1-常见急性中毒(秦海平)

急性中毒

急诊科

秦海平

定义中毒（poisoning）

——有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾病毒物（poison）

——引起中毒的化学物质急性中毒概述中毒分类

急性中毒：指人体在短时间内一次或数次接触大量或高浓度的毒物，迅速产生一系列病理生理变化，急速出现症状，甚至危及生命

慢性中毒：毒物少量，持续地进入人体蓄积起来，并累积到一定量时所引起的中毒定义：

急性中毒（acutepoisoning）

指一定剂量化学物品（毒物），在短时间进入机体，与靶部位的细胞成份产生化学或物理变化，引起机体功能性或器质性病理性改变，产生暂时或永久损害，甚至危及生命毒物分类来源和用途

①工业性毒物②药物③农药④有毒动植物毒性作用

①腐蚀性毒物

②器官损害毒物

③血液毒物④神经毒物

中毒机制局部的刺激腐蚀作用：强酸强碱吸收组织中水分，与蛋白质或脂肪结合，使细胞变性，坏死缺氧：一氧化碳，硫化氢，氰化物可阻碍氧的吸收，转运或利用麻醉作用：有机溶剂和吸入性麻醉剂有强嗜脂性，可透过血脑屏障，抑制脑功能抑制酶活力：很多毒物或其代谢产物通过抑制酶活力而产生毒性作用，如有机磷农药抑制胆碱脂酶干扰细胞膜或细胞器的功能：四氧化碳产生三氯甲烷自由基，作用于肝细胞膜中的不饱和脂肪酸，产生脂质过氧化，导致线粒体和内质网变性，肝细胞死亡竞争受体：阿托品阻断毒蕈碱受体毒物的体内过程毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径进入人体毒物的代谢：主要经肝脏代谢毒物的排泄：大多数经肾脏排出，还可经汗腺，唾液腺，呼吸道，皮肤排出病情评估

1、中毒病史：采集中毒病史是诊断的首要环节

①生产性中毒者重点询问工种，操作过程，接触毒物种类，接触的途径，有无其他同伴发病

②

生活性中毒：了解病人的近期精神、生活、情绪状态，长期服用药物的种类，发病时身边有无药瓶、药片，考虑服药需估计服药时间、种类、剂量，对拒绝提供病史或昏迷不能叙述病史者，要寻找有无遗书、毒物盛器等

③

吸入性中毒者：了解室内有无特殊气味、炉火、烟囱、煤气等情况

④

食物中毒者：进食物、饮料后出现不能解释的疾病，了解进餐情况，时间，同时进餐人员有无同样症状，并注意搜集剩余食物，呕吐物或胃内食物送检

⑤“三同人员”:同餐人、同居室、同工作者，在相同时间发病

常见中毒的特殊综合症或特征性改变大汗、流涎、瞳孔小、肌震颤，呼吸气有大蒜臭味，考虑有机磷中毒严重发绀、高铁血红蛋白含量增高，可考虑硝基化合物中毒昏迷伴呼吸缓慢，针尖样瞳孔，考虑麻醉性药物中毒昏迷，皮肤黏膜呈樱桃红色，考虑为急性一氧化碳中毒恶心呕吐，唇周或四肢麻木，全身肌肉无力，甚至呼吸麻痹，低钾血症，考虑钡盐中毒酒味提示甲醇或乙醇中毒昏迷、反复抽搐，考虑有机氟杀鼠剂、毒鼠强中毒面色潮红、皮肤干燥、心动过速、烦躁谵妄，考虑莨菪类中毒出现嗜睡、发绀、出血性膀胱炎考虑杀虫脒中毒急性中毒的救治急性中毒的救治原则：

首先复苏，保证生命，然后清除毒物中毒治疗原则立即终止接触毒物清除尚未吸收毒物促进已吸收毒物排出特殊解毒剂应用对症治疗

清除未被吸收的毒物

呼吸道感染毒：脱离污染环境，吸入性新鲜空气或氧气

皮肤染毒：脱去污染衣物，用棉花、卫生纸吸去表面的液体毒物，皮肤用5%NB或肥皂水清洗，禁用热水、酒精

眼睛染毒：3%硼酸、2%NB或大量清水冲洗

清除未被吸收的毒物：经口中毒：1）催吐：神志清醒，胃内尚存留毒物者，口服清水或温盐水200-300ml,以压舌板刺激咽后壁催吐

2）洗胃:A适应征：服毒4-6h效果最好。饱腹，中毒量大或减慢胃排空的毒物，超过6小时仍要洗胃

B禁忌征：腐蚀性毒物中毒者，正在抽搐，大量呕血者，昏迷、肺水肿、严重心血管疾病及肝病禁催吐，原有食管静脉曲张或上消化道大出血病史者，孕妇慎用洗胃原则：及早、反复、彻底洗胃方法：口服、胃管、剖腹

