医院三甲评审2020

第四周期综合医院评审以评促建，重抓落实1、本次医院评审特点及方法2、医疗2组三类指标解读及关注点3、评审工作一点个人体会提要等级医院评审：国家卫健委组织委托各省卫健委，为推进公立医院改革而建立的医院评审评价体系浙江省第四周期评审特点一、二类指标：围绕国家医改政策适当修改三类指标：参照国家新版医院评价标准增加相关内容围绕安全、质量、服务、管理、绩效等核心内容关于三级综合医院评审更强调“追踪法”检查（最大改变）管理（2）、医疗（2）、护理、院感、药事浙江省评审方法改变更关注同质化的医疗服务鼓励自己发现问题并有持续质量改进团队评审、交叉评审医疗2模块条款分布章三类指标内容医疗2条款协助或公共条款合计第四章医疗质量安全管理与持续改进761995第六章医院管理包含：临床路径、规范诊疗、会诊制度、平均住院日、急诊、ICU、精神心理、病理、检验、输血等医疗质量与医疗安全管理等。另加二类指标主查5条、协查1条查质量安全管理（六要素）人机料法环管资质、授权培训、权限维护、保养、检测耗材、药品、试剂、危化品、应急物资等规章制度诊疗规范布局、环境、流程指标监控、数据记录、质量改进等评审员检查方法查质量安全管理（六要素）评审员检查方法培训：医院或科室的理论及技能培训最后一次时间、内容（记录本）药品：麻醉管理药品、科室储备药数量指标监测：科室人员知晓度、数据准确性制度：培训到位？回答不一致看问查改特定提问、疑问提问、多人提问流程、问题、结果制度、流程、环境、设施现场、培训、技能问题导向检查法评审员检查方法以发现问题为切入点，通过挖掘、检查、评价以检查的主题或内容确定检查的方法问题导向检查法评审员检查方法查！查！查！多查病历！病历可以展现相当多的检查条文病历质量问题始终是使人心烦的、不满意有点私心，希望通过登记医院评审把全省病历质量提升到一个新的高度1、本次医院评审特点及方法2、医疗2组三类指标解读及关注点3、评审工作一点个人体会提要三类指标是否达标：是□否□3.3.2手术安全核查3.3.2.1规范执行手术安全核查C3.3.2.1.C.1有手术安全核查的管理制度与流程。3.3.2.1.C.2手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”。3.3.2.1.C.3手术安全核查表填写完整。B3.3.2.1.B.1主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。A3.3.2.1.A.1持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核查。4.4.1开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一，实施临床路径与单病种质量管理。4.4.1.1实施临床路径管理C4.4.1.1.C.1有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责。4.4.1.1.C.2根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本。4.4.1.1.C.3对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用。4.4.1.1.C.4临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。B4.4.1.1.B.1科室对临床路径有管理和对存在的问题有整改。4.4.1.1.B.2主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。A4.4.1.1.A.1临床路径实施病种数量和总数量达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。条款解读检查方法C：管理制度、流程、入径率指标监测B：委员会纪要体现管理，解决问题、监测指标分析A：查比例大于35%，实施信息化管理解读

组织实施

信息化

分析改造监控管理制度流程人员职责病种目录路径文本电子化文本嵌入关键质控提醒数据收集考核评价反馈入组后完成率患者的入组率平均住院日平均住院费用分析统计改进解读科室临床路径文本拿不出，没有结合临床指南，内涵较差，科主任说不上来没有监测相关指标临床路径管理率计算方法错误4.4.1.2实施单病种管理C4.4.1.2.C.1结合本院实际情况制定单病种管理要求和措施。4.4.1.2.C.2建立有单病种质量指标数据库。4.4.1.2.C.3有专人按规定负责上报单病种质量管理信息。B4.4.1.2.B.1科室对单病种管理中存在的问题有整改。4.4.1.2.B.2主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。A4.4.1.2.A.1单病种管理达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。4.4.1.3实施医院内静脉血栓栓塞防治管理C4.4.1.3.C.1医院内成立静脉血栓栓塞（VTE）防治管理工作小组，护理部有VTE防治护理小组4.4.1.3.C.2对住院患者进行VTE风险评估，有VTE风险评估的相应评估量表，其中发生VTE的高危科室（如骨科、ICU、普外科、肿瘤科等）必须规范开展VTE防治工作4.4.1.3.C.3对医院内发生的肺栓塞有具体的应急预案和处置流程B4.4.1.3.B.1科室对VTE防治工作存在的问题有整改4.4.1.3.B.2主管部门有监管，每季度要对VTE监测指标进行汇总与分析，有问题及时反馈A4.4.1.3.A.1VTE防治管理工作持续改进有成效4.4.1.3实施医院内静脉血栓栓塞防治管理检查过程中也发现VTE高发病区医生不清楚评估表单、规范流程如何按评分结果采用干预措施4.5.2.3对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案C4.5.2.3.C.1有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并得到落实。