健康养身-抑郁障碍

健康养身-抑郁障碍

《热爱生活关注健康》发稿单初审：

中审：

终审：

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热爱生活关注健康

一-抑郁障碍

主持人：现场的观众朋友，电视机前的观众朋友你们晚上好。

主持人：您现在收看到的是喀什电视台和喀什地区第一人民医院联合

全新打造的健康节目《热爱生活关注健康》。

主持人：在节目开始之前首先让我们提出一道问题，在今天的节目里

我们邀请到了那里的专家，给您介绍了什么疾病？观众朋友可以将正确答

案发送到屏幕下方的电话号码上。

主持人：答对问题的前十位观众可以获得由喀什西部明珠电影城给您

提供的电影票一张。本期看点片花短片

抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的

主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不

乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发

生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想

等精神病性症状。每次发作持续至少2周以上、长者甚或数年，2

多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残

留症状或转为慢性。。

主持人：在今天的《热爱生活关注健康》节目中请到了喀什地区第

一人民医院心理医学科郑先振主任为你讲述抑郁症的相关知识。字幕：

喀什地区第一人民医院心理医学科郑先振主任

主持人：首先让我们欢迎徐凤主任,郑主任你好！

专家：主持人你好！

主持人：郑主任首先介绍一下我们心理医学科玛？

专家：大家都知道有外科、内科，但知道心理医学科的不多。心理医

学科作为一门新兴学科，成立时间短，但它近几年显示出越来越重要的临

床和学术地位，日益受到临床医师的关注。心理医学科涉及的领域非常广

泛，是医院诊断和治疗各种精神心理障碍的专业临床科室。我们科现拥有

高科技设备：1.脑电生物反馈仪

2.电针治疗仪

3.重复性经颅磁刺激治疗仪

4.改良电休克治疗仪

3

5.心理测量仪

6.脑电图仪。

主持人：郑主任能不能给我们解释一下关于抑郁症有哪些我们不了解

的知识？专家：是一类以抑郁心境为主要特点的情感障碍。它主要包括:

