医疗纠纷与医疗事故70

医疗纠纷与医疗事故11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克医疗纠纷与医疗事故医疗纠纷与医疗事故11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克第十八章医疗纠纷第一节医疗纠纷一、医疗纠纷的概念与特点医疗纠纷（medicaltangle），指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因与医方认识不一致而发生的纠纷和争议，要求追究医方责任和给予赔偿，而向卫生行政管理部门提请处理或向司法机关提起司法诉讼的案件。相反：①行政干预：院长、局长、市长；②舆论宣传：记者、电视、报纸。一、培养学生专心倾听和认真阅读课本的好习惯。专心倾听的学习习惯是学生主动参与学习过程，提高课堂学习效率的前提，而兴趣也是专心倾听的根本。因此针对小学生活泼好动、控制能力差、精神集中不持久等特点，在课堂上，教师尽可能把枯燥乏味的单纯的知识教学变得生动、有趣，充分激发起学生的学习兴趣，为了吸引学生的注意力，使他们上课专心听讲，教师上课时一定要精神饱满，力求语言生动有趣，条理分明，使课堂引人入胜，使每个学生乐意听。学生比较容易做到专心倾听老师的语言，但是一旦指名发言或小组员讨论发言时，大部分同学又会受到其他因素的干扰，未能做到专心倾听同学的发言。针对这一情况，我常常利用学生喜欢表现的年龄特点，让他们都来做小老师，对发言的同学作一个评价，如：说一说你认为发言的同学说得好在哪里？不足在哪里？你给他什么建议等等。很多时候，都是由于这一环节，让学生能够做到坚持专心倾听。课本是学生获得系统数学知识的主要源泉。在引导学生阅读课本的过程中培养学生的思维方法、良好的思维习惯，更重要的是使学生从阅读教材中，通过分析、想象、概括、推理等有规律的思维活动，达到事半功倍的效果。学生没有认真阅读的好习惯，会在多方面体现到其弊端：如做练习时不会审题，读题目时只读一半，不会分析问题、不能理解概括题意，导致不能正确完整地解决他完全有能力解决的题目。如：我记得在一次测验中，其中一题目为：请在下面的方格纸中画一个直角，再标出它的各部分名称。对于后面一个问题有三分之一的同学未能完成，原因在于没把题目读完。对于解决问题的题目，大多数同学只读一遍，更有甚者只看数字或个别词语做题，不作深入思考，而是凭着感觉做。如：在解决问题的题目中，看两个数字相加超过一百肯定不对，一定用减法做了，因为1-3册只学了100以内的加减法。又如：在求两数相差的题目时，看到“多”就用加法，看到“少”就用减法。由此可见培养学生认真阅读的习惯是多么的重要。二、培养学生独立思考和合作交流的好习惯。数学是思考性极强的学科，在数学教学中，必须使学生积极开动脑筋、乐于思考、勤于思考、善于思考，逐步养成独立思考的好习惯。低年级的学生容易受到外界的干扰，主观意识差，在课堂上容易跟随大流，别人说什么，他也跟着说什么，不经过自己的思考。因此在课堂中，教师要创设思考的情景，在提供思考材料的同时，要给学生留足够的思考时间，提问学生时，要多方考虑，照顾各种层次的学生。对于有一定难度的题目可以让优生多发言，鼓励他们多开动脑筋，让他们的思维得到进一步的发展。对于显而易见容易解决的题目，多把机会留给一些稍微差的弱势群体来回答，及时鼓励他们，只要他们答对或答对一点，都给予及时的表扬，让他们感受到成功的乐趣，激发他们动脑筋的欲望。学生的潜能是个不竭的宝藏，你对他有多大的信心，他们就能给你多大的惊喜。合作学习有利于培养学生的协助精神，团队观念和交流能力，并在思想的碰撞中并发创新的火花。如：我在教学《统计》时，先给学生播放一段路口视频，让学生统计在一分中之内过往的车辆有几辆货车、几辆面包车、几辆小汽车，几辆公共汽车，一遍放完后，很多他同学都说：“老师，太快了，再来一次。”我不吭声，满足了他们的要求，再播放了一次，播完了以后，同学们还是来不及记录。然后我问学生：为什么看了两次都为未能记录下来呢？你们在小组里讨论一下，有没有办法能又快又准确的记录下来呢？同学们各抒己见，很快就想到了分工合作，有的组员记录面包车、有的记录货车、有的记录小汽车、有的记录公共汽车，1分钟视频播完后，各个小组都有了统计结果。在这样的活动中，学生明白了一个人的量力有限，自然而然就进行了小组合作，从而使合作成为学生的一种需求。三、培养学生从生活中发现数学和应用数学的好习惯。数学来源于生活。本着“人人学有价值的数学，并把数学应用于生活”的思想，要激发学生学习的积极性，给学生提供充分参与的数学活动的机会，让学生成为学习的主人，使学生在数学活动中体会数学的价值，教师要培养学生学会从生活实际出发，从平时看得见、摸得着的周围实物开始，在具体、形象中感知数学、学习数学、发现数学和实践数学的兴趣。如：我在教学《观察物体》中“镜面对称”的内容时，先让同学都去照一下镜子，然后在小组立交流：人在镜子里的特点，镜子内外人的前后、上下、左右的位置有没有变化，学生通过活动和交流能总结出：照镜子时内外的人上下、前后不会发生改变，而左右位置发生对换。四、培养学生整理知识、构建知识结构的好习惯。学习数学的过程就是一个不断整理、内化的知识，进而形成具有自身特点的个性化知识结构的思维过程。在课堂教学中，教师要重视引导学生整理知识，构建合理的、有利于后继发展的知识结构，使学生学会一些学习数学的思想方法，为创新提供一定基础。如：我在教完“5的口诀”时，给学生出了很有兴趣的一道题，我问：你知道罗老师今年几岁吗？