4.5.2.3.C.2为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。B4.5.2.3.B.1科室对多学科综合诊疗有自查，存在问题有改进。4.5.2.3.B.2主管部门对疑难危重患者、恶性肿瘤患者诊疗工作有检查、分析、反馈。A4.5.2.3.A.1持续改进有成效，多学科综合诊疗管理措施落实到位。多处提到多学科诊疗，提供适宜的诊疗计划和方案恶性肿瘤疾病靶向治疗（精准）、精神心理、ICU、病理等4.5.3.2根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价C4.5.3.2.C.1有住院病历质量管理制度。4.5.3.2.C.2病历书写基本规范是医师岗前培训的必备培训内容，医师知晓其内容。4.5.3.2.C.3将患者病情、重要检查结果、诊疗计划变更与调整等记录在病程记录中。4.5.3.2.C.4病历质量评价结果用于临床医师技能考核内容之一。B4.5.3.2.B.1科室每月对病历质量进行自查，对存在问题有改进。4.5.3.2.B.2主管部门对住院病历质量有检查、分析、反馈。A4.5.3.2.A.1持续改进有成效，病历书写规范，质量不断提升。解读病历质量管理体系建设年轻医生培训科室质控小组检查医院病案专家督促一系列奖惩措施4.6.3.1按规定完成手术记录与术后首次病程记录体系C4.6.3.1.C.1手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由第一助手书写，手术主刀签名）。4.6.3.1.C.2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。B4.6.3.1.B.1科室对手术记录与术后首次病程记录落实情况有自查、分析、及整改。4.6.3.1.B.2主管部门对手术与术后记录书写落实情况有检查与监管。A4.6.3.1.A.1持续改进有成效，手术记录和病程记录书写规范。要求：

术后首程要求主刀或一助医生在患者离开手术室前完成，完成后主刀确认签字。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程C3.6.2.1.C.1医技科室相关人员按照危急值报告流程，及时向临床发出危急值信息。3.6.2.1.C.2医护人员接获危急值报告后应记录患者信息、危急值内容和报告者的信息，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.6.2.1.C.3医师接获危急值报告后应及时处置并记录。B3.6.2.1.B.1主管部门对危急值报告管理有检查与监管。A3.6.2.1.A.1持续改进有成效，危急值处理及时、记录规范。要求：

（1）医护人员接获危急值报告后应记录患者信息、危急值内容和报告者的信息，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。（2）医师接获危急值报告后应及时处理并记录。（3）医务部定期抽取危急值病历检查危急值处理的及时性及记录的完整性。（4）相关指标监测。4.5.3.3住院患者有适宜的诊疗方案，由诊疗小组组长负责审阅签名C4.5.3.3.C.1按照疾病诊疗规范和指南为患者制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理等内容。4.5.3.3.C.2根据患者病情与检查结果，及时调整诊疗方案，并将调整原因录入病程记录中。4.5.3.3.C.3诊疗方案由诊疗小组组长负责检查审阅签名，并在病历中体现。B4.5.3.3.B.1科室有自查，对存在的问题及时整改。4.5.3.3.B.2主管部门对患者诊疗方案书写规范有检查与监管。A4.5.3.3.A.1持续改进有成效，每例诊疗方案均有上级医师审阅签字。4.5.5为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见4.5.5.1出院患者有出院记录，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。C4.5.5.1.C.1出院记录的主要内容完整，与住院病历的记录内容一致，并有主管医师签名。4.5.5.1.C.2向患者告知出院记录中主要内容。B4.5.5.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。4.5.5.1.B.2主管部门对病历书写有检查、分析、反馈。A4.5.5.1.A.1持续改进有成效，每份出院记录符合规范。4.5.5.2医院对患者的出院指导与随访有明确的制度，对特定患者（根据临床/科研需要）采用多种形式定期随访。C4.5.5.2.C.1有出院指导与随访工作管理相关制度。对特定患者随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。4.5.5.2.C.2主管医师为出院患者提供出院医嘱和康复指导。包括服药指导、营养指导、康复训练指导及出院注意事项等。B4.5.5.2.B.1科室对随访工作落实情况有记录，为患者提供连续性服务。4.5.5.2.B.2主管部门对出院指导及随访工作落实情况有检查、分析、反馈。A4.5.5.2.A.1持续改进有成效，患者随访质量不断提高。4.6.5.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系C4.6.5.2.C.1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。