重性抑郁障碍、心境恶劣障碍、季节性情绪失调。它们的共同表现为：长

时间持续的抑郁情绪，并且这种情绪明显超过必要的限度，缺乏自信，感

到身体能量的明显降低，无法在任何有趣的活动中体会到快乐。这类障碍

还会造成患者的躯体功能失调，如睡眠紊乱或食欲减退。抑郁性障碍不会

出现躁狂发作、轻躁发作或混合性发作，如果出现以上三种症状则应该考

虑另一类心境障碍双相障碍。

生物学、心理学和社会因素对这类疾病的发病都有影响。生物学着眼

于体内化学物质不平衡、遗传和生理节律，心理学因素则包括素质应激相

互作用、习得性失助和认知模式，社会因素方面研究人际关系和社会支持

主持人：郑主任给我们说一下抑郁障碍是怎样发生？

(-)专家：遗传学研究

1.家系调查

(1)重性抑郁症：研究表明，重性抑郁症并不是由单个基因所致,

而是一种综合

遗传特性的疾病。重性抑郁症的家系研究已经识别出与此障碍有关的

染色体区域，其中一些位点在不止一项研究中得到重复，尽管目前并没有

一个染色体区域在抑郁症每一个家庭的遗传连锁研究中得到重复。

2.双生子和寄养子研究

(1)重性抑郁症：单卵双生子和双卵双生子重性抑郁症的一致率比

较研究显示遗传率约为37%。尽管抑郁症部分是由于具有抑郁症倾向的个

性特征，但它也是独立于个性的遗传因素的结果。早发、重性和复发性抑

郁相比其他形式的抑郁症可能4

有更高的遗传度。双生子调查重性抑郁症同病率10%〜25%。每个研

究几乎均发现单卵双生子的同病率显著高于异卵双生子。研究发现女性抑

郁症的发病与寄养家庭环境有密切关系，养父母患有抑郁症时，其寄养女

儿患抑郁症的发病率要明显高于对照组。生物学父母正常或患有抑郁症的

女儿寄养到养父母患有抑郁症的家庭易患抑郁症，证实了抑郁症发病的基

因与环境的交互影响。

3.分子遗传学研究

(1)重性抑郁症：目前并没有明确的危险因素被识别出。连锁分析

显示等使用392个多态性位点，对81个抑郁症家系作全基因组连锁分析，

平均间隔9cM。结果显示，复发性抑郁症患者有19个基因座包含高度连

锁信息、，经性别效应协同变异分析，其中6个与CREB1连锁，5个与CREB1

存在交互作用，而位于CREB1附近121kb的D2S2321(2q33-34)的LOD值达

8.19,另外有六个基因座可能与女性发病有关。

4.神经生化研究

(1)单胺假说：这是目前研究的最多，了解最深入的领域。主要为

单胺类神经递质功能低下假说。依据为：早期的抗抑郁药物通过突触前神

经元阻止去甲肾上腺素和五羟色胺再摄取。MAOI在去甲肾上腺素和五羟

色胺突触前神经元发挥分解去甲肾上腺素和五羟色胺，抑制MAOI可以有

望增加神经递质的效能。大量抑郁症患者血浆、尿液、脑脊液及尸检的去

甲肾上腺素和五羟色胺代谢产物的研究，已经可靠证实单胺类神经递质功

能低下假说。研究发现自杀者和一些抑郁症患者脑脊液中5-HT代谢产物

5-羟口引噪乙酸(5-HIAA)］含量降低。

(2)多种胺(DA)代谢假说：DA在情感障碍发病中也可能扮演重要

角色。脑脊液中多巴胺代谢产物高香草酸(HVA)含量下降。受到帕金森患者

经常伴发的抑郁症以及利血平的作用的启示，可以耗竭五羟色胺、去甲肾

上腺素和多巴胺，导致动物活动不足的状态。抗抑郁剂氨非他酮抑制多巴

胺的再摄取。一些多巴胺受体的直接激动剂，如普拉克索(pramipexole),

已报道在抑郁症治疗中是有效的，即使抑郁是由帕金森病发展而来。三种

