卒中后抑郁完整版本

卒中后抑郁

卒中后抑郁定义卒中后抑郁〔post-strokedepression,PSD〕是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病特点是抑郁症状持续2周以上，其主要表现为情绪低落、兴趣减少、悲观、厌世、烦躁、缺乏主动性以及全身疲劳等症状。PSD是常见的脑血管病并发症之一，它影响了患者的生活质量和功能恢复，严重时出现自伤、自杀等后果。1LauraGabaldón,etal.CerebrovascDis2007;24(suppl1):181–1882CastilloCS,etal.Generalizedanxietydisorderafterstroke.JNervMentDis1993;181:100-6PSD发病率高各研究报道的卒中后抑郁〔PSD〕发病率和患病率均较高发病率：卒中后1个月的累积发病率为21.6%,卒中后1年的累积发病率为38.7%(荷兰)患病率：卒中后3个月时,PSD患病率为54%，其中重度抑郁的患病率为23%;12个月时PSD患病率为55%，其中重度抑郁的患病率为14%。〔芬兰〕我国的一项前瞻性研究发现，PSD患病率在卒中后1月为39%、3～6个月为53%、1年为24%张长青，等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65卒中后抑郁(poststrokedepression-PSD)卒中后抑郁的主要表现及危害平均住院时间延长康复效果不理想GainottiG,etal.JNeurosurgPsychiat2001;71(3):258-261.AbenI,etal.BiolPsychiat2001;25(7):671-689.病死率增加3-4倍悲观缺乏积极性对康复无信心自卑自责自杀倾向卒中相关的精神症状精神症状患病率，%临床表现抑郁症状35自觉悲惨、无望，易流泪，动机缺乏，食欲不振，体重下降，互动减少躁狂症状罕见兴奋情绪，睡眠需求减少，想法多，夸张双相障碍罕见抑郁症状和躁狂症状交互发生焦虑障碍25无法控制的恐惧忧虑、烦躁不安及躯体焦虑症状情感淡漠20兴趣动机缺乏、快感缺乏、失去动力精神病性症状罕见错觉及幻觉情绪性疾病20无法控制的哭喊，少见自笑灾难性反应20攻击行为、焦虑、哭喊的爆发反应认知功能缺损25失明、失用、失读症及注意力减退Wadeetal(1987)脑卒中后3周利用WakefieldSelf-AssessmentDepressionInventory评定976例脑卒中后抑郁患者，随访1年后比无抑郁症的卒中患者死亡率高50%!Burvill,etal.BrJPsychiatry1995;166:328.Astrom.Stroke1996;27:270.ShimodaandRobinson.JNeuropsychiatryClinNeurosci1998;10:34.抑郁伴随着日常活动(ADL)依赖性及社会交往减少抑郁持续时间长，其社会生活及功能恢复水平受损卒中后抑郁死亡率高，严重影响日常活动Kauhanenetal(1999)