3）吸附：洗胃后胃管注入活性炭50—100g

4）导泻：洗胃后胃管注入硫酸钠20g

5)洗肠：适用于服毒6小时以上，导泻尚未发生作用者，对抑制肠蠕动的毒物（如巴比妥类、阿托品、阿片类）重金属所致中毒尤其适用。腐蚀剂中毒禁用方法：1%温肥皂水500—1000ml高位连续灌洗

清除未被吸收的毒物：排除已吸收进入血液的毒物（1）加强利尿：1）补液，大剂量快速补液

2）使用利尿剂，使用速尿或甘露醇，

3）碱化尿液，尿液PH值促进中毒酶排出

4）利尿应注意水、电解质、酸碱平衡，对于心肾功能不全、低钾者禁用（2）供氧

（3）血液净化：1）血液透析：用于中毒量大，血中浓度高，常规治疗无效，且伴有肾功能不全及伴有呼吸抑制者

2）血液灌流：此方法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化合物，清除毒物

3)血浆置换：清除血浆中的毒物，如蛇毒，砷中毒等溶血性毒物中毒

特效解毒治疗可获得显著疗效，应尽早使用纳络酮---适用于阿片类麻醉性镇痛剂中毒解磷定适用于有机磷农药中毒阿托品亚甲蓝（美蓝）---亚硝酸钠中毒Vk1---抗凝血类杀鼠药中毒氟马西尼---苯二氮卓类药物中毒氧、高压氧---一氧化碳中毒各种抗毒血清---肉毒、蛇毒、蜘蛛毒中毒

■监测生命体征，保持内环境平衡早期紧急对症处理（呼吸衰竭、昏迷、惊厥、心律失常、心跳骤停、休克）并发症治疗（肺水肿、脑水肿、肾衰）早期防止迟发毒效应心理治疗对症治疗

有机磷农药中毒有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。每年有5～7万人中毒，各地由于对有机磷杀虫药中毒诊断、治疗方案、条件的不同，救治成功率差异很大，其死亡率平均为10%

有机磷农药的特性

有机磷农药（OP）对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡

有机磷农药的特性OP大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。一般难溶于水，不易溶于多种溶剂，在碱性条件下易分解失效（敌百虫除外）常用的剂型有：乳剂、油剂和粉剂

有机磷杀虫药的分类OP分类目前有4种分类方法:⒈按药效分类⒉按化学结构分类⒊按毒性分类⒋按作用方式分类的

有机磷杀虫药的分类剧毒类：如甲拌磷、内吸磷、对硫磷高毒类：如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏中度毒类：如乐果、乙硫磷、敌百虫、除草磷低毒类：马拉硫磷、辛硫磷

有机磷杀虫药中毒的常见原因

生产性中度使用性中毒生活性中毒有机磷杀虫药中毒的常见原因使用性中毒：是在使用过程中，施药人员喷洒杀虫药时，药液污染皮肤或衣服后再由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致生活性中毒：在日常生活中的急性中毒主要是由于误服、自服，或饮用被杀虫药污染的水源或食入污染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫药而发生中毒的

中毒途径胃肠道呼吸道皮肤和粘膜吸收

毒物的吸收和代谢有机磷杀虫药排泄较快，吸收后6—12小时血中浓度达高峰，24小时通过肾由尿排泄，48小时排出体外

临床表现急性中毒：胆碱能危象（acutecholinergiccrisis,ACC）；与急性中毒发病时间、毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6小时发病，口服中毒在10分钟至2小时出现症状，吸入中毒在30分钟发病，一般中毒症状出现后,病情迅速发展。主要表现M样、N样及中枢神经症状

毒蕈碱样症状又称M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为：1.平滑肌痉挛、

恶心、呕吐、

腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小2.腺体分泌增加、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促、严重患者出现肺水肿

临床表现烟碱样表现又称N样症状

1，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛

2，全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭

3，交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常

临床表现中枢神经系统症状

中枢系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷临床表现迟发性多发性神经病(organophosphateinduceddelayedpolyneuropathy,OPIDP）：急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等临床表现临床表现反跳：出现AOPP患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现AOPP的胆碱能危象，这种现象称为“反跳”，多在中毒后2-9日中间性综合征（intermediatesyndrome,IMS）少数病例在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡，称“中间综合症”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经--肌肉接头处突触后的功能有关。以突然发生多组肌肉无力和麻痹为主的征象