多巴胺能子系统调节运动和认知功能。抑郁发作时，多巴胺浓度始终是下

降的，尤其是在中脑边缘系统。因此，抑郁症患者缺乏动机和乐趣、行为

迟缓，缺乏快乐。多巴胺异常也与躁狂症的行为增多有关。

(3)GABA和谷氨酸盐：两者都认为与情感障碍有关。一些研究认为，

单相抑5

郁症患者GABA浓度下降。存在急性或者慢性应激时GABA合成和释

放下降。研究发现谷氨酰盐浓度增高与抑郁症有关，谷氨酸盐在双相障碍

患者中有增高也有报道。

(4)第二信使平衡失调假说：根据新药罗列普拉(Rolipram)选择性抑

制CAMP磷酸二酯酶(PDE),减少CAMP灭活，增加利用度，而把注意力从

突触、受体转到CAMP和磷酸酰肌醇(PI)受体后传导机制，提出第二信使平

衡失调假说。

(5)脑源性神经营养因子(BDNF)假说：BDNF是一种神经营养肽,

对于轴突的生长、神经元的存活和突触可塑性是至关重要的，应激和可的

松可以影响它的水平。

(6)神经内分泌功能异常：认为内分泌异常可能是心境障碍的病因。

近年来大量研究资料均证实某些内分泌改变确与心境障碍有关。

1)下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴：依据为：下丘脑促肾上腺皮质激素释

放激素（corticotropin-releasinghormone,CRH）释放到垂体受体。这一刺

激导致促肾上腺皮质激素释放进入血浆，促肾上腺皮质激素受体在肾上腺

皮质的刺激，使得考的松释放进入血液。

2）下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴：研究发现抑郁症患者血浆TSH显著降

低，游离T4显著增加，而患者对抗抑郁药反应可能与游离T4下降有关。

3）下丘脑-垂体-生长激素（GH）轴：依据为：抑郁症患者这种峰值变平

坦。可乐定所导致的GH分泌增加在抑郁症患者也变得迟钝。这种异常在

治疗后仍持续存在，认为这是抑郁症的特征性标志。

（7）神经免疫学：免疫系统可能与抑郁障碍的病理生理机制有关。

早期的研究主要集中在抑郁症患者获得性免疫反应（如T细胞和B细胞,

发现在抑郁症中是受到抑制的）。最近的很多研究提示有很大比例的抑郁

症患者可能有天然免疫反应的活性。免疫系统对于抑郁症潜在作用识别的

一个重要突破可以由炎症的所有基本特征都可以在重性抑郁症患者见到

来证明。

（8）脑电生理变化：睡眠脑电图研究发现，抑郁症患者睡眠有以下

改变：总睡眠时间减少，觉醒次数增多；快眼动睡眠（REM）潜伏期缩短，

抑郁程度越重，REM潜伏期越短，且可预测治疗反应。30%左右的心境障

碍患者有脑电图（EEG）异常，抑郁发作时多倾向于低a频率或出现高幅

慢波。

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（9）神经影像学研究：

1）结构性影像：头颅CT发现有脑室扩大，脑沟宽度，小脑萎缩。MRI

发现抑郁症患者海马T1松弛时间异常；重性抑郁患者尾状核体积缩小，

额叶萎缩等。

2)功能性影像学研究：单光子发射成像(SPECT)或正电子发射成像(PET),

部分抑郁症患者大脑皮层，尤其是额叶皮层血流量减少。

主持人：那么郑主任抑郁障碍发病时有哪些临床表现？

一、专家：临床表现

抑郁发作的典型症状是情绪低落、思维迟缓和意志活动减退即“三低

症状”，但目前的趋势是抑郁症更多的变得不典型，具有典型“三低症状”

