综合医院评审评价课件

以医疗质量管理为中心

加强学科建设重视教学科研

——二级综合医院评审评价医疗组要点解析杨国柱综合医院评审评价依据《山西省综合医院评审评价标准》（2010修订版）《医院管理评价指南》（2008年版）《医院管理年活动方案》（2009年版）《急诊科建设与管理指南

（试行）》《重症医学科建设与管理指南（试行）》《新生儿病室建设与管理指南》（试行）《医疗技术临床应用管理办法》综合医院评审评价学科建设医疗质量管理技术水平教学、

科研管理病历质量综合医院评审评价学科建设是医院四大建设之首学科建设是医院支撑学科是体现医院功能，完成医院任务的平台学科建设是把医院建成有特色、有实力，能在市场经济竞争中立于不败之地的举措学科建设综合医院评审评价一级专业科室

应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科与口腔科、眼科(三科床位较少时可合并在同一病区)可合并建科，麻醉科、重症医学科、中医科、皮肤科、康复医学科（该两科床位可设在内科或外科）感染性疾病科等。综合医院评审评价

床位分配比例适宜。

内科与外科床位占总床位比例：

二级综合医院≥60%一级科室主任应具有副主任医师以上技术职称综合医院评审评价二级专业科室

按卫生部<县级综合医院评审标准>(征求意见稿)要求内科分消化、心血管、呼吸、神经内科、内分泌、肾内等6个专业科室（组）;外科分普外、泌尿、骨科、神经外科、胸外等5外专业科室（组）。综合医院评审评价我省暂要求：

有条件的医院，

部分一级科室实行二级分科。

暂无条件的医院，

部分一级科室分设完善的二级专业组，

但内科、

外科应各有一个独立护理单元的二级学科。综合医院评审评价

内科应设消化、心血管、呼吸等1个二级学科+3个专业组

外科应设普外、泌尿、骨科等1个二级学科+2个专业组

妇产科应设妇科、产科与计划生育等专业组

儿科应设儿内、新生儿等专业组综合医院评审评价

各专业组病床至少在12张以上，而且床位相对固定。

各专业组有能满足工作需要且结构较合理的固定医师。

除重点专科外，一般二级专业学科（专业组）主任应具有主治医师以上技术职称综合医院评审评价重点专科建设按卫生部《县级综合医院评审标准》（征求意见稿）要求应有5个以上临床重点专科。我省暂要求有二个以上重点专科。每科病床15张以上。完全独立设科，有独立护理单元。科主任应具有副主任医师以上技术职称。综合医院评审评价重点专科要有：

专业人才梯队

实验室

科研成果和科研立项

学术论文

学术交流

承担教学任务

综合医院评审评价重点专科的选择：专业的病源情况

科主任或学科带头人情况

人才梯队情况

现有的技术水平，

且有发展后劲

有承担教学、

科研的能力重点专科的确定：重点专科文字资料院技术委员会论证通过院务委员会批准卫生行政部门审批、发文综合医院评审评价重点专科的培养、

建设：确立学科近、

中、

长期发展规划

制定人才梯队培养计划与引进人才政策

确定对学科的扶持发展资金

制定相关扶持政策

加强对重点专科的检查对未按计划完成规划的重点专科要有惩罚制度综合医院评审评价急诊科建设

急诊科的设置、布局、流程

设置在医院便于患者迅速到达的区域，并临近辅助检查部门。最好单独有出入口。入口应通畅，有救护车通道和专用停靠处。综合医院评审评价

应设医疗区和支持区。

医疗区包括分诊处、抢救室、治疗室、处置室、诊断室

（应有专门儿童诊室）、观察室。有条件的二级综合医院应设急诊手术室、急诊重症监护室。综合医院评审评价

支持区包括挂号、药房、收费、各类辅助检查科室。

应有昼夜醒目的路标和标识，建立急诊救治、入院、手术的“绿色通道”。

紧挨急诊入口是分诊处，然后是抢救室、治疗室、处置室与诊断室。抢救室应有足够的数量。每床净用面积不少于12平方米。综合医院评审评价抢救室仪器设备配置基本标准

心电图机、心脏起搏/除颤仪，心脏复苏机简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、洗胃机，一般急救搬动转运器械，各种基本手术器械。综合医院评审评价抢救室急救药品配置基本标准

