医院内获得性肺炎

医院内获得性肺炎

1一、定义医院内获得性肺炎（HAP）或：医院内肺炎(NP)

指病人入院时不存在、也不处于感染潜伏期，于入院48小时后在医院内发生的肺炎。故诊断HAP要排除在潜伏期的其它肺部感染性疾病。2一、定义呼吸机相关肺炎（VAP）是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后，或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP一种常见而严重的类型。3一、定义卫生保健相关肺炎（HCAP）是指以下任何一种情况出现的社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血透诊所照料患者的工作人员。4HAP--概况常见医院获得性感染的第一位罹患率及病死率最高40%to80%住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺炎有关5HAP病人死亡危险性与下列因素有关———————————————————————需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染基础疾病的严重程度年迈不适当的抗菌药物治疗休克恶性肿瘤双侧肺部浸润性阴影大量抗生素的应用长期住院接受机械通气治疗————————————————————————6病原学

HAP多数由细菌引起，细菌仍是当前HAP最常分离到的病原体，约1/3为混合感染。国外有报道在明确的HAP中，高达54%的标本未培养出微生物病原体。常见革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌；革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌（金葡菌）特别是MRSA。7医院内肺炎的病原构成病原体构成比（%）革兰阴性杆菌（铜绿、不动杆菌、肠杆菌科）50—70金葡菌15—30厌氧菌10—30流感嗜血杆菌10—20肺炎链球菌10—20军团菌4病毒（CMV、流感病毒、RSV等）10-20真菌＜18不同的起病时间、基础状况、病情严重程度，甚至不同地区、医院和部门，HAP的病原谱存在明显差异。9早发性HAP：以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和肠杆菌科细菌为常见。晚发性HAP：以耐药率高的革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯杆菌以及革兰阳性球菌如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）等多重耐药菌常见。10临床表现

多为急性起病；咳嗽、脓痰常见；发热最常见；重症HAP可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。查体可有湿性啰音甚至实变体征。11胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。12诊断HAP的临床诊断病情严重程度评估病原学诊断13HAP的临床诊断X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者，在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。①发热＞38℃；②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和（或）湿性啰音；④WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。14病情严重程度评估重症HAP标准：①需入住ICU；②呼吸衰竭需要机械通气或FiO2＞35%才能维持SaO2＞90%；③X线上病变迅速进展，累及多肺叶和空洞形成；④严重脓毒血症伴低血压和（或）器官功能紊乱的证据（休克：收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg，需要血管加压药＞4h；肾功能损害：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h，除外其他可解释原因），急性肾衰竭需要透析。15治疗包括抗感染治疗，呼吸治疗如吸氧和机械通气，免疫治疗以及痰液引流等，其中以抗感染治疗最重要。16HAP分类可能致病菌推荐的抗菌药物方案无MDR危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、敏感的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌头孢曲松、莫西沙星、环丙沙星、厄他培南早发任何严重程度有MDR危险因素上述病原体多重耐药菌：铜绿假单胞菌、产ESBL的肺克、不动杆菌和MRSA军团菌抗假单胞菌的头孢类/碳青霉烯类/β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂晚发联合抗假单胞菌的氟喹诺酮类或氨基糖苷类重症ATS/IDSA推荐的HAP抗菌药物选择17HAP的常见病原体金葡菌(20%);绿脓杆菌(16%)；肠杆菌属(11%)；克雷白杆菌(7%)；白色念珠菌(5%)和不动杆菌属(4%181、轻度-中度HAP：*入院后<5天内起病的HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。*≥5天，EGNB的比例提高。肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。192、轻度-中度HAP伴有危险因素时：①有危险因素存在，病原体发生变化。除核心病原菌外，还有厌氧菌存在；新近胸腹手术，气道异物均为厌氧菌感染的依据。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。②当有危险因素时，金葡菌感染的可能也增加。金葡菌多为甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)，在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中多见。③如住院过长，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。④糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。203.重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。(1)无危险因素重度HAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)。随着时间推移，EGNB感染上升。入院≥5天的重度HAP，病原体：为核心致病菌+高度耐药的革兰氏阴性杆菌-绿脓杆菌和不动杆菌，及MRSA。21(2)存在危险因素对存在危险因素的早期重度HAP患者：①引起金葡菌感染的因素：年龄<25岁、近期创伤、糖皮质激素治疗和昏迷。②易感染绿脓杆菌的因素有：用过糖皮质激素、营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张），长期住院和机械通气等。③菌血症性绿脓杆菌感染的HAP：机体免疫功能严重低下者-如肿瘤、化疗引起的白细胞下降者中常见；④在通气机相关肺炎的感染中，多种细菌混合感染占40%，已用过抗生素的病人更容易感染绿脓杆菌和不动杆菌。