猜出来有奖品哟！学生们的积极性一下子被调动起来了。然后出示一幅有规律排列的糖果图，横排7颗，有5排我接着说：“罗老师的年龄数隐藏在这幅糖果图里，看谁能很快数出一共有多少颗糖果的办法。”同学们争先恐后地发表了自己的看法，有的说：我把7看成6，就有5个6，再加上5就是35；有的说：我先看成5个5，再加2个5……。就这样让学生把所学的知识得到进一步整理与内化。虽然小学生形成良好的学习习惯非一朝一夕之事，但由于低年级学生的思维活跃，接受新鲜事物快，因此，只要教师引导得法，训练效果好，就可以使良好的学习习惯形成的速度加快，并使良好的学习在孩子们的学习生活中扎根、结果。语文是贯穿学生整个学习过程的一门学科，在初中语文教学中教师要重视学生兴趣和学习效率的提高，通过丰富教学形式等内容帮助学生进行有效的学习。微课程的教学形式就是利用先进的教学设备实施语文教学，让学生具有针对性、拓展性地学习知识，使学生高效率、全方面地提升语文素养和综合素质。微课程的整个教学过程包括课程分析、教学设计、课件应用、评价等环节，在实行这一教学模式的时候教师要从这几个环节出发提高教学质量，进而提升学生的学习和能力。下面就从以上几个过程谈一下实践和思考。一、课程的分析微课程的教学模式主要就是针对所学内容的重点和难点，让学生能够在较短的时间内进行高效学习，所以课程的分析和重难点的筛选是微课堂实施的根本和基础。在进行课程分析的时候教师首先要明确教学目标，了解所学新课题的教学目标，然后再根据教学内容进行分析，选择适合学生巩固的知识点。例如，在学习《桃花源记》这篇古诗文的时候，初中阶段对于古诗文的学习已经不仅仅在翻译上，所以，在分析这篇古诗文的时候教师要考虑到学生对其中重点词句的理解和积累，还有古文所表达的思想。在对课程进行分析的时候教师还可以考虑一下初中阶段学生的心理和学生语文学习的现状，这样更能对症下药地设计属于学生、适合学生的微课程，让学生在学习的时候更高层次、更快速地提高和进步。在进行课程分析的时候教师要挖掘教材中的潜在知识和现阶段学生需要的知识，另外，教师还要找出教材中可以拓展的点，引导学生思维的迁移和学生学习能力的培养。二、教学设计及课件制作在明确了教学内容之后，接下来的工作就是教学设计和课件的制作了，在这个环节教师要从学生的角度考虑课程的引入和学生兴趣的培养，使学生在教师设计的课件引导下投入到学习中，高效地学习语文知识。在教学设计环节主要工作就是教学内容的引入和教学形式，在设计课件的时候教师可以先设计一些问题或是学生感兴趣的话题引起学生的注意，让学生投入到微课程的学习中；其次，在内容设计的时候，教师要打破传统教学的死板和枯燥，以新颖的模式将知识呈现在学生面前。例如，在学习《大自然的语言》的时候，教师可以在可见首页设置一个音频，通过音频播放一段大自然的声音来吸引学生的注意力，在设计内容的时候教师要善于运用多种制作软件，不断地丰富形式让学生觉得很新颖，从而提高学生的学习热情，让学生主动学习。同时，在这个环节教师还要注意两个问题：（1）在丰富形式内容的时候教师一定要抓住重点，不要因为形式失去了重点内容的教学；（2）在课件设计的时候要适当给学生增加一些课外的内容，帮助学生增长见识。三、课件的应用课件设计之后下一步就是课件的应用，相比于传统的教学模式，微课程有一个很大的优点就是微课程既可以应用于实际的教学过程中，又可以将这些资料上传到网上，和学生一起分享，使学生在课下还可以使用微课程去学习和巩固，从而达到更好的学习效果。为了达到更好的教学效果，在进行实际教学的时候教师不仅要借助课件和现代设备进行教学，还要在教学的过程中多和学生交流，了解学生的看法，使教学变得更加有针对性、具体性。在资料上传的时候教师要备注好重点和注意事项，这样在学生进行自主学习的时候才能把握好重点，了解知识分析的思路，让自主学习变得更加有效。四、教学评价教学评价就是教师对设计效果和教学效果的一个总结和反思，无论做什么工作或干一件什么事情，事后都需要反思和总结，只有对自己进行自我评判，才能找到自己的长处和短处，让以后的工作做得更好。首先学生的学习态度和学习积极性就是设计效果好坏的最好体现，教师可以通过学生学习过程中的主动性和学生兴趣等方面的因素对自己的教学设计进行评价；其次，教师可以在教学之后给学生准备小测验，通过小测验来检验学生的学习效果，从而评价自己的教学是不是有效。在教学过程中教师还要多观察学生的学习情况，在评价的时候也要对学生的学习态度和学习效果进行评价，找出学生学习过程中存在的问题和提高点，并通过引导和点拨的形式帮助学生提高，相信有了评价，教师和学生在以后的学习中就有了方向，达到提高教学质量的目的，帮助学生提升学习效率。微课程作为一种新型的教学模式，它利用现代的技术让学生的学习空间和机会变得更大、更多，在教学过程中也丰富了教师的教学形式，对于学生兴趣的培养有着一定的促进作用。在初中语文教学过程中针对古诗文教学、朗读教学等都有着不同的侧重点，在教学设计时教师也应该以不同的形式去设计教学内容，不断地提高自身的语文水平，使微课程教学能在教师的引导下发挥自身的作用，给学生营造一个有效学习的学习氛围。第十八章医疗纠纷第一节医疗纠纷一、医疗纠纷的概念与特点医疗纠纷（medicaltangle），指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因与医方认识不一致而发生的纠纷和争议，要求追究医方责任和给予赔偿，而向卫生行政管理部门提请处理或向司法机关提起司法诉讼的案件。