的抑郁症已比既往少见，“轻症化”趋向多见，常常有心身症状，病程趋

向于“迁延化”。

(一)情绪低落

情绪低落是必备或核心症状，以显著而持久地呈现情绪低落状态，在

相当长的时间里自觉闷闷不乐，程度轻的感到高兴不起来，遇事缺乏兴趣；

程度重的可以痛不欲生、悲观厌世症状为主诉，在询问病情时应注意这一

特点。患者感到心境低沉或情绪抑郁，且这种低落的情绪不为喜乐的环境

而有所改变，病人即使碰到令人高兴的事也高兴不起来。

悲观失望是很主要的症状表现，往往是抑郁病人消极自杀的根源所在。

大致可有三种表现：第一种，想到当前而产生无用和无助感：患者似乎戴

上了“灰色眼镜”，对任何事情只看到消极的一面，对生活毫无自信，觉

得自己无能和无用(uselessness),是社会的累赘；或者感到自身处于孤立无

援的境地，像掉在大海中7

间或深渊底部，既无力自拔，别人也帮不上忙，明显感到无助

（helplessness）o第二种，考虑将来的无望感：患者所想到的是最坏的前景，

他预料自己必将一败涂地，或经济崩溃，或家庭不幸，或健康衰败，对未

来毫无希望（hopelessness）,生活毫无意义，继而产生自杀意念，或自杀

企图，甚至出现自杀行为，自杀可有两种变异情况，一种是扩大性自杀，

另一种是曲线自杀。第三种，自责自罪，往往为了小事而过分自责，有的

是夸大了的“罪孽”，实际上是人之常情，却耿耿于怀，自称“罪大恶极二

（二）兴趣缺乏或减少

患者对以前喜爱各种的活动缺乏兴趣，患者往往自述这种明显的变化,

几乎每例均具备此症状。对既往的日常工作和业余爱好变得兴趣索然，对

日常生活和各种活动，都觉得毫无意义。典型者对任何事物无论好坏都缺

乏兴趣，离群索居，不愿见人。

（三）乐趣丧失

是指患者无法从生活中体验到乐趣或愉快（anhedonia）。

以上三主症是相互联系的，可以在一个患者身上同时出现，互为因果。

但也有不少患者只以其中某一、二种突出。

（四）精力减退

这是很典型的症状，患者感到全身乏力，做事力不从心，懒惰、不愿

见人。感觉精力不如以往，能力不如从前，因此无法胜任原先的工作。

（五）精神运动性抑制

病人自觉身体沉重，行动迟缓，少有自发活动。轻者生活懒散，不想

做事，常呆坐一旁，或倦睡床上，很少外出，回避社交，接触被动，甚至

蓬头垢面，不修边幅。严重时可出现木僵状态，称为“抑郁性木僵”，表

现不言不语，拒绝进食，仔细观察可发现有某些苦恼的表情。

（六）焦虑

焦虑与抑郁常常伴发，而且经常成为抑郁症的主要症状之一。主观的

焦虑症状可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等，躯

体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。

（七）思维联想障碍

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思维缓慢，感觉很多问题难以想像起来，回答问题缓慢，反应迟钝,