4.6.5.2.C.2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。4.6.5.2.C.3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。B4.6.5.2.B.1科室对“非计划再次手术”有自查、分析、整改。4.6.5.2.B.2主管部门对“非计划再次手术”有检查、分析、反馈。A4.6.5.2.A.1持续改进有成效，手术管理措施落实到位，非计划再手术病例得到有效控制。甲状腺术后出血率监控医疗质量与安全管理委员会重视非计划二次手术监管明确现状原因分析手术不良事件监控发现：—2016年1-4月甲状腺手术出血患者5例医务部组织科室、相关部门进行专题讨论对每一例病例出血原因进行分析介绍出血时间均在术后6小时内，表现为颈前区肿胀、瘀斑。出血部位隐蔽，多发生易于忽略的小静脉，2/5病例并未发现活动性出血，可能为渗血。根据国际、国内标准制定目标：术后出血需再次手术率控制在1%之内4.5.4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。C4.5.4.1.C.1有院内会诊管理相关制度与流程。4.5.4.1.C.2根据病情对急危重症与疑难患者实施多学科联合会诊。4.5.4.1.C.3相关人员知晓并执行。B4.5.4.1.B.1科室有自查，并及时整改存在的问题。4.5.4.1.B.2主管部门对院内会诊管理有检查与监管。A4.5.4.1.A.1持续改进有成效，院内会诊制度得到有效落实。4.5.4.2有医师外出会诊管理制度与流程。C4.5.4.2.C.1有医师外出会诊管理的制度与流程。4.5.4.2.C.2建立医师外出会诊管理档案。4.5.4.2.C.3相关人员知晓并执行。B4.5.4.2.B.1主管部门对外出会诊管理有登记与备案。A4.5.4.2.A.1持续改进有成效，外出会诊制度得到有效落实。急会诊方案4.5.6对平均住院日、住院时间超过30天等医院管理评价指标，实施管理与评价，优化医疗服务，提高工作效率4.5.6.1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。C4.5.6.1.C.1有缩短平均住院日的管理目标，对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。4.5.6.1.C.2有解决影响缩短平均住院日的各因素的措施。4.5.6.1.C.3相关管理人员与医护人员均知晓缩短平均住院日的要求。B4.5.6.1.B.1科室每月对平均住院日完成情况进行自查。4.5.6.1.B.2主管部门定期对平均住院日完成情况进行分析，并有反馈。A4.5.6.1.A.1持续改进有成效，平均住院日达到控制目标。4.5.6.2对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。C4.5.6.2.C.1对住院时间超过30天的患者有明确管理规定，并有措施。4.5.6.2.C.2科室将住院时间超过30天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。B4.5.6.2.B.1主管部门对住院时间超过30天的患者作为大查房的重点，并有评价、分析和记录。3.9.2与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析。3.9.2.1定期分析医院安全（不良）事件信息，利用信息资源改进医院安全管理C3.9.2.1.C.1定期分析医院安全（不良）事件信息。3.9.2.1.C.2对重大安全（不良）事件进行根本原因分析。B3.9.2.1.B.1利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。3.9.2.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈。A3.9.2.1.A.1持续改进有成效，医院管理体系、运行机制与规章制度不断完善。急诊有13条文4.8.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员C4.8.1.2.C.1急诊科固定的急诊医师、急诊护理人员分别不少于在岗相应人员的75%。4.8.1.2.C.2急诊科主任由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任；急诊科护士长由主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。4.8.1.2.C.3急诊病房、急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。4.8.1.2.C.4急诊手术室有专职手术护理人员B4.8.1.2.B.1主管部门对急诊医护人员配置、任职资格、知识技能有检查与监管。A4.8.1.2.A.1持续改进有成效，急诊科医护人员配置、技术能力不断提升，满足临床需求。急诊有13条文固定医师75%、演练的签名、衣服季节不匹配急诊医师具备独立抢救常见危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。按照患者病情实施分级、分区救治。4.9.1.1重症医学科布局、设备与设施、床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南》的基本要求。C4.9.1.1.C.1重症医学科布局符合要求，床位占医院总床位的比例至少达到2%。每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。