相反：①行政干预：院长、局长、市长；②舆论宣传：记者、电视、报纸。医疗纠纷具有以下特点：1．患者确认或者怀疑其发生了诸如死亡、残废、器官功能障碍、增加痛苦、延长医疗时间或增加了医疗费用、以及其它的人身伤害等不良医疗后果。2．不良医疗后果发生在患者就诊期间。3．不良后果发生的地方，指各级医疗机构，如医院、卫生院、妇幼保健院、计划生育技术服务部门、防疫站所、个体诊所等。4．医患双方未能或不可能通过协商调解解决纠纷。

二、医疗纠纷的类型和发生原因

（一）医源性医疗纠纷（iatrogenicmedicaltangle）医源性医疗纠纷是指由于医院和医务人员方面的原因引起的医疗纠纷。1.医疗过失纠纷（tanglefrommedicalfault）即医疗事故，指医疗纠纷涉及的不良医疗后果是因为医疗机构及其医务人员在诊疗过程中的责任过错或技术失误造成的。既可能是医疗机构及其医务人员具体实施诊疗措施时的失误，也可能由于医院管理不当所致。依照不良医疗后果的程度，以往将其分为医疗事故和医疗差错。2002年4月国务院公布施行的新的《医疗事故处理条例》取消了医疗差错，将原来的三级医疗事故改为四级。2.医方其他原因引起的纠纷指产生纠纷的根本原因并不在于诊疗护理过失，而是医方的其他原因。（1）医务人员服务态度不良引起的纠纷;（2）医务人员语言不当引起的纠纷：不负责任地谈论患者的病情，尤其是在病床前、手术台上、诊疗室内以及抢救过程中;当着患者或家属的面埋怨其他医院或医生;对其它不同的诊治方法随意发表议论等。（3）医务人员故意挑拨引起的纠纷：互相贬低，缺乏道德修养，缺乏团队精神;（4）医务人员不良的医德医风引起的纠纷;（5）虚假广告或不实际的承诺引起的纠纷.（二）非医源性医疗纠纷非医源性医疗纠纷（noniatrogenicmedicaltangle）指医疗机构和医生并不存在诊疗护理过失，由于患者或其家属缺乏医学常识，对医院的有关规章制度不理解或其他因素引起的医疗纠纷。非医源性医疗纠纷多见于:疾病急骤恶化而发生出人意料的猝死；病情特殊、复杂而产生的不良医疗后果；患者体质特殊而出现的难以预料的并发症或医疗意外；患者或其家属不配合治疗，不遵守医嘱而发生的不良后果；受赔偿心理的支配或社会不良因素的影响，而与医务人员发生纠纷等。1．无医疗过失纠纷（1）疾病的自然转归导致的纠纷；（2）难以避免的并发症导致的纠纷；指目前医疗技术尚无法预料和难以防范的疾病并发症引起了不良医疗后果导致的医疗纠纷；（3）医疗意外导致的纠纷：医疗意外（medicalaccident），指受目前医学科学水平所限，或因患者体质特异或病情特殊，在正常诊疗护理过程中出人意料发生的不良医疗后果。

案例：周某，女，76岁。因周身不适,低烧，带药到个体诊所。5%葡萄糖250ml+阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.6g+VB6100mg+地塞米松1支(5mg)。几分钟后病人呼吸困难,意识不清,紫绀,口吐白沫，抢救无效死亡。尸检：喉头、会厌水肿，喉头、会厌、支气管粘膜下、肺间质散在中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。心血中IgE含量为200Iu/ml。本例系因静脉滴注阿米卡星引起过敏性反应而死亡。此外，还有磷霉素纳、穿琥宁、脑蛋白水解物注射液、头孢唑啉钠（先锋霉素Ⅴ）等过敏性休克死亡，都属于医疗意外。有的表面是医疗纠纷，实属中毒、外伤等，尸体解剖、法医鉴定可以为医生澄清事实。案例：高某，女，20岁。在家突然摔倒、抽搐、口吐白沫，抽搐逐渐加重，送医院。四肢肌张力增高，双巴氏征（±）。颈强，克氏征（+）。CT未见异常。诊断：重症脑炎，癫痫大发作？经降颅压、镇静、支持、对症等治疗未见好转死亡。药物检验：提取的心血、胃内容物，经检验，结果血液、胃内容物检材中检出毒鼠强。认定本例系因毒鼠强中毒而死亡。

另外，医生在紧急情况下为抢救垂危患者生命，而无法按常规采取的急救措施所造成的不良医疗后果，也可认为是医疗意外的一种特殊类型。不过事先应向患者或家属交代清楚。如急诊手术后的局部感染；人工呼吸或胸外心脏按摩所造成的肋骨骨折、胸腔积血、肝脏破裂；紧急气管插管所引起的咽喉部粘膜挫伤等。

2．患方其他原因引起的纠纷（1）患者及家属过失导致的纠纷；（2）非精神病患者在诊疗期间发生自杀、他杀和意外伤害；（3）患方有意嫁祸医方而引起纠纷。3．医疗保险限额引起的纠纷。