心脏复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药、泌尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、止痛解热药、止血药

、常见中毒的解毒药、平喘药。纠正水电解质酸碱失衡类药，

各种静脉补液液体，

局部麻醉药，激素类药等

。综合医院评审评价

以上仪器设备、药品要处于备用状态。综合医院评审评价

治疗室要紧邻抢救室

。留观床数量根据医院承担的任务和急诊病人数量确定

。应有二项以上急诊通讯装置

。综合医院评审评价急诊人员配备

配备足够数量，受过专门训练，具有独立工作能力的医护人员

。

医师应具有三年以上临床工作经验。固定医师不少于在岗医师的75%。轮转医师轮转时间不少于6个月。专业结构合理。急诊科主任应具有副主任医师技术职称。综合医院评审评价

护士应具有三年以上临床护理工作经验，固定护士不少于在岗护士的75%。护士结构梯队合理。

患者较多的医院，应安排妇产、儿、眼、耳鼻喉等科医师承担本专业急诊工作

。根据实际需要，可配置行政管理和其他辅助人员

。综合医院评审评价急诊科管理

建立急诊医疗工作制度

诊疗常规、操作规程

急诊分诊原则、分诊程序常见急、危、重症抢救流程、处理预案急诊病人优先住院制度

综合医院评审评价

实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者

。

对危重急诊患者按照

“先及时救治，后补交费用的原则救治”

。

分诊5分钟内开始抢救、处置；10分钟内完成处置。急会诊应在10分钟内到达，并将会诊意见与执行情况及时记入病历。综合医院评审评价

抢救工作由上级医师主持或指导

。

抢救中的口头医嘱要清楚、准确，护士必须复述一遍，得到认可后执行。抢救结束后，口头医嘱如实补记于医嘱内

。

及时书写抢救记录，最晚在抢救结束后6小时内完成。综合医院评审评价

重大抢救，特别是应对突发公共卫生事件和群体灾害事件，应及时报告医院相关部门。

急诊留观时间小于72小时。

实行床旁交接班，书写规范的交班记录，执行交接医师双签字。综合医院评审评价

抢救药品应定期检查，更换，保证在有效期内。

抢救设备完好率达100%，并合理摆放、有序管理。

救护车在应急状态。车载抢救药品、物品能满足院前急救需要。

每一个留观病人和每一个抢救病人

（包括经抢救死亡者

）都要建立急诊病历，单独编号，交病案室保管。综合医院评审评价

急诊医师应掌握的技术技能：

1．独立处理各种急诊的初步诊断和处理原则。2．掌握下列心脏病和心律失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重心动过缓等。3．创伤的初步诊断、处理原则和基本技能。4．急性中毒的诊断和救治原则。5．暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能。综合医院评审评价6．心肺脑复苏术、气道开放技术、电除颤、溶栓术、动静脉穿刺置管术、心胸腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、胸腔闭式引流术、三腔管放置术等。7．熟练使用呼吸机、多种生理监护仪、快速床旁检验（POCT）技术、血糖、血气快速检测和分析等。综合医院评审评价急诊护士掌握的技术技能：1．急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊2．急诊科内医院感染预防与控制原则3．常见急危重症的急救护理4．创伤患者的急救护理5．急危重症患者的监护技术及急救护理操作技术6．各种抢救设备、物品及药品的应用管理7．急诊患者心理护理要点及沟通技术技巧8．突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。综合医院评审评价重症医学科建设

：

重症医学科属一级临床科室，独立设置，床位向全院开放。

在《医疗机构执业许可证》上增加登记“重症医学科”诊疗科目

目前条件尚不能达到要求的医院，要加强对重症医学科的建设，逐步建立规范的重症医学科。综合医院评审评价

便于方便患者转运、检查和治疗的区域，并且临近手术室、影像科、检验科和输血科等。

每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；至少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米。重症医学科的基本条件