4.9.1.1.C.2重症医学科医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护士人数与床位数之比不低于2.5∶1。4.9.1.1.C.3最少配备一个单间，每天至少应保留1张空床以备应急使用。4.9.1.1.C.4医护人员经过专业培训，考核合格，掌握重症医学的专业理论和基本技能要求4.9.1.1.C.5科主任具有副高级专业技术职务任职资格，护士长具有中级以上专业技术职务任职资格B4.9.1.1.B.1主管部门对重症医学科设备与设施、床位及人力资源管理有检查与监管。A4.9.1.1.A.1持续改进有成效，重症医学科建设和管理达到相关要求，满足患者救治需求。4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。C4.9.2.1.C.1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程，并得到执行。4.9.2.1.C.2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。4.9.2.1.C.3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，并得到执行。B4.9.2.1.B.1科室定期按相关管理要求进行自查，并对存在问题分析整改。4.9.2.1.B.2主管部门对重症医学科制度落实有检查、分析、反馈。A4.9.2.1.A.1持续改进有成效，重症医学科患者转入（出）符合标准，规范评分，管理规范。4.9.3对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责4.9.3.1建立多学科协作机制C4.9.3.1.C.1有落实多学科协作相关规定与措施。4.14.3.1为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务。C4.14.3.1.C.1有为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。4.14.3.1.C.2相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。4.14.3.1.C.3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B4.14.3.1.B.1多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。4.14.3.1.B.2主管部门对多学诊疗执行情况有检查与监管。A4.14.3.1.A.1持续改进有成效，多科联合诊疗服务和疗效评价得到落实。4.17.1.1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。C4.17.1.1.C.1病理科设置满足医院功能和任务需要，临床病理核查由病理科统一管理。4.17.1.1.C.2服务项目至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。4.17.1.1.C.3根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。4.17.1.1.C.4能开展数字远程病理诊断和会诊,或具备数字切片扫描能力，并通过互联网上连上级医院病理科或外包服务医疗机构。B4.17.1.1.B.1主管部门对服务项目和外包服务有监管。A4.17.1.1.A.1能够结合尸检结果开展临床病例讨论。4.17.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。C4.17.4.1.C.1有病理诊断规范管理相关制度和诊断报告审核流程；对申请单有疑问或书写不清楚内容有及时联系送检医师的规定，并有记录。4.17.4.1.C.2有上级医师会诊制度，科内疑难病例有2名及以上高级专业技术职务人员参与，并有相应记录和签字。4.17.4.1.C.3上级医师对疑难病例报告进行复核，并签署全名。4.17.4.1.C.4病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。B4.17.4.1.B.1科室有自查，对存在的问题进行整改。4.17.4.1.B.2主管部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。A4.17.4.1.A.1持续改进有成效，病理诊断程序规范、质量不断改进，相关科室满意度不断提高。4.19.1.2制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。C4.19.1.2.C.1有医院临床用血计划。4.19.1.2.C.2有临床用血管理制度，内容包括用血申请分级管理、血液发送和输血核对制度、临床科室和医师临床用血评价及公示等。B4.19.1.2.B.1输血科对临床用血和计划的符合性进行分析、评价，主管部门有考核。4.19.1.2.B.2主管部门有检查、分析、反馈，每季度对科室及医师用血评价公示。A4.19.1.2.A.1持续改进有成效，用血相关管理工作落实到位。13条，输血量记录不一致适应症、审批流程、观察记录、发生输血不良等骨科病房全髋置换手术追踪有无输血？病历书写有无抢救病人有无死亡？有无MDT有无危急值有无超30天日间手术有无新技术报单病种临床路径手术记录诊疗方案重大手术审批术后首程术前讨论住院床位医疗组长医师数量看排班表收治什么病人业务学习卡非计划二次手术床位使用率科室指标手术标记手术安全核查知情谈话签字1、本次医院评审特点及方法2、医疗2组三类指标解读及关注点3、评审工作一点个人体会提要有点难！主管部门督查、分析、反馈科室自查，发现问题改进全面推进医