第二节、医疗事故

一、医疗事故的概念与构成条件按照2002年4月4日国务院第315号令颁布的新的《医疗事故处理条例》规定.医疗事故（medicalnegligence，medicalmalpractice），指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

构成医疗事故必须具备下列条件：1．造成严重不良医疗后果的行为主体必须是医疗机构及其医务人员

所谓医疗机构及其医务人员，指经过考核和卫生行政部门批准或承认，并取得相应资格和执业证书的各级各类医疗机构及其卫生技术人员。也包括在医疗机构工作的管理人员、后勤服务人员。2．医疗机构及其医务人员必须有诊疗护理过失行为

（1）疏忽大意过失：

（2）过于自信的过失：3．过失行为必须同时具有违法性和危害性

4．不良医疗后果与诊疗过失行为之间必须有因果关系。医疗纠纷与医疗事故的区别1．医疗纠纷不能等同于医疗事故2．医疗事故不一定引起医疗纠纷3．两者的主体不尽一致？？？4．两者的鉴定及处理机构不一致？？

二、医疗事故的类型和发生原因医疗事故见于医疗工作的各个方面，医疗事故的类型包括：手术性医疗事故、麻醉性医疗事故、输血输液导致的医疗事故、药物过敏性休克导致的医疗事故、用药不当导致的医疗事故、误诊、误治导致的医疗事故、护理失误导致的医疗事故、诊疗技术失误导致的医疗事故、医疗美容导致的医疗事故、预防接种导致的医疗事故、医疗器械故障导致的医疗事故、医疗机构管理混乱导致的医疗事故等诸多内容。

（一）手术性医疗事故

手术性医疗事故最常见，涉及科室包括外科、妇产科、麻醉科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科等。发生原因多见于：手术前诊断错误，准备不充分，导致手术决策错误，手术效果不良；手术中不按操作规程行事，操作粗暴，手术时误伤或误摘组织器官；手术创口或体腔内遗留纱布、器械等异物；手术后不注意观察，护理不佳，出现危急情况时未及时、积极抢救，酿成医疗事故等。案例：某男，13岁。患阑尾炎，抗炎等保守治疗9天后到某市医院就诊。查体：T37.2℃，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛，伴肌紧张，无反跳痛，未扪及包块。移动性浊音阴性，肠音正常。血RtWBC14.0×109/L。诊断：急性阑尾炎。在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔渗出液约30ml，阑尾位于盲肠后位，扭曲，长约9cm，直径0.6cm,表面充血，系膜短缩，与周围无粘连。阑尾常规切除，于右结肠旁沟置胶管引流1枚。病理：慢性阑尾炎急性发作。

术后7、8天给予钡灌肠，每次200-300ml。之后病人出现腹痛、高热、抽搐等。术后10天转院，右下腹切口引流出脓性物质，以后流出便样物，逐渐切口裂开、流脓、流粪，术后1月余死亡。医方怀疑克隆病。尸检：肠瘘、泛发性化脓性腹膜炎、腹腔积脓。案例：某男，12岁，因腹痛就诊某医院，当班医生病史也未详细询问，初步检查诊断为急性阑尾炎进行急诊手术。打开腹腔发现阑尾处并无明显炎症表现，但该医生为挽回面子，还是按原计划切除了阑尾。术后病人仍然诉腹痛，该医生又误认为是手术切口处疼痛，又给注射镇静止痛药。注射后病人腹痛略有缓解，但不久疼痛加剧，出冷汗，血压降至60/30mmHg，体温上升到42oC，脉搏150次/分，血常规白细胞总数18000/mm3。经抢救无效死亡。尸体解剖见腹腔中充满食物残渣及肠液，回肠近盲肠处有一长1cm的伤口。原来该患者在来院前曾有过腹部外伤史，腹痛就是由于该外伤造成。案例：某男，夜间回家在楼道内被抢劫，腹部刺创，外科探查见胃前壁刺破，修补，出现化脓性腹膜炎，死亡。尸体解剖见胃后壁也有一破裂口，腹腔内胃内容、化脓。案例：腹部刺创，外科探查见左肾刺破，手术修补，术后病人血压逐渐下降，抢救无效死亡。法医进行尸体解剖见左肾后壁有一破裂口，左肾贯通性刺创，后腹壁腹膜外弥漫出血、血肿形成，失血性休克死亡。也属于内失血的一种。家属同时提出医疗纠纷民事诉讼。案例：个体医生错误地穴位注射催产素（现已禁止），而后到乡镇卫生院又未能细致观察、准确判断产程，及时剖腹产手术（等待外聘退休医生，等待时间长），而致子宫裂伤、羊水栓塞、产妇死亡。案例：某女，在某市场被三名男子抢劫，腰部被刺一刀。自己打出租车到某大医院就诊，医生给予局部清创、缝合，并进一步观察、完善CT等检查。六小时后死亡。解剖见左肾贯通创、胃后壁破裂、腹腔大失血。

案例：某男，4岁，因扁桃体炎行手术摘除前局部浸润麻醉，在两侧扁桃体注射1%利多卡因20ml，当即面色、四肢发绀，上肢抽搐，神志不清、呼吸停止。经持续抢救治疗，神志、呼吸恢复，但遗留一定智力障碍。经调查证实，系药房错将2%利多卡因当作1%给药，注射麻醉时又未校对，使利多卡因实际用量达到允许的最高量的2-5倍，浓度为4-8倍。本例系因医疗失误引起了利多卡因过量中毒。