：综合医院评审评价

床位与医师人数之比应为1：0.8以上；床位与护士人数之比为1：3以上。

有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员

。

重症医学科主任应具有副主任医师技术职称。综合医院评审评价

基本设备：每床配备完善的功能设备带或功能架，电源插座12个以上，氧气接口、压缩空气接口和负压吸引接口各2个以上。综合医院评审评价

病床配备防褥床垫。

每床配备床旁监护系统，每个治疗单元至少配备1台便携式监护仪。

呼吸机根据需要适量配备。

每床配备简易呼吸器，每治疗单元至少有1台便携式呼吸机。

每床配备输液泵与微量泵，微量泵每床4台以上。配备一定数量肠内营养输注泵。综合医院评审评价其它必配设备：

心电图机、血气分析仪、除颤仪、临时起搏器、各种型号气管插管、气管套管、喉镜、纤维支气管镜、气管切开包、静脉切开包，开胸包，胸穿包，腰穿包、导尿包、雾化吸入器、升降温设备、急救药品等。综合医院评审评价重症医学科质量管理

应按《临床技术操作规范（重症医学分册）》、《临床诊疗指南（重症医学分册）》开展诊疗。

建立岗位责任制度

认真执行医疗核心制度综合医院评审评价至少制定12个医疗质量控制和管理制度：医疗质量控制制度临床诊疗及医疗护理操作常规患者转入转出制度抗生素使用制度血液与血制品使用制度抢救设备操作、管理制度特殊药品管理制度院内感染控制制度不良事件防范与报告制度疑难重症患者会诊制度医患沟通制度突发事件应急预案、人员紧急召集制度综合医院评审评价医护人员专业培训计划、组织落实记录。

主要培训内容：休克

呼吸功能衰竭

心功能不全

严重心律失常急性肾功能不全中枢神经系统功能障碍严重肝功能障碍胃肠功能障碍与消化道大出血急性凝血功能障碍严重内分泌与代谢紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱肠内与肠外营养支持镇静与镇痛严重感染多器管功能障碍综合征免疫功能紊乱综合医院评审评价医师应掌握8项监测与支持技术：心肺复苏术颅内压监测技术人工气道建立与管理机械通气技术深静脉及动脉置管技术血流动力学监测技术持续血液技术纤维支气管镜技术综合医院评审评价护师应掌握10项重症监护技术：输液泵的临床应用和护理外科各类导管的护理给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术循环系统血液动力学监测心电监测及除颤技术血液净化技术水、电解质及酸碱平衡监测技术胸部物理治疗技术重症患者营养支持技术危重症患者抢救配合技术综合医院评审评价

仪器设备保持启用状态，抢救物品存放有序。做好出入科患者登记定期对本科住院患者的医疗质量进行分析、评价，提出改进措施。心血管内科重症监护病房（原CCU）建设参照重症医学科要求建设综合医院评审评价麻醉科管理1.制订并严格执行麻醉诊疗常规（含麻醉技术操作规范）。2.明确界定各级麻醉医师的技术权限，实行麻醉分级管理。3.制订并实行麻醉前、镇痛治疗前病情评估制订与其对应的风险评估。4.严格执行麻醉与镇痛的知情同意制度。综合医院评审评价5.建立和落实术后镇痛管理规范与程序。6.制订麻醉前访视与麻醉后随访制度，并有落实记录。7.制订病人交接制度，并做好交接记录。8.开展麻醉讨论。9.制定麻醉意外处理预案。综合医院评审评价

新生儿病室建设在儿科病房内设置一间或多间新生儿病室床位数应满足患儿医疗需要无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不少于1米;有陪护病室一患一室净使用面积不少于12平方米床位数与医师人数之比1：0.3以上，与护士人数之比1：0.6以上综合医院评审评价病室负责人应具有三年以上新生儿专业工作经验并具备儿科主治医师以上技术职称。护理组负责人应具备护师以上技术职称并具备二年以上新生儿护理经验。建立各项制度、岗位职责、诊疗技术规范、操作流程、各类突发事件应急预案等。配备必要的设备，仪器设备完好率应达100%医务科加强对新生儿病室的监管，建立质量管理追溯制度综合医院评审评价学科建设遵循的四个原则：实际出发的原则创新性原则统筹兼顾的原则可行性原则综合医院评审评价综合医院评审评价医疗质量管理