称为思维迟钝，虽缓慢但仍能进行。

（八）精神病性症状

主要是妄想或知觉障碍。分为与心境协调（继发于优势心境）和与心境

不协调（与优势心境无关）的精神病性症状，与心境协调者妄想或幻觉

的内容与抑郁主题相一致，如罪恶、疑病、虚无、贫穷妄想；与心境不协

调者幻觉或妄想的内容与抑郁主题不一致，如被害妄想、思维不连贯、思

想被广播、牵连观念、被控制妄想、没有情感色彩的幻听幻视等，但这些

症状不常见。

（九）认知症状

认知症状主要是注意力和记忆力的下降，这类症状属于可逆性，随治

疗的有效而缓解。认知功能减退也是重要特征之一。

（十）生物学症状

包括睡眠障碍，心境的昼夜变化，食欲下降，便秘，体重下降，性欲

下降以及女性的停经，非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、自主神经功

能紊乱等。

5、非特异性躯体症状

包括头痛或全身疼痛，周身不适；胃肠道功能紊乱，心慌气短乃至胸

前区痛，尿频、尿急等自主神经功能紊乱症状。疑病症状也较常见。

主持人：抑郁障碍的诊断标准是什么？

（一）

抑郁发作在ICD-10中不包括发生于双相障碍的抑郁状态。因此，抑郁

发作只包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症。

抑郁发作

1、抑郁发作的一般标准

（I）.持续发作须持续至少2周。

（2）.在患者既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂（F30）标准的

轻躁狂或躁狂发作。

（3）.不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。抑郁发作的症

状分为两9

大类，可以粗略地将之分别称为核心症状和附加症状。

2、抑郁发作的核心症状

（1）.抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，

且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周。

（2）.对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感。

（3）.精力不足或过度疲劳。

3、抑郁发作的附加症状

（1）.自信心丧失和自卑。

（2）.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感。

（3）.反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为。

（4）.主诉或有证据表明存在思维或注意力降低，例如犹豫不决或踌

躇。

（5）.精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观证据

均可）。

（6）.任何类型的睡眠障碍。

（7）.食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化。

主持人：郑主任抑郁障碍的鉴别诊断有哪些？

专家：1、器质性精神障碍中老年期的抑郁障碍有时很难同痴呆相

鉴别，因为有些具有抑郁症状的病人会抱怨记忆力下降。事实上，严重抑

郁的病人可能在认知功能测试中表现得相当糟糕，纯粹依靠认知损害的性

质来区分这两种情况几乎是不可能。此时抑郁症状是诊断的核心，这可以

通过情绪恢复正常后记忆障碍有所改善来加以证实。很多其他的全身性疾

病也可出现抑郁症状。详细、全面地询问病史，详细做躯体和神经系统检

查、CT检查和其他实验室检查，对鉴别诊断可提供重要依据。在进行心理

测试时，抑郁症患者多不愿回答问题，而痴呆患者则会尽可能地编造。抗

抑郁治疗会在短期内缓解抑郁情绪并改善认知功能可资鉴别。

2、精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍精神活性物质及非

成瘾物质所10

引起的精神障碍皆有可能出现类似抑郁的症状，应与抑郁发作相鉴别。

抑郁状态的发生、发展与使用这些物质密切相关，停用后症状即消失或减

轻。此外，中毒性抑郁状态往往伴有不同程度的意识障碍，可供鉴别。

3、心因性精神障碍：反应性抑郁起病与精神因素有密切关系，精神

应激事件比较重大，临床症状主要反映与心理因素有关的内容，情绪波动

大，易受外界影响，没有明显精神运动性抑制。睡眠障碍多为入睡困难,

无早醒、昼重夜轻的特点。多怨天尤人，很少责备自己。

4、精神分裂症：精神分裂症早期可伴有抑郁症状，但随着病程的进

展，抑郁情绪逐渐被情感淡漠或情感平淡所取代，妄想内容也比较荒谬。

精神分裂症紧张型精神活动与环境不相协调，常伴有刻板、违拗和紧张性

兴奋等表现可与抑郁型木僵鉴别。看哪些症状是原发症状，哪些是继发于

原发症状基础上的继发症状。原发症状常有更大的诊断价值。

5、神经症有神经症的症状同时也有抑郁症状，有抑郁症状的患者

也有神经症症状，因此需要鉴别。神经症以神经症症状为主，抑郁症以抑

郁症状为主。神经症睡眠障碍以入睡困难，睡眠浅而多梦，早醒并非其典

型症状，若有以早醒为特征的睡眠障碍，常提示为抑郁症的继发症状。抑

郁症患者可出现精神病性症状，神经症则不会。

主持人：抑郁障碍的治疗方法有哪些？

专家：抑郁发作的治疗目标：提高抑郁障碍的临床治愈率，最大限度

减少病残率和自杀率。提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治

愈，而不仅是症状的消失，还要预防复发。

（一）药物治疗

1、药物治疗的原则