（二）非手术性医疗事故非手术性医疗事故涉及科室包括内科、儿科、传染科、中医科等。1．误诊、误治

是非手术科室最常引起医疗纠纷或导致医疗事故的原因。如：猝死多见于心源性疾病，常规的心电图检查是非常有必要的。

2．用药不当或过量是较常见的医疗事故的原因，尤其基层乡镇医院和个体诊所。3．诊疗技术操作失误

指门诊或住院期间，为了诊断或治疗需要进行的局部穿刺、切开、注射、插管、洗胃、灌肠等操作引起的失误出现的不良后果。多由护理人员或进修、实习医生引起。医疗仪器漏电：某女，因结肠炎到某肛肠医院就诊，进行中药洗肠、灌肠治疗。治疗过程中突然死亡。儿科医疗纠纷、医疗事故也较多，争议也较大。案例：刘某，女，13岁。因恶心、吐，其母亲领到市医院门诊就诊。现病史：吐5-6次，低热，轻咳，阵发性上腹痛，无腹泻。查体：剑突下压痛(+)。血Rt12.4,L0.24,N0.67。初诊：胃炎？。处置：1.NS250ml+先嗪2.0，静滴。2.莫沙必利5mg,每日三次，口服。回家后病人在卫生间摔倒，急叫120急救，查：脸苍白、P无，R18次/分，Bp测不清，谵妄，皮肤紫绀，瞳孔对光反射迟钝，烦躁不安、躁动，四肢厥冷。经急救未见好转，转医科大学急诊，抢救约10分钟病人死亡。病理：心肌炎。临床症状呈腹型。

案例：祝某，男，56岁。因“感冒”、咳嗽、前胸部阵痛、烧心、打嗝到医院就诊，要求做胃镜检查。查体：BP140/60mmHg,P68次/分,心率70次/分,上腹软,无压痛。处置：ECG、胸片、心超声、空腹血糖、胃镜、肝功、肝炎十项。病人到胃镜室做胃镜（未交心电图费用）,常规喷1%地卡因3次(7分钟左右)，自行到诊察床，垫口垫，左侧卧,开始抽搐,脸色发绀,呼吸减慢,血压测不到,急诊抢救，无效死亡。解剖：心包积血350ml,心脏左室游离壁近心尖部有一1.0×1.3cm破裂口,心冠状动脉左旋支,前降支,右冠状动脉均有不同程度的动脉粥样硬化,狭窄达Ⅲ-Ⅳ级。

案例：某女，20个月。因发烧、咳嗽到某个体诊所就诊。８时30分肌注洁霉素（林可霉素）0.6ｇ，14时30分再次肌注0.6ｇ，患儿出现呼吸困难，喘促，口唇紫绀，呼吸心跳停止死亡。镜检：轻度小叶肺炎，其他各脏器淤血水肿。药品检验洁霉素符合规定。患儿体重9.75Kg，洁霉素的正常用量为10～20ｍg/ｋg/日，分２～３次给药。本例每次肌注600mg，6小时内注射1200mg。洁霉素的半衰期为４～６小时，第二次注射后其体内应含林可霉素约900mg。本例每日用药量为标准用药量的６～12倍，且在６小时内用药，而每次用药又是标准用药范围的６～18倍；第二次注射后体内林可霉素的量应为标准用药范围的９～27倍。（三）输血输液医疗事故1．输血事故2．输液事故

常见于输液器械或液体污染；输液过量、过快；误输外用药液（如酒精、新洁尔灭液）等情况。在一系列输液反应如发热反应、急性肺水肿、细菌污染等中，以发热反应最为严重，重者可导致死亡。

3．过敏性休克

属于医疗事故的过敏性休克，指违背有关规定，对易引起严重过敏反应的药物未经皮试即贸然注射；或在皮试过程中将药物种类或浓度配错，或者对皮试结果观察错误。案例：某女，32岁，发热三天至某院就诊，体温38.4℃，以发热待查入院。入院后次日静脉滴注抗生素，半小时后病人面色苍白、寒颤，高热，心律及血压均测不出，于输液后10小时死亡。尸体解剖见胸腹部、双手皮肤散在出血点，左心室内膜下有条纹状出血，重度脑水肿，未发现其他致死性病变。

输液用具经两次致热原检查均为阳性。鉴定为严重输液发热反应死亡，输液用具污染为其原因。输液发热反应又称为热原反应，致热原主要来自人体外的微生物及其代谢产物、细菌内毒素，其中革兰氏阴性杆菌的内毒素具有较强的致热作用。发热反应的潜伏期一般为15～90分钟。引起发热反应的原因很多，主要有：①液体被细菌污染；②输液用具消毒不彻底；③输液环境不洁，增加了液体污染的机会；④液体本身含有杂质；⑤病人年老体弱，机体抵抗力和对药物的耐受性差。

案例：某女，37岁。自带一瓶青霉素针剂，到医院门诊部找到熟识的护士，谎称最近注过青霉素，要求不做皮试而直接注射。护士当时碍于熟人情面，违背了青霉素注射前必须皮试的规定，直接为其注射。结果注射尚未结束，该女即出现过敏性休克，虽经积极抢救，但仍于次日上午7时左右死亡。鉴于该护士在事故发生后能积极参与抢救，有悔改表现，并给予了死者家属适当的经济补偿，因此法院依《新刑法》第335条的规定，以医疗事故罪对该护士判处有期徒刑1年，缓刑2年。（四）护理工作医疗事故护理工作医疗事故除了散见于以上各种原因的医疗事故外，常因有章不循及违反操作规程，如：发错或输错药物导致患者药物中毒；肌肉注射部位不当损伤神经；针灸过深，引起气胸；对小儿护理失误导致烫伤、摔伤；婴儿抱送错误等。