医疗质量是医院的生命，医疗质量管理是医院建设的抓手、立足之本。医疗质量管理的主要任务综合医院评审评价建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量第一责任人。科主任全面负责科室医疗质量管理工作，是科室医疗质量管理第一责任人。各级医疗质量管理组织人员配备合理，有工作制度，有一位副院长分管。综合医院评审评价医务科配备与工作量相适应的工作人员，人员分工明确。医务科主任

要求医疗专业主治医师职称以上专业技术人员。综合医院评审评价制定并认真执行医疗核心制度：首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度综合医院评审评价术前病历讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度新技术准入制度临床用血审核制度医患沟通制度综合医院评审评价制定医疗质量与安全管理制度有：

医疗质量管理制度

医疗质量管理与持续改进方案

医疗安全防范措施

医疗安全警示制度

医疗安全事件报告制度医疗质量管理责任追究制度等综合医院评审评价

制定业务院长查房制度，医务科下巡下视制度

业务院长查房的医务科巡视的重点部门综合医院评审评价查房与巡视的主要内容查房与巡视的目的综合医院评审评价

定期进行全员医疗质量和安全教育，提高全员质量管理与改进意识和参与能力

定期作医疗质量、医疗安全管理报告综合医院评审评价制定应对医疗突发事件的应急预案

“三基、三严”培训：1、制定培训、考核计划以三严作风组织实施，有完整培训、考核记录。2、全体医务人员三基培训与考核达标率100%。3、三基培训考核结果纳入各人业务档案。综合医院评审评价4、全员急救技术、技能培训、考核每年至少二次，医护人员应掌握徒手心肺复苏等急救技术。综合医院评审评价落实病人安全目标：1、严格执行查对制度，准确识别病人身份，建全转科交接制度。2、严格执行特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱。3、严格执行手术安全核查制度。4、落实重大急病的诊疗规范。5、接到“危急值”报告，要及时处理并做好记录。6、认真执行医疗安全事件报告制度。综合医院评审评价手术管理：1、制定医院手术管理总体方案。2、严格执行手术分级管理制度。3、严格执行术前讨论制度。4、严格执行手术规范。5、建立和落实手术患者安全管理制度。6、建立和落实患者围手术期管理制度及流程。综合医院评审评价先进的技术设备弥补不了落后的管理先进的管理能改变落后的技术综合医院评审评价不能开展跨科室、跨专业的技术项目不能开展不符合国家有关法律、法规、医学伦理的技术项目不能开展卫生行政部门废除和禁止使用的技术项目不能开展未经准入的新技术技术水平综合医院评审评价

所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目

重点专科既要完成一般科室技术项目，又要完成重点专科技术项目一般科室重点项目可替代一般项目可选项目可替代必备项目综合医院评审评价

甲乙合格等级医院，技术项目完成率分别达到95%、85%、75%以上。综合医院评审评价医院是临床医学专业的医学生、护士生学习的重要场所医院是培养医学人才的重要基地医院开展教学工作，有利于医疗水平和服务质量的提高，有利于规范化建设，有利于医务人员素质的提升教学、科研管理综合医院评审评价医学科研是医学发展的基础，是保证和不断提高医疗质量、培养医学人才和实现医院管理现代化的需要。医院是开展医学科研基地，是否开展科研、科技成果和科技人才的多少以及科研水平的高低是一所医院不可缺少的标志。综合医院评审评价

建立教学、科研管理组织，人员配备合理，有院领导分管

有切实可行的教学、科研工作计划、实施方案、评价记录

有健全的教学、科研工作制度，并有监督、检查、评价记录综合医院评审评价

有教学、实习、进修生、在职职工培训计划、实施方案与记录

有院校与本院认定的有关文件，较稳定的教师队伍，教学资料