临床表现

临床表现局部损害：皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷杀虫药可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小

诊断接触史：

急性有机磷杀虫剂中毒可根据有机磷杀虫药的接触史。结合临床呼出气多有蒜味典型的中毒症状及体征：AOPP典型的症状和体征主要有瞳孔针尖样大小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等表现，一般即可诊断专项化验：是指测定患者血胆碱酯酶活力。如检测全血胆碱酯酶活力降低，可确诊

诊断急性中毒分级：轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力70%--50%中度中毒：

M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50%--30%重度中毒：除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30%以下

治疗★一般处理迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继续吸收★催吐★洗胃

治疗特效解毒药的应用1、胆碱酯酶复活剂的应用

2、抗胆碱药阿托品的应用应用原则应是：

早期、足量、联合、重复用药※目前国内推荐使用氯磷定，因其使用简单（肌注）、安全（其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大2个数量级）、高效（是解磷定的1.5倍），应作为复能剂的首选，氯磷定有效浓度为4毫克/升，肌注1-2分钟后开始显效，半衰期为1.0-1.5小时，且只有静脉注射和肌注能达到有效浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到血药浓度。成人日总量不宜超过12克

胆碱酯酶复活剂的应用

胆碱酯酶复活剂的应用胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效并不一样。对内吸磷、对硫磷（1605、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏、敌百虫中毒效果较好。胆碱酯酶复能剂对已经老化的胆碱酯酶无复活作用

抗胆碱药阿托品的应用急则治其标，缓则治其本；对“症”治疗对“病”治疗：特异性治疗

“标本兼治”为最佳※

阿托品作用机理是与积聚ACh竞争M受体使中毒症状消失，是治“标”药。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。在大汗、恶心、和呼吸道阻塞的情况下，必须用足量的阿托品来解除急性毒性表现，以利维持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状又会出现，所以是治“标”药。急救时，要“标、本”兼治。以复能剂为主，抗胆碱药为辅，千万不能本末倒置

抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用

阿托品的适用原则：“早期、适量、迅速达到阿托品化”有机磷农药毒性大，中毒症状发展快，生理拮抗（抗胆碱药）应用不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而至中枢性呼吸衰竭，两者都可以导致死亡阿托品具体的用法应灵活掌握,”根据病情变,用量也变的原则

抗胆碱药阿托品的应用阿托品用量个体化,阿托品的足量是公认的原则,但因患者的体质、服药的种类、就诊的早晚、服毒的量及洗胃的质量有别,其需要阿托品的量也不相同,即使中毒程度相同,用药量也不相同

抗胆碱药阿托品的应用阿托品化的指征：临床表现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快。新近阿托品化标准：皮肤粘膜干燥，肺湿性罗音消失,心率90－100次/分，越早达阿托品化越好，最好在2小时之内阿托品中毒：如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。应停用阿托品

阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由小扩大后不再缩小极度扩大体温正常或轻度升高高热心率增快≤120次/分，脉搏快而有力心动过速、甚至有室颤发生阿托品化与阿托品中毒主要区别

抗胆碱药阿托品的应用阿托品应用的问题既要防止阿托品过量，又不可忽视阿托品不足的后果阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品剂量不足，延迟达阿托品化的时间，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢复期减量过快，或停用过早，又可促使反跳的发生儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒

盐酸戊乙奎醚是一种新型抗胆碱药能拮抗中枢和外周M、N受体，主要选择性作用于脑腺体、平滑肌等部位M1、M3型受体，而对心脏和神经元突触前膜M2型受体无明显作用，因此对心率影响小

盐酸戊乙奎醚

盐酸戊乙奎醚较阿托品具有以下优势1、拮抗腺体分泌、平滑肌痉挛等M样症状效果更强2、较强的拮抗N受体作用，可有效解除肌纤维颤动或全身肌肉强直性痉挛，阿托品几乎无作用3、具有中枢和外周双重抗胆碱作用，其中枢作用强于外周4、不引起心动过速，可避免药物诱发或加重心肌缺血5、半衰期长，无需频繁给药6、每次所有剂量较小，中毒发生率低

对症治疗对症治疗有机磷杀虫药中毒主要死因是肺水肿、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停因此对症治疗维持心肺功能为重点，保证呼吸道通畅呼吸肌麻痹(RMP)是中间期肌无力综合征(IMS)中最危重的一种表现。对于IMS病人应特别注意RMP的出现机理:认为有机磷化合物中毒引起神经肌肉接头终板区持续去极化所致。即与N2受体失敏有关治疗:发生RMP后迅速气管插管或气管切开,机械携氧正压通气。联合应用胆碱酯酶复活剂和抗胆碱药阿托品