案例：某男，40岁，急性阑尾炎术后第四天腹胀明显，膨隆，腹痛难忍，呕吐二次。护士下胃管行胃肠减压，患者燥动不安，不合作，置胃管同时患者呕吐大量咖啡色胃内容物，随即目光呆滞，双眼上翻，呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。尸检：双眼球睑结膜、心、肺外膜下点状出血，气管、支气管及细支气管腔内充满泡沫性咖啡色液体，性质同胃内容物。系因经鼻下胃管诱发呕吐物误吸堵塞呼吸道引起窒息而死亡。本例是属于医疗操作，更应强调操作的规范性，包括病人的配合治疗和病人的体位等，如操作规范、病人体位合适，即使发生呕吐也可避免误吸窒息。案例：某女，25岁。某日11时为考验男友的感情，口服5片安定，慌称20片，被男友速送医院。急诊给予2.5g硫酸铜加入500ml清水，病人喝得很慢。又给予500ml温开水嘱病人喝。病人呕吐蓝水，量不太多。半小时后觉腹部隐痛，腹泻，便呈灰黑色，以后呈水样便。21时30分，回医院，手脚抽搐。查体：呼吸促，吐绿水，便呈深绿色，潜血++++。次日排稀水样黑便，尿呈洗肉水样，潜血+++，无成形红细胞。第三天黄染。末梢血像:溶血性。诊断:急性药物性溶血性贫血、合并上消化道出血、失血性休克。第四天无尿，急性肾功衰竭，死亡。病理检查：急性肝坏死、急性肾小管坏死。毒物检验：心血、肝、肾、脑、空肠壁、结肠壁、胃壁、胃内容、空肠内容物含有大量铜离子；未检出其他常见毒物。案例：某男，27岁。误服安定片10片，被家人发现后急送医院就诊，在洗胃时于胃中灌入几千毫升水，只吸出250毫升左右的洗胃液。病人腹部膨隆，口吐血水，呼吸困难，大小便失禁。其家家属多次怀疑洗胃引起了胃出血，不时向医生反映，但未予处理。医生认为系重度中毒引起的消化道应激性溃疡出血，已没法治疗。家属在绝望中将病人转入某医科大学附属医院抢救，诊断为胃破裂出血。急诊手术中发现胃有一条长7厘米、宽3厘米的纵向裂口，并有一小动脉破裂，腹腔内大量气体，并清理出5千多毫升血性液体及食物残渣，抢救脱险。（五）美容医疗事故指由于违反有关技术操作常规导致美容手术失误，致使顾客容貌毁损或机能障碍。吸脂术美容死亡原因见于：麻醉过量脂肪栓塞大面积感染肺动脉栓塞丰乳术（隆乳术）美容死亡原因见于：假体植入（肺动脉栓塞）医用聚丙烯凝胶注射双下颌骨整形术（双下颌角部分骨质切除术）下颌部及颈部出血、血肿形成，窒息死亡（六）医院管理混乱导致的医疗事故

管理是一门科学、艺术。管理——保障医疗——效益（社会、经济）如门急诊管理不严，拒收危重病人，延误诊治；对复杂的病例，两个或多个科室互相不负责任的推诿；不执行必要的会诊、转诊，导致诊疗延误；紧急抢救药品或设备不全，在需要时不能使用，致使危重病人得不到及时抢救；医院后勤保障缺陷，致使医疗仪器设备管理不善，维修不及时，出现电器漏电、氧气供应不上、断电、断水等而影响诊疗或急救而导致不良医疗后果；违背有关规定，对病历材料乱涂乱改。院内跨学科、跨系收治病人，导致误诊、误治等问题。

三、医疗事故的分级按照国务院新颁布的《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗事故分级标准（试行）》，现将医疗事故分为四级：（一）一级医疗事故指造成患者死亡、重度残疾的。分为两等：1．一级甲等医疗事故死亡。2．一级乙等医疗事故重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的（5种）：⑴植物人状态。⑵极重度智能障碍。⑶临床判定不能恢复的昏迷。⑷临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持。⑸四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。（二）二级医疗事故系指造成患者中等残废、器官组织损伤导致严重功能障碍。分为四等：1．二级甲等医疗事故指器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。（如双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感等5项）2．二级乙等医疗事故指存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。（如重度智能障碍等22项）3．二级丙等医疗事故指存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。（如面部重度毁容等23项）4．二级丁等医疗事故指存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。（如中度智能障碍等30项）（三）三级医疗事故系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。分为五等：1．三级甲等医疗事故指存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。（如鼻缺损1／3以上等38项）2．三级乙等医疗事故指器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。（如轻度智能减退等27项）3．三级丙等医疗事故指存在器官缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。（如全身瘢痕面积50～59％等37项）4．三级丁等医疗事故指存在器官缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。（如发声及言语困难等18项）5．三级戊等医疗事故指存在器官缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。（如脑叶缺失后轻度智力障碍等15项）（四）四级医疗事故造成患者明显人身损害的其他后果的。（如双侧轻度不完全性面瘫，无功能障碍等16项）（五）医疗事故的责任分级1.完全责任;2.主要责任;3.次要责任;4.轻微责任。美国九大医疗事故

1.将好腿错误切除

1995年2月，佛罗里达州坦帕市的一位外科医生在一次截肢手术中，竟将52岁的患者威利·金一条健康的腿切除。由于这次严重的医疗事故，那位外科医生的行医执照被吊销六个月，并被处于一万美元罚款。发生医疗事故的医院—坦帕大学社区医院—向威利·金赔偿了90万美元。而闯下大祸的那位外科医生也向患者赔偿了25万美元。