N=106MMSE和其他神经心理测试量表卒中后抑郁与记忆损害、不用语言的解决问题能力、注意能力和精神运动速度能力障碍相关尤其左半球损害：定向、语言、视觉、执行功能受损慢性期卒中后抑郁可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理和心理平衡失调出现反应性抑郁症状KauhanenM,etal.Stroke1999;30(9):1875-80.卒中后抑郁与认知功能损害的关系抑郁情绪与脑部结构产生情绪反应和情感体验额叶解释自我情绪体验和情绪反应颞叶(颞极)扣带回参与个体种系保存有关的行为反应、自主神经反应、躯体运动以及痛觉调节；兴奋时表现抑郁为主的机能状态产生与传入大脑皮质各种信息相应的情绪杏仁核复合体整合中枢，参与情绪、行为、自主神经等反应，并参与记忆和学习功能、调节痛觉和内分泌功能隔区参与情绪的控制与反应；对情绪反应起非特异性抑制作用；与情绪和认知关系密切海马张彤，王拥军。中国卒中杂志2008年9月第3卷第9期:682-685PSD的危险因素临床危险因素：年龄、性别、病程、病史、家族史神经影像学危险因素：病灶部位、容积、数目等社会心理因素：人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境PSD的发生机制PSD应属于一类多因素的生物-心理-社会疾病。PSD的机制尚不确定。目前主要有2个假说生物学机制假说卒中病灶机制单胺神经递质机制细胞炎性因子机制基因多态性机制反应性机制假说FangJ,etal.NeurolRes.2009Nov;31(9):904-9.生物学假说：卒中病灶机制Robinson等提出大脑损伤部位与PSD的发生密切相关,左侧额叶皮质和左侧基底节区的卒中易发生重度抑郁,损伤前界至额极的距离与PSD程度呈负相关。Kim等认为脑卒中破坏了额叶/颞叶-基底节-腹侧脑干环路相关的化学神经解剖径路,促使了PSD的发生。Hama等发现情感性抑郁的程度与左侧额叶损伤有关,而淡漠性抑郁的程度那么与双侧基底节损伤有关。也有研究认为损伤部位与PSD的发生及程度无关。孙觊，吉林医学，2009，30〔1〕：83-85大脑皮质+基底核受损可能与PSD严重程度有关联李汶霞，等.中国临床康复,2005,9(16):18-19大脑皮质基底核生物学假说：卒中病灶机制PSD与病变部位有关生物学假说：单胺神经递质机制Starkstein等认为，去甲肾上腺素(NE)能和5-羟色胺(5-HT)能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑和基底节到达额叶皮质，脑卒中病变累及上述部位可影响5-HT能神经元和NE能神经元及其通路，导致两种递质水平降低而引起抑郁。吕路线等证实PSD组患者血浆和脑脊液多巴胺、NE、5-HT等单胺递质含量低于非PSD组与正常对照组。孙觊，吉林医学，2009，30〔1〕：83-85生物学假说：细胞炎性因子机制抑郁症患者存在炎性细胞因子水平增高，抗抑郁药可降低其水平。推测细胞因子可通过以下几种方式促进抑郁的发生〔王东林〕影响突触内单胺递质的浓度及更新、或影响单胺受体的数量及功能、或作用于单胺转运体而引起单胺递质功能下降可强效地激活下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，阻碍皮质激素对HPA轴的负反馈，造成HPA轴活动过度可通过多种途径损伤情绪中枢的神经可塑性促成抑郁孙觊，吉林医学，2009，30〔1〕：83-85生物学假说：基因多态性机制5-羟色胺转运体基因启动子区多态性〔5-HTTLPR〕与抑郁症相关，携带S等位基因及S/S基因型的人更容易患抑郁症疾病严重程度显著高于L等位基因及L/L基因型者对药物治疗的敏感性较低，与较差的治愈率相关。潘小平.中国卒中杂志2008年9月第3卷第9期:632反应性机制假说PSD是社会心理生物因素作用的结果脑卒中病人对脑卒中的性质和预后的了解，对自己智能减退的觉察、脑卒中后机体功能缺损所致自主生活能力的下降、依赖别人照料生活、工作能力丧失、经济收入的损失、家庭和社会的支持不良等社会心理因素均可导致病人产生情绪低落、压抑、沮丧、苦闷、自卑和悲观失望等抑郁状态。越是年轻的病人发生PSD的机率越大。张露远，等.脑卒中后抑郁.中国老年学杂志.2008.28(22)卒中康复与PSD密切相关PSD对卒中患者的影响功能恢复差预示生活质量低认知功能下降的危险因素与高死亡率有关社会功能恢复困难LauraGabaldón,etal.CerebrovascDis2007;24(suppl1):181–188PSD影响卒中后患者机体功能的康复在脑卒中后2年中，卒中后抑郁是延缓康复的最重要的因素.470例首次卒中后患者神经后遗症的康复因素多元回归分析，说明卒中后抑郁对降低患者的ADL*是一显著的、独立的因素〔Paolucci，1999〕日常生活能力量表〔ADL〕由美国的Lawton和Brody于1969年制定，其由躯体生活自理量表〔PhysicalSelf-maintenanceScale，PSMS〕和工具性日常生活活动量表〔InstrumentalActivitiesofDailyLivingScale，IADL〕组成，主要用于评定被试者的日常生活能力。ADL是反映患者机体功能恢复、以及社会交往功能恢复等的指标之一PaolucciArchivesofPhysicalMedicineandRehabilitation,1999,Volume80,Issue9,Pages985-990PSD对认知功能的损害Kauhanen,etal.Stroke1999;30;1875-1880*循迹连线〔trailmakingtest,TMT〕测验：按顺序连接一系列的数字，记录完成所需的时间，测试速度和记忆力。耗时越多说明认知功能损害越强。抑郁症组的循迹连线的时间显著长于轻度抑郁和无抑郁组，显示了PSD患者的认知程度的损害。P<0.05,ANOVA检验1陈进英,等.护理研究.2008,22(1):102-1032Parikhetal,ArchNeurol.