对症治疗出现呼衰时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者，用阿托品同时可给予糖皮质激素、速尿；休克用升压药；脑水肿用脱水剂和糖皮质激素；按心律失常类型及时应用抗心律失常药；同时维持水电解质、酸碱平衡；给予保肝、抗生素等治疗。危重者可用输血疗法，以促进血中毒素排出及胆碱酯酶的恢复氨基甲酸酯类：毒理与有机磷农药相似，可直接抑制乙酰胆碱拟除虫菊酯类：选择性抑制神经细胞膜，引起感觉神经反复放电，脊髓中间神经及周围神经兴奋性增强，导致肌肉持续收缩有机氮类：除有麻醉作用和血管抑制作用外，其代谢产物可使正常血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，导致缺氧、发绀和出血性膀胱炎其他农用杀虫药

急性杀鼠药中毒杀鼠剂的分类抗凝血杀鼠剂：敌鼠痉挛剂：氟乙酰胺，毒鼠强无机化合物：磷化锌取代脲类：安妥氨基甲酸酯类有机磷酸酯类急性毒鼠强中毒概述毒鼠强又名没命鼠、四二四、一扫光、三步倒、王中王、气体灭鼠剂、原子能灭鼠剂毒鼠强毒性为氟乙酰胺的3～30倍。中毒潜伏期较短，多数在进食后0.5～1h内发病，最短为数分钟，最长可达13h剧烈毒性和稳定性，易造成二次中毒毒鼠强中毒机理毒鼠强主要作用于神经细胞，拮抗γ-氨基丁酸（GABA），阻断GABA受体的作用中枢神经呈现过度的兴奋而导致惊厥临床表现

神经系统：头痛头晕、无力、口唇麻木、醉酒感、重者神志模糊，躁动不安，四肢抽搐，继而阵发性强直性惊厥，伴有口吐白沫、两眼向上凝视、鼻腔出血、二便失禁等。每次持续3-5分钟，能自行停止，反复发作。异常脑电图改变消化系统：恶心呕吐，腹痛，严重者胃出血循环系统：大多数出现窦性心动过缓诊断和鉴别诊断鉴别诊断①癫痫大发作②有机氟中毒（氟乙酰胺）毒鼠强中毒氟乙酰胺中毒骤发时惊厥癫痫发作且频繁发作

反复发作性全身阵挛性抽搐潜伏期短0.5～1h内潜伏期稍长10～15小时治疗综合治疗：洗胃等控制惊厥：安定、巴比妥类多次血液灌流和血浆置换二巯基丙磺酸钠（Na-DMPS）用法：0.125-0.25g/次肌肉注射，3-4次/天保护重要器官功能

治疗苯巴比妥钠用法:0.1-0.2肌注Q8h。应用时间一般1-2周，最长可达1月以上。减量太快或维持太短，易病情反复安定用法:5-10mg静注，必要时可重复

50-200mg+5%GS250ml持续静滴滴速以刚好能控制抽搐为宜两药联用效果更好毒鼠强中毒百草枯中毒百草枯（paraquat,PQ）PQ又名克芜踪(Gramoxone),对草快,化学名称1,1-二甲基-4,4-联吡啶是近年来使用广泛的除草农药，对人畜具有多系统毒性可损害肺，肾，肝，心脏等脏器，病死率高达87.8%1996年国外有人首先描述2例PQ意外中毒死亡事件,随后,世界各地有大量中毒报告PQ经皮肤,呼吸道,肠道等途径吸收吸收后主要蓄积于肺组织,被肺泡Ⅰ，Ⅱ型细胞主动转运而摄取,经线粒体还原型辅酶Ⅱ,细胞色素C还原酶的催化,产生氧自由基,引起细胞膜脂质过氧化,细胞坏死,导致多系统损害,肺泡水肿和出血,透明膜变,间质纤维增生,同时有心肌细胞,肝中央小叶,肾小管坏死口服致死量为20%PQ10-20ml目前无特效治疗治疗包括阻止毒物吸收,加速毒物排泄和减轻毒物对组织的损害血流灌注和血液透析对清除血液中的PQ均有效,应尽早使用,前者更佳,应于中毒后24小时使用动物实验证明高浓度氧吸入增加PQ毒性,加速死亡,故只有在动脉氧分压<5.3kpa时才给予>21%浓度氧气吸入急性镇静催眠药中毒临床表现神经系统：头晕→嗜睡→意识朦胧→共济失调→昏迷呼吸系统：无变化→浅弱→不规则→肺水肿→呼吸衰竭循环系统：