2.脑部被错误开刀2006年7月30日，一位86岁的老年患者因左侧内囊出血急诊于罗得岛医院，神经外科医生于其头部右侧开刀手术，三周后病故。吊销行医执照两个月。3.将睾丸错误切除2007年7月14日，患者本杰明·休斯顿，47岁，空军老兵，因左侧睾丸出现病变，不断收缩，疼痛难忍就诊于西洛杉矶VA医疗中心。由于担心病情恶化发生癌变，欲行左侧睾丸切除术，粗心大意的外科医生竟然将患者的睾丸错误切除。VA医疗中心赔付20万美元。4.将肾误当胆囊摘除

2006年6月，马萨诸塞州密尔福德地区医疗中心医疗事故：一位84岁的老太太本打算摘除胆囊，但该院的外科医生却将其右侧的肾给摘除了！直到对其进行术后例行体检时，其他医生才发现摘除的器官竟不是患者的胆囊！马萨诸塞州医师注册部门最终吊销了那位外科医生的执照，后做出缓期5年的处罚。那位被错误摘除器官的老太太并没有对医院或那位外科医生提起诉讼。5.搞错血型误人性命

2003年2月23日，17岁女孩杰西卡·桑迪拉因接受了错误的器官移植而死亡。2月7日，在北卡罗来纳州达勒姆杜克大学附属医院的一次手术中，医生误将血型不匹配的心肺移植到桑迪拉身上。桑迪拉的血型本是O型，但移植的器官却来自于A型血器官捐献者。

6.醒着手术导致病人自杀

2006年1月19日，73岁斯泽莫被送到美国弗吉尼亚州贝克莱市的罗利大医院，接受手术以确定他腹痛的原因。但是在手术过程中，他经历了一种叫做麻醉意识的现象，也就是被全身麻醉的患者在手术中仍能感觉到疼痛、压力或者不适，但是，他们不能动或者无法与医生沟通交流。4月，西弗吉尼亚谢尔曼-斯泽莫的家人称，因手术时麻醉不足，斯泽莫能感觉到医生手术刀的每一个动作的刺骨钻心，他们相信，这件事导致他两周后自杀。

7.将牵引器遗忘患者腹内

2000年6月，49岁的唐纳德-丘奇因腹部长了肿瘤来到西雅图华盛顿大学医学中心接受治疗，离开时，肚子里的肿瘤没了，但是，多了一个金属牵引器。医院承担了所有的事故责任，丘奇得到了9700美元的赔偿费。8.生殖医院错用精子

纽约科马克市的南希-安德鲁斯在纽约一家医院接受体外受精后怀孕了。但是，令他们意外的是这个孩子的皮肤比两人的都黑。后来经DNA检测发现，纽约生殖医学中心的医生给南希-安德鲁斯卵子受精的另一名男子的精子。婴儿杰西卡于2004年10月19日出生，夫妻俩把杰西卡当成了自己的亲生子一样抚养。2005年10月14日，夫妻俩仍然一纸诉状将这家医院的院长和把精子样本混淆的胚胎专家以玩忽职守为由告上了法庭。9.医生误切患者双乳

纽约长岛35岁的单身妈妈达莉-埃森于2006年体检时医生告诉她患上乳癌，应该切除双乳。埃森又找专家检查，想听取专家的意见，但是，这名医生依据她先前的病例作判断，重申了她的癌症诊断。由于CBLPath医学实验室糊涂，导致她的双乳被切除。这名医师和为埃森写诊断的医生都被医院辞退了。第三节医疗纠纷中的刑事责任一、医疗事故罪医疗事故罪或医疗事故犯罪是指医务人员在诊疗护理过程中，由于违反有关法律、法规、规章制度或诊疗常规，严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。医疗事故罪都是严重的医疗事故。主要从以下三个方面考虑：①医务人员不负责任的程度；②事故行为的情节；③患者死亡或损伤的实际后果。

认定医疗事故罪应注意划清的界限构成医疗事故罪，患者人身损害的危害结果必须与医务人员严重不负责任的诊疗护理有必然的联系，即两者存在刑法上的因果关系。否则，即使医务人员有严重的违章行为，而没有上述的危害结果发生；或者，虽有危害结果，而医务人员没有严重的违章行为、或者虽有违章但不严重，均不构成犯罪。只有由于医务人员严重不负责任，过失造成重大医疗事故的危害结果的行为才构成医疗事故罪，否则只属于一般性医疗事故。二、医务人员与医疗有关的其他刑事犯罪这些显然不属医疗事故范畴，但有时可以引起医疗纠纷。常见以下形式：1．故意杀人

2．故意伤害

3．强奸

4．非法提供毒品

5．生产、销售假药、劣药

6．出具伪证等

三、医疗纠纷或医疗事故中患方的犯罪

我国目前缺乏强有力的对医务人员保护的法律、法规和措施等。1．扰乱社会秩序指患方以“医疗事故”为由，寻衅滋事，故意扰乱医疗机构的正常医疗秩序或医疗事故技术鉴定工作。根据情节轻重，可依照刑法扰乱社会秩序罪的规定，追究主要肇事人的刑事责任或给以治安管理处罚。2．故意伤害

较少见，但确有发生。只有患方故意的伤害行为确实造成了有关人员（医务人员或医疗机构管理人员）轻伤程度以上的实际身体伤害时才构成此罪。据报告有患者或其家属故意毁坏医务人员或医院管理人员容貌，残伤身体，甚至故意伤害致死的案例发生。