1990;47(7):785-789.3Herrmannetal.Stroke1998;29;618-624PSD影响卒中后患者社会功能恢复脑卒中后常见症状如肢体瘫痪等常导致社会功能障碍163例患者两年随访研究(Parikhetal1990)显示，住院时抑郁评定分值与ADL损害程度呈独立正相关2在脑卒中后3月和12月抑郁的严重程度与ADL损害严重程度均显著正相关(Herrmannetal1998)3

PSD患者死亡率更高LindaS.Williams,etc.AmJPsychiatry2004;161:1090–1095卒中后时间(天)累计死亡概率-1.00.00.10.20.30.40.50.605001000150020002500PSD的患者无卒中后精神疾病的患者JunHaoPanetal.Stroke2008;39;2795-2802PSD严重影响卒中患者生活质量“亚急性卒中恢复期的心理状态是健康相关生活质量变化的最重要决定因素。〞肢体残疾卒中后康复需同时关注认知、情绪及肢体残疾认知功能损害情绪同等重要PSD的临床表现核心症状：情绪低落、兴趣减退，活动减少伴随症状：失眠、迟钝、烦躁、无用感、负罪感、注意力分散、自杀情绪、焦虑、无助感、易激惹、早醒等。PSD的诊治率低刘欣,等.急性脑卒中后抑郁规范化诊治分析.中国误诊学杂志.2009,9(4):828-829.一项对神经科医师诊治卒中后抑郁诊治情况的干预性研究，采用简明抑郁自评量表(SDS)对患者进行症状诊断,发病2周时,SDS得分提示中度抑郁以上被定义为需要干预,假设经治医生未做任何处置与说明,那么被视为漏诊,假设患者接受了抑郁剂治疗,在3个月随访时发现治疗时间少于1个月,那么被视为病例脱落。结果经培训后，PSD漏诊率和脱落率显著下降。PSD漏诊原因PSD漏诊率可高达50%～80%。原因：

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神经科医生对PSD认识不足,认为脑卒中后出现抑郁,焦虑等不良情绪是正常的,不需要特殊治疗;

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医生缺乏必要的抑郁诊断知识;

-PSD诊断困难,干扰因素较多;

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抗抑郁药物不良反应大。

刘欣,等.急性脑卒中后抑郁规范化诊治分析.中国误诊学杂志.2009,9(4):828-829.卒中后抑郁的诊断标准：DSMIV,ICD10,CCMD3卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显的关系，通常在卒中后数天就可以出现抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上抑郁影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静类药物、或抗焦虑药物戒断反应卒中后抑郁的评定量表最常用评定量表(评估抑郁的严重程度)HamiltondepressionratingscaleHDRS

汉密尔顿抑郁量表BeckdepressioninventoryBDI

贝克抑郁问卷Zungself-ratingdepressionscaleZSRDS Zung自我评定量表老年PSD美国流行病研究中心抑郁量表(CES-D-R)医院焦虑/抑郁量表(HAD)HAD共14个条目组成，分值为

0-7分属无症状

8-10分属症状可疑

11-21分属肯定存在症状9分作为HAD的筛选临界值中华神经科杂志2005年11月第38卷第11期神经科筛查抑郁/焦虑的简明流程卒中后抑郁治疗治疗PSD使卒中患者生存率提高治疗12周，排除除外血管病变本身的因素及其他因素，观察服用抗抑郁药物治疗与安慰剂治疗的结果Jorgeetal.AmJPsychiatry2003(Oct):160:1823-29Log-ranktest,P=0.004020406080100接受抗抑郁药物治疗的患者(N=53)安慰剂(N=28)0135792468生存率（%）Years卒中后抑郁治疗策略指南建议应用药物疗法和非药物干预以改善情绪(I类证据，A级建议)治疗目标：缓解症状,争取达到临床治愈，提高生活质量，恢复社会功能，预防复发。1ESO2008:缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南－2008版2中国?2008年神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识?卒中后抑郁治疗原那么：PSD首选药物治疗；单一药物无效时联合心理治疗；重度PSD选用电惊厥治疗剂量：药物从小剂量开始，选择各种抗抑郁药物的最低有效剂量疗程：首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首次复发服药1~3年，再复发者终生服药卒中后抑郁的治疗流程英国卒中临床指南Nationalclinicalguidelinesforstroke第二版卒中后抑郁的药物治疗周期中国?2008年神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识?卒中后抑郁的药物选择药物种类三环类抗抑郁药(TCAs)

单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)

新一代抗抑郁药:SSRIs,SNRIs,NaSSA。前二类属传统抗抑郁药，由于毒副作用使其应用受到一定限制。新型抗抑郁药与传统抗抑郁药疗效相当，毒副作用小，使用安全。

中国?2008年神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识?三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药:非选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取丙米嗪:镇静作用弱，多用于迟滞性抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠氯丙米嗪:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药阿米替林:镇静和抗焦虑作用强，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人多塞平：抗抑郁作用弱，镇静和抗焦虑作用强，常用于恶劣心境障碍和慢性疼痛。三环类抗抑郁药不良反应：抗胆碱能副作用：口干，便秘，视物模糊。中枢神经系统副作用:震颤,共济失调，癫痫发作心血管副作用:低血压、心律失常、ECG异常、房室传导阻滞单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)代表药物：吗氯贝胺MAOIs作为二线药物主要用于三环类或其他药物无效的抑郁症，对于伴有睡眠过多、食欲和体重增加的