⑴全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无

合并症，11

因人而异地、个体化合理用药。

(2)剂量逐步递增，尽可能采用最小有效剂量，使不良反应减至最低，

以提高服药依从性。

(3)小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量(药物

有效剂量的上限)和足够的疗程(>4〜6周)。

⑷如足量足疗程无效，可考虑换药，改用同类其他药物或作用机制

不同的另一类药物。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs,其他

SSRIs需停药2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。

(5)尽可能单一用药，当换药治疗无效时，可考虑2种作用机制不同

抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。

(6)治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应

及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药。

(7)治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。

(8)根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展

中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳

效果。

(9)积极治疗与抑郁共病的焦虑障碍、躯体疾病、物质依赖等。

2、治疗策略

目前倡导全程治疗，抑郁的全程治疗分为：急性期治疗、恢复期(巩

固期)治疗和维持期治疗三期。

(1)急性期治疗

推荐6〜8周。以控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗抑郁症时，

一般药物治疗2〜4周开始起效。如果患者用药治疗4〜6周无效，可

改用同类其他药物或作用机制不同的药物，可能取得理想疗效。

(2)恢复期(巩固期)治疗

至少4〜6个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大，原则上

应继续使用急性期治有效的药物，并剂量不变。

(3)维持期治疗

抑郁症为高复发性疾病，因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗结

束后，病12

情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象,

一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。

2、治疗药物的种类

多按作用机制来分类：选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)如氟西汀

等；选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)如文拉法辛、度洛西汀等；

NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)如米氮平；选择性NE再摄取抑

制剂(NRI)如瑞波西汀；5-HT平衡抗抑郁剂(SMA)如曲喋酮；NE及

DA再摄取抑制剂(NDRIs)如安非他酮；选择性5-HT再摄取激活剂

(selectiveserotoninreuptakeactivators,SSRA)如曝奈普汀；可逆性单胺

氧化酶抑制剂(RMAOI)如吗氯贝胺等。TCAs作为经典抗抑郁药，仍保

留三环类这个名称。

TCAs以阿米替林(amitriptyline)为代表：适应证有抑郁症、更年期忧郁

症、恶劣心境以及器质性精神病伴发的抑郁症状，特别对伴有失眠的抑郁

症效果较好。治疗剂量为100〜300mg/d。常见不良反应有口干、便秘、

视力模糊、排尿困难、心动过速、直立性低血压、心电图改变、头昏、躁

狂样兴奋、激动、肝功能异常等。有严重心脏病、青光眼、尿潴留、前列

腺肥大者禁用；不宜与MAOIs合用；不宜与抗胆碱能药物合用。

氟西汀(fluoxetine)：氟西汀还是唯一一个被FDA批准用于治疗青少年

抑郁症的SSRIs。靶症状为抑郁情绪、动力和兴趣缺乏、焦虑、睡眠障碍包

括失眠和睡眠过多。氟西汀与奥氮平合用可以治疗双相抑郁、难治性单相

抑郁和精神病性抑郁。该药可用于不典型抑郁症(睡眠过多、食欲增加)、

疲乏和精力不济的患者，合并进食和情绪障碍的患者，患有OCD或抑郁症

的儿童。用SSRIs治疗心肌梗死后抑郁可减少心脏事件的发生，提高生存

率。起效时间通常为3〜4周，不良反应主要为激活和胃肠道症状，抗胆

碱能反应不明显。治疗抑郁症的剂量范围为20—80mg/do

帕罗西汀(paroxetine)：是作用最强的SSRIs,对NE作用较弱。靶症状

为抑郁情绪、焦虑、睡眠障碍特别是失眠、惊恐发作等。该药适合各年龄

段的抑郁症患者，耐受性好。起效时间为2〜4周。不良反应包括性功能

障碍、胃肠道反应(食欲减退、恶心、腹泻、便秘，口干)、失眠、镇静、

激越、震颤、头痛、头晕、出汗等，严重不良反应有罕见的癫痫发作、诱

发躁狂和激活自杀观念。该药的剂量范围为20—13

50mg/d,停药应缓慢，以免出现撤药反应。肝肾损害和老年患者中

应减少剂量，慎用于儿童，不推荐用于孕妇和哺乳期妇女。可见帕罗西汀

疗效好，耐受性好，尤其适用于伴有焦虑症状的抑郁患者。