第四节医疗纠纷或医疗事故的法医学鉴定和处理一、法医在医疗纠纷和医疗事故鉴定中的作用

《医疗事故处理条例》规定，具备高级技术职称的法医可以进入医学会医疗事故鉴定的专家库，被当事人挑选参加鉴定工作。

而且参与鉴定的法医专家可以不受其所属行政区域的限制。

同时法医也可以受委托对事故争议涉及的尸体进行解剖检验，鉴定死因；或作为某方的委托代表观察尸体检验的全过程。法医学鉴定是司法技术鉴定的重要形式之一，法医能直接受理司法部门的委托对医疗赔偿纠纷民事诉讼案件做出司法技术鉴定。医疗赔偿纠纷民事诉讼案件的法医学技术鉴定不同于医学会主持下的医疗事故医学技术鉴定，其差别主要表现在以下几点：①法医学技术鉴定主要接受司法机关委托、为司法审判服务的司法技术鉴定，负责鉴定的法医介于医疗纠纷或医疗事故争议之外，与纠纷双方没有厉害关系，因而其鉴定结论容易做到客观、公正，也容易受到纠纷双方，尤其是患方的信任；②法医学鉴定人是自然人，采取的是鉴定人个人负责制，实行鉴定的法医个人独立鉴定，对鉴定结论的真实、科学和公正性负责，并对可能出现的违法和差错承担应负的责任；③承担司法鉴定的法医既是医学专家，又具有法律知识，鉴定结论容易符合司法审判机关的有关要求，并且能出庭对其鉴定结论接受法庭和当事双方的质证；

④法医学鉴定受理鉴定的范围比医学技术鉴定要宽，对司法机关委托的所有关系到医疗伤害赔偿纠纷的技术问题进行鉴定，而不只限定于是否医疗事故的分析判断。法医学技术鉴定与医学技术鉴定两种技术鉴定形式虽然有一些差别，但两者坚持的鉴定原则和目标是一致的，即实事求是、科学、客观、公正、公平，维护医患双方应有的合法权益。

二、法医尸体解剖在医疗纠纷处理中的作用1.尸体解剖对判明死因具有特殊意义：①可以给医疗纠纷或医疗赔偿纠纷案件的行政技术鉴定和司法诉讼技术鉴定提供死因的直接证据；②尸体解剖有时还能直接认定或排除有无诊疗护理过失；③可以为医务人员的诊疗护理实践提供反馈信息，便于总结经验教训，提高医疗水平，改善医疗质量，有利于医学的发展；④通常尸体解剖死因鉴定需要一个过程，客观上也可使一些矛盾激化的纠纷暂时降温，有利于纠纷双方的协商调解。

2.为了做好医疗纠纷和医疗赔偿纠纷民事案件的法医尸体解剖，建议：①尸体解剖之前应向医患双方了解有关情况，同时听取双方对纠纷中提出问题的陈述，以明了尸体解剖的重点；②尸体解剖前要获得有关病历资料，浏览其中主要材料，核对双方的陈述及审查病历材料的可靠性，并复印其中的重点部分以备查；③尸体解剖时要求双方派代表见证尸体解剖的全过程，以示尸体解剖的公平、公正和公开；④医疗纠纷尸体解剖要较之其他尸体解剖更系统和全面，注意正确提取有鉴定价值的检材，及时送做必要的病理组织学、细菌学、免疫学、理化检验或毒物分析等，同时还应注意做相关的特殊检查，如空气栓塞、肺动脉栓塞、气胸等检查。

3.《医疗事故处理条例》规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内（冷藏）进行尸体解剖。冷冻保存7天。拒绝或者拖延尸体解剖，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

4.传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定

(卫生部令第43号)

为及时查明传染病病因，提高传染病诊疗水平，有效控制传染病流行，防止疫情扩散，2004年12月16日经卫生部部务会议讨论通过《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》，并于2005年9月1日起施行。《规定》提出，医疗机构为了查找传染病病因，对在医疗机构死亡的传染病病人或疑似传染病病人，经所在地区的市级卫生行政部门批准，进行尸体解剖查验，并告知死者家属，做好记录。

《规定》明确了传染病病人或者疑似传染病病人尸体解剖查验工作应当在卫生行政部门指定的具有传染病病人尸体解剖查验资质的机构内进行。设区的市级以上卫生行政部门应当根据本辖区传染病防治工作实际需要，指定具有独立病理解剖能力的医疗机构或者具有病理教研室或者法医教研室的普通高等学校作为查验机构。从事甲类传染病和采取甲类传染病预防、控制措施的其他传染病病人或者疑似传染病病人尸体解剖查验的机构，由省级以上卫生行政部门指定。

查验机构应当具备下列条件：（1）有独立的解剖室及相应的辅助用房，人流、物流、空气流合理，采光良好，其中解剖室面积不少于15平方米；（2）具有尸检台、切片机、脱水机、吸引器、显微镜、照相设备、计量设备、消毒隔离设备、个人防护设备、病理组织取材工作台、储存和运送标本的必要设备、尸体保存设施以及符合环保要求的污水、污物处理设施；（3）至少有二名具有副高级以上病理专业技术职务任职资格的医师，其中有一名具有正高级病理专业技术职务任职资格的医师作为主检人员；（4）具有健全的规章制度和规范的技术操作规程，并定期对工作人员进行培训和考核；（5）具有尸体解剖查验和职业暴露的应急预案。

5．医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法摘要有关内容如下：下列机构可以申请作为承担尸检任务的机构：