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重度HAP指标

_________________________________________入住ICU呼吸功能衰竭-需机械通气或需FiO2>35%以维持SaO2

>90%影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭休克（收缩压<90mmHg，或舒张压<60mmHg）需用升压药>4小时尿量<20ml/小时或4小时内尿量<80ml（除非另有原因）需要血透的急性肾功能衰竭23

HAP的经验性抗生素治疗经验性治疗，依据疾病严重程度、危险因素、特殊病原体，HAP发生时间等来选择。241、原则：*确诊HAP后根据严重程度，发病时间，危险因素等按表给予相应抗生素。*抗菌作用机制与所选用的抗生素与剂量相关。*优先选用杀菌抗生素而不选用抑菌抗生素。-β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、单环β-内酰胺类)和万古霉素为杀菌药物，并与时间相关。-氨基糖苷类和喹诺酮类也为杀菌药物，但属于浓度依赖性药物，高浓度的情况下，能迅速杀灭病原体。25*杀菌性抗生素有抗生素后效应(PAE)，抗菌药物浓度低于抑菌浓度时仍能抑制细菌繁殖。*这些药理性能导致特殊临床用法和剂量，如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量。*抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重要的一个因素。*如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓度≥血浆浓度，而氨基糖甙类就差些。*一般不会单独使用氨基糖甙类药物。262．特异的治疗方案：27表-1：轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP核心病原菌

核心抗生素肠杆菌科革兰氏-阴性细菌-大肠杆菌-克雷白氏菌-变形杆菌-粘滞沙门氏菌·第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素-头孢呋辛:1.5g,IVQ8h或-头孢塞肟1～2g,IVQ8h或-头孢唑肟1g,Q12h·第四代头孢菌素(cefepime)·β-内酰胺十β-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦,特治星)流感嗜血杆菌若青霉素/头孢菌素过敏对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌-氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星)肺炎链球菌

-林可霉素/氨曲南联合用药28如有危险因素：胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等,或加用特异的抗厌氧菌药物(如林可霉素)。*金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万古霉素直至MRSA被排除为止。*对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌—绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株，MRSA等这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。

29表-2:轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间不限核心病原菌+

核心抗生素厌氧菌（近期腹部手术、有胃内容物吸入）·林可霉素600mg,IVq8h或β-内酰胺十β-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)4.5g,IVQ6h-Q8h(单用)金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外伤、糖尿病、肾功能衰竭）+/-万古霉素（直至MRSA被排除）军团病菌（大剂量糖皮质激素）

·红霉素+/利福平（确诊时应用加利福平）绿脓杆菌（长期住ICU，大量使用糖皮质激素和抗生素、肺实质疾病）·按重度HAP处理30表-3：严重HAP伴危险因素和早期发病、或严重HAP晚期疾病核心致病菌+

核心抗生素绿脓杆菌不动杆菌·氨基糖甙类(庆大霉素、托布霉素、阿米卡星)或：环丙沙星400mg,IVQ12h加上以下一种抗生素：-哌拉西林-他唑巴坦(特治星4.5g,IVQ6h-Q8h或-泰能500mg,IVQ6h或-美洛培南1.0g,IVQ8h或-凯复定或复达欣2.0g,IVQ8h或-头孢匹肟(Cefepime)1～2g,IVQ12h或-头孢匹罗(Cefpirome)2.0g,IVQ12h31当有表–3情况，选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。*针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞的青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素（复达欣、凯复定）或第四代头孢菌素、泰能、β-内酰胺＋β-内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。*联合用药时，应避免二种β-内酰胺类药物合用，因这不会起到协同作用，还会易于引起β-内酰胺酶的产生。*β-内酰胺十氨基糖甙类比较合适。*β-内酰胺＋喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，还可发挥后者组织渗透性强以及PAE的效应，喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小。但喹诺酮类有诱发β-内酰胺酶的作用32特治星®成份：哌拉西林/他佐巴坦成份比例：8:1英文名称：Tazocin®（Piperacillin/tazobactam）他佐巴坦为最新，抑酶活性最强的β-内酰胺酶抑制剂。特治星是杀菌剂抗菌谱涵盖：革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌厌氧菌适