医院PDCA汇报模板

Xx科室

PDCA改善成果总结汇报汇报人:xx科室xx

时间：2016年5月12日1

题目：

提高手卫生依从性依据：执行手卫生规范，落实医院感染控制，以降低医疗相关感染的风险。指标名称：提高手卫生依从性分子：实际执行手卫生时机数分母：应执行手卫生时机数总数选择该监控指标的理由美国疾控中心洗手指南认为：保持手卫生被认为是减少院内感染的基本措施。尽管进行手卫生清洁的行为很简单，但是医院工作者缺乏依从性仍是全球范围内的一个问题。WHO手卫生指南推荐手卫生作为病人安全的质控指标。是等级医院感染控制管理的重要监测指标之一。我院手卫生依从性执行情况仍未达省内标准。1234指标名称提高医务人员手卫生依从性定义监测范围包括病区医生、护士、行政后勤执行工作操作需要做的手卫生执行率计算公式（分子/分母）实际执行手卫生时机数/应执行手卫生时机数总数数据来源陕西省医院等级评审要求——90%我院２０１４年平均水平62%目标值90%监测时间２０１5年１月—２０１5年7月评估频率每月资料收集方法直接观察样本量目标样本大小：至少观察5个手卫生时机，每个时机不少于10个样本量；监测人群：至少涉及医生、护士各10人，其它人员至少1人监测区域全院病区提高手卫生依从性流程

科室考核

分析

原因修订完善《手卫生条例》SOP，组织全院员工培训每月不定期现场观察或抽查监控统计全院员工手卫生执行情况再培训,再考核,各病区工作人员互相监督全院培训不达标达标改善措施现况调查2015年1月份手卫生依从性：医生手卫生依从性67%护士手卫生依从性78%行政后勤人员手卫生依从性81%

全院手卫生依从性72%原因分析全院手卫生依从性低《手卫生》SOP未完全掌握无洗手意识速干手消毒剂可致双手干燥，刺激性较大对洗手时机不清楚有时太忙，没时间洗没有放速干手消毒液没有养成洗手习惯没有擦手纸洗手池不是感应式速干手消毒液、洗手液配置不足一次性手套替代洗手工作人员洗手时机地点环境洗手设备病人多，没时间洗没有洗手台没有七步洗手图与洗手提示图改善对策原因行动计划预计完成时间工作人员手卫生意识差，无洗手意识对《手卫生》SOP未完全掌握修订完善《手卫生》SOP，并组织全院培训，科室督察手卫生执行情况2015年2月用速干手消毒液可致双手干燥，刺激性较大各护士自备护手霜2015年2月有时太忙，忘记或没时间洗手全院互相监督，相互提醒2015年2月洗手时机对洗手时机不清楚全院培训，科室组织培训。不定期现场考核手卫生时机2015年2月没有养成洗手习惯培训洗手时机，相互提醒养成习惯2015年2月使用一次性手套代替洗手禁止，互相监督2015年3月环境没有放速干手消毒液在病房门口、工作车、工作区域增设速干手消毒液摆放2015年3月没有洗手提醒制作七步洗手图在洗手台旁标示病房门口标示需洗手提醒2015年3月设备洗手设备不足工作区增加速干手消毒液摆放位置,2015年3月没有擦手纸全院洗手台安装擦手纸架,增购擦手纸量2015年3月洗手池不是感应式全院工作区洗手池更换为感应式水龙头2015年4月提高手卫生培训照片行动计划-工作人员、洗手时机修订完善手卫生制度大家相互提醒行动计划-环境、设备全院洗手池规范配置七步洗手图、擦手纸、洗手液、生活垃圾桶置配洗手图、擦手纸脚踩式/感应式洗手池配置生活垃圾桶行动计划-环境、设备各病区每个病房门口张贴洗手提示标志、增设速干手消毒剂各治疗车配速干手消毒剂各病区病房门口标示各病房门口增设速干手消毒液治疗车固定摆放速干手消毒液数据监测-洗手正确性1月2月3月4月5月6月7月分子：洗手操作正确人数65447265768066分母：全院抽查洗手操作总人数1008096831018871洗手正确率65%55%75%78%75%90%93%目标值≥90%≥90%≥90%≥90%≥90%≥90%≥90%加强七步洗手法培训，制作七步洗手图各类工作人员手卫生依从性监测结果月份项目1月2月3月4月5月6月7月医生手卫生依从率67%94%82%70%86%92%92%护士手卫生依从率77.8%91%89%78%86%86%96%行政后勤手卫生依从率81%76%86%83%81%100%90%目标值≥90%≥90%≥90%≥90%≥90%≥90%≥90%

数据收集及核查监控范围：医院全体工作人员数据收集频率：每月数据收集统计分析数据核查从2015年1月份到各病区观察医护人员、行政后勤人员手卫生执行情况；感控办工作人员收集数据分析根据数据核查流程，质控办对数据进行再次核查。数据收集及核查

数据项目上报数据质控办核查数据分子实际执行手卫生时机数18519分母应执行手卫生时机数总数25827指标名称提高手卫生依从性(%)71.7%70.3%（2015年01月）符合率98.1%目标设定：为提高服务质量,有效预防院内感染，订定手卫生依从性≧90%结论2015