舍曲林(sertraline)：靶症状包括抑郁情绪、焦虑、睡眠障碍包括失眠

和睡眠过多、惊恐发作、回避行为、再经历、警醒。该药用于治疗不典型

抑郁(睡眠过多、食欲增加)、疲乏和精力不济的患者效果较好。研究表明

该药对有心脏疾病的抑郁症患者安全有效。治疗剂量为50-200mg/do

不良反应小，常见有口干、头痛、恶心、腹泻、便秘、失眠、眩晕和多汗

等。有肝脏损害的患者应减量。老年患者剂量要小，加药应慢。不推荐用

于孕妇及哺乳期孕妇。

西醐普兰(citalopram)和艾司西献普兰(escitalopram)：靶症状有抑郁情

绪、焦虑、惊恐发作、回避行为、再经历、警醒以及睡眠障碍。与其他SSRIs

相比最具选择性，与P450酶系统相互作用最少。研究表明西酥普兰的疗

效与其他抗抑郁药相当，而且该药不良反应小，较少引起TCAs相关的抗

胆碱能或心血管不良反应，可能更适于伴发其他疾病的抑郁症患者、于患

者以及使用其他SSRIs过度激活或镇静的患者。西醐普兰还可用于治疗儿

童和青少年的抑郁症。艾司西醐普兰(ecitalopram)的适应证和西醐普兰相

同。与其他SSRIs不同的是，艾司西猷普兰除了选择性地与突触前膜5

一HT结合位点结合外，还去除了外消旋西醐普兰中所含西醐普兰右旋异构

体对其左旋对映异构体与突触前膜变构位点结合的干扰，使得艾司西献普

兰既增强了对5—HT的再摄取抑制，同时又增加了5—HT的释放，因此,

也可能使临床起效的时间缩短。2006年的一项汇萃分析显示，艾司西醐普

兰组比西醐普兰组患者起效快，痊愈率高，并且对重度抑郁疗效好；艾司

西醐普兰总体疗效与文拉法辛一XR相当。

文拉法辛(venlafaxine)：为SNRIs类抗抑郁药，靶症状为抑郁情绪、动

力缺乏、兴趣降低、睡眠障碍、焦虑。对于迟滞性抑郁、不典型抑郁和伴

焦虑的患者，文拉法辛治疗较SSRIs的缓解率更高，有躯体症状者及SSRIs

治疗无效的患者用文拉法辛效果更佳。可以与其他抗抑郁药合用治疗难治

性抑郁症。文拉法辛在抑郁症的短期和长期治疗中均有好的疗效，起效快,

能显著提高治愈率。不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、

阳痿和射精障碍等，不推荐用于孕妇和哺乳期妇女14

及高血压或边缘性高血压者，肝肾疾病及老年患者应减量，心脏疾病

患者和儿童要慎用。

度洛西汀(duloxetine)：是一种平衡选择性的5-HT及NE再摄取抑制

剂。常见不良反应为恶心，也可引起轻微的血压升高，度洛西汀治疗抑郁

症的痊愈率与SSRIs相当，对其他抗抑郁治疗无效或效果差的患者也可能

有效。

安非他酮(amfebutamone)：为NDRIs类药物的代表，是一种中度NE

和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5—HTo被FDA批准治疗抑郁症。

据报道该药转躁风险小，适用于双相抑郁患者。

米氮平(mitrazapine)：为NaSSAs类药物代表。有研究发现，米氮平对

重度抑郁和伴有明显焦虑激越的患者治疗1周即能明显改善抑郁症状，对

伴明显失眠和焦虑的患者疗效更好。对患者的食欲和睡眠改善明显。该药

的优势在于治疗特别担心性功能障碍、有症状性焦虑及合并使用药物的患

者，可作为增效剂增加其他抗抑郁药的效果。米氮平对各种抑郁症的疗效

与TCAs和SSRIs相当甚至更优，对焦虑激越和焦虑躯体化症状也有改善作

用。对重度抑郁的总体疗效、安全性以及对焦虑和生活质量的影响与氟西

汀均无显著差异，但其起效更快。米氮平耐受性较好，易引起镇静、体重

增加等不良反应。与MAOIs合用可引起5—羟色胺综合征。慎用于心、肝、

肾损害的患者及儿童，老年患者要减量，不推荐用于孕妇和哺乳期妇女。

（二）心理治疗

1、心理治疗的效能：减轻和缓解各种应激所致的抑郁症状；改善服

药依从

性；矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会后果：婚姻问题、自卑绝

望、

回避退缩等；改变患者的认知方式和应付技能；最大限度恢复患者的

心

理和社会功能；协同药物维持治疗，预防疾病复发。

2、心理治疗的原则：对轻症患者单选心理治疗时，建议：治疗目标

注重当

前症状的消除；治疗计划不以改变和重塑人格为首选；一般应该限时；

如果治疗效果不完全，进一步评估有助于下一步治疗计划的制定；治

疗

6周症状无改善或12周缓解不完全，需重新评估，换用或联用药物治

疗。

3、心理治疗的种类：支持性心理治疗；精神动力学治疗；认知治疗；

行为15

治疗；人际心理治疗；婚姻治疗；家庭治疗。

（1）精神动力学治疗

•推荐短程治疗，1次/周，共10〜20次。治疗结束前安排2〜3月

随访，逐步

拉大见面时间间隔

•治疗师的主要任务：帮助患者认识抑郁障碍的潜意识内容，从而

能够自我控

制情感症状和异常行为，能更好地处理应激性境遇

•实施要点：

在治疗师极少主动参与的前提下，让患者自由联想和自由畅谈；

通过谈话中的某些具体实例去发现线索和若干问题；

从中选择患者认可的某个需要重点解决的焦点冲突；

动用治疗性医患关系的作用来解释患者的这类内心冲突；

在不依赖治疗师的条件下，通过最为简洁的手段让患者自我感悟和修

通，对问题和冲突达到新的认识，同时学会新的思考或情感表达方式。

(2)认知治疗

•概念：基于认知影响情感和行为的理论，通过认知和行为技术来

改变患者不

良认知的一类心理治疗方法。

•治疗目标：帮助患者重建认知，矫正系统偏见，包括个体对既往

生活经历和

将来前途作出的种种错误解释和预测。

•治疗的特征：

要求治疗师和患者均积极主动参与;

