数降低。国内顾秋芳等研究发现头颅MRI阳性患儿存在围生期危险因素，与未行血糖筛查或筛查不规范有关，首次低血糖发现时间达12.7~78.3h，头颅MRI表现为脑损伤。低血糖时脑细胞损害首先发生在大脑皮质部位，尤其为双侧顶枕叶区域，Barkovich等发现5例低血糖脑损伤患儿头颅MRI均为顶枕叶受累。随着低血糖对脑细胞的损害进一步加重，病灶范围可逐渐蔓延至内囊、胼胝体压部和放射冠。结合本病例，患儿发现低血糖2d，行头部MRI检查提示广泛皮层受累，枕部高信号，1周后复查提示低血糖对脑细胞损害呈顺行性进展，弥散加权成像上双侧枕顶叶脑白质、内囊后肢、胼胝体压部均出现高信号，与文献报道一致。而磁共振波谱成像技术的应用也对于早期发现脑损伤及损伤的范围提供了客观依据，磁共振波谱主要反映组织细胞能量代谢的改变，Kim等对新生儿脑病的研究证实，低血糖（1mmol/L）持续2h，大脑皮层磷酸肌酐降低50%