治疗形式呈定式化、且短程限时；

治疗策略是通过言语交谈与行为矫正技术相结合，来帮助患者识别、

检验和改正曲解的观念

强调用恰当的思维方式对“此时此地”的心理和境遇问题进行比较

对抑郁患者的治疗重点是减轻或消除功能失调性活动，同时帮助建立

和支持适应性功能，鼓励患者监察内在的、导致抑郁出现的思想、行

为和情感。

•认知治疗方法：具体实施中，推荐下述5种：

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识别自动性想法：用提问、想象和角色扮演等技术让患者学会识别自

动想法，尤其是识别出那些在激怒、悲观和抑郁情绪之前出现的想法。

识别认知错误和逻辑错误：听取和记录患者的自动性想法和“口头

禅”（如我应该、必须等），然后采用诘难式或逻辑式提问，帮助患者

归纳和总结出一般规律，建立恰当或合理的认知思维方式。

真实性检验：让患者将自己的想法当成一种假设在现实生活中去调查

或验证，也可通过角色扮演去受到启迪和领悟，结果患者可能发现,

现实生活中他的这些消极认知或想法在绝大多数情况下是与实际不

相

符合的。

去除注意或转移注意力：让患者学会放松、呼吸训练控制及坚持不回

避原则，同时尝试着用积极的语言暗示等来替代原先的消极认知和想

法，逐步克服“自己是人们注意的中心”这种想法。

监察苦闷或焦虑水平（焦虑处置训练）：即鼓励患者自我监察和记录

焦虑或苦闷的情绪，帮助其认识情绪波动的特点，以增强自信心。

•疗程：门诊为15〜20次，每次40〜60分钟，持续约12周。住院

患者15~

20次，每天1次，疗程3〜4周，出院随访3〜4个月（每1〜2周1

次）。

（3）行为治疗

•概念：应用实验和操作条件反射原理来认识和处理临床问题的一

类治疗方法。•行为治疗的特征：

针对现实目标，强调解决具体问题，也使患者积极面向未来

从行为观察上，需对患者的病理心理及有关功能障碍的质量和总体水

平进行检查确认，并分析有关影响行为的环境因素

据此确定旨在改善患者适应功能的操作化目标

制订分步骤完成的行为干预措施和治疗方案

•行为治疗的干预技术：

要求患者坚持每天记录情感和活动情况，包括日常生活起居、想法、

做了何事、见到何人等；

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增加一般性活动水平，尤其是娱乐活动；

减少或处理不愉快的事件和活动；

建立新的自我强化方式；

放松或松弛练习;

提高社交技巧；

合理安排和计划时间；

认知技巧的训练。

•行为治疗常用方法

•自控学习疗法：

①监察自我，要求逐步达到支配并增加有积极意义的活动；

②评估自我表现，学会制定切合实际的目标；

③分析自我行为，学会能比较正确地认识成功和失败的原因；

④强化自我表现，学会提高和维持有积极意义活动的水平。

•社会学习疗法：内容有

①家庭内的观察；

②监察记录每天的情绪和活动；

③增加做一些高兴的事；

④环境干预和改变环境，改变某些行为的后果；

⑤示范和自信心训练；

⑥制定目标以增加社会活动；

⑦放松训练；

⑧合理安排作息时间；

⑨结合认知技术，如中断和检察不合理想法，注意取得的进步，以及

强化积极的自我赞赏性想法等

•社交技巧训练：具体为

①基本技巧训练：如告诉患者哪些是好的自信，哪些是不好的自信,

以及如何进行交谈等技巧；

②社交性感觉训练：让患者学习感受有关人际交往的过程和谈话的线

索；18

③实际操作练习：在自然场合下应用所学到的社交技巧；

④自我表现的评估和强化：训练患者更积极地评估和强化自己的言行。

（3）人际心理治疗

•理论基础：强调人际关系和社会因素在抑郁障碍发生、发展、预

后中的作用•影响抑郁障碍患者常见的人际问题有：

不正常的悲伤反应

人际角色的困扰

角色转换的不适应

良好人际关系的缺乏

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