医院感染与医疗安全管理

医院感染与医疗安全管理

2007年登载《健康报》专访某“三甲”医院院长感叹：最操心的事：医院的生存和发展！最烦心的事：纠纷和医疗事故！最担心的事：火灾和恶性医院感染事件！医院感染暴发医疗事故医疗事故“是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。医疗事故的构成要件：1、行为主体和责任主体：医疗机构及其医务人员。2、必须有违法行为。3、行为人主观上有过失：疏忽大意、过于自信。4、过失造成的人身损害5、过失行为和后果之间存在的必然因果关系医疗事故争议（医疗纠纷）

医疗事故争议是指医患双方对疾病诊疗后果及其原因的认定存在分歧，患者及其亲属对诊疗工作不满，要求追究当事方责任或赔偿损失的医疗事件。医疗事故争议（医疗纠纷）的构成要件

１、纠纷主体是医患双方；２、纠纷的发生是患方认为患者的生命权、健康权受到了侵害；３、医疗纠纷必须发生在医疗活动中；４、医患双方对产生的损害、损害产生的原因以及处理方式出现了分歧。医疗缺陷是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、法规和诊疗护理技术规范、常规，或存在技术过失、医疗设备问题以及医院管理不善等，给患者造成病情、身体、心理的不利影响或损害。按诊疗过程可划分为：诊断缺陷、治疗缺陷、护理缺陷、感染缺陷、服务缺陷医院感染凡住院病人、陪护人员或医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管受害对象在医院期间是否出现症状，均视为医院感染。

病人在入院时不存在,也不处于潜伏期而在医院内发生的感染.同时也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。世界卫生组织我国卫生部医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引发感染。医院感染包含但≠医源性感染医院感染暴发：指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例以上的同种同源感染病例的现象。医院感染相关主要法律法规-1《传染病防治法》（法律--2004修订）《传染病防治法实施办法》（2004）《突发公共卫生事件应急条例》（2003）《医疗器械监督管理条例》（2000）《病原微生物实验室、生物安全管理条例》（2004）《艾滋病防治条例》（2006）《消毒管理办法》（1992，2002修订）《消毒技术规范》（1994，2000，2002修订）《医疗废物管理条例》（2003）《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（2003）医院感染相关主要法律法规-2《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》（2004）《医院感染诊断标准（试行）》（1994，2001修订）《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004）《内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）》（2004）《口腔诊疗器消毒技术操作规范》（2005）《血液透析器复用操作技术规范》（2005）《禽流感职业暴露人员防护指导原则》（2005）《抗菌药物临床应用指导原则》（2005）《医疗机构传染病预检分诊管理办法》（2005）医院感染相关主要法律法规-3《医院感染管理办法》（2000，2006升级）《手卫生规范》（2006）《医院感染暴发报告及处置管理规范》

（2009）行业标准《医院消毒供应中心管理规范》1--3（2009）《医院隔离技术规范》（2009）《医院感染监测规范》（2009）《医务人员手卫生》（2009）正在酝酿中的规章《手术部医院感染预防与控制技术规范》《医院手术部管理规范（试行）》《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》《血液透析室建设与管理指南》医院感染的危害

★危害人民健康：病人和医务人员。★降低医院工作效率：延长住院时间，加重医疗护理工作的负担，影响床位周转使用，降低医疗工作效率。——外科伤口感染的病人住院日延长8.2天。产科手术延长3天，普外手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天。——泌尿系统感染延长1-4天，医源性肺炎延长7-30天。★造成资源浪费：美国每年因医院感染多耗资近20亿美元。

我国目前每年有500万例医院感染发生，经济损失保守估计达100亿~150亿人民币。★妨碍先进技术发展：如器官移植过程中因为医院感染的发生可能导致器官移植的失败。★引发医患纠纷：术后感染、输血感染等引起的医疗纠纷屡见报端。医院感染的形成原因客观原因1、医院治疗水平提高：

A.各种侵入性诊疗方法的应用；B.激素、免疫制剂的使用；C.大量抗生素的使用。2、各种诊疗、手术器材的迅速改良：增加了清洗、消毒、灭菌难度。3、病原体耐药性的增强：4、易感人群增加主观原因1、医院管理人员观念淡漠

医院领导和管理人员对医院感染管理的迫切性、重要性认识不足，态度不端正，认为进行医院感染管理投入多而没有经济效益，因此忽视这项工作，造成有的医院感染管理无人负责，规章制度不落实的问题。2、管理制度不健全，感染知识缺乏

医院的医务人员缺乏医院感染知识，消毒隔离、无菌观念淡漠，加上有的医院的感染预防措施和制度缺乏或不健全，造成了医院感染的隐患。3、专业队伍素质亟待提高

从事医院感染管理的人员结构复杂，医疗、护理、公卫、检验等；缺乏正规系统的学习，专业理论水平和管理水平均有待提高。4、抗生素使用不合理（甚至滥用）

医务人员抗生素使用知识的不足和使用抗生素规章制度不全造成不合理使用抗生素的现象，从而导致耐药菌株的增加。医院感染与医疗安全医院感染可由多种因素造成，涉及到医院的预防及控制，医务人员、陪护和探视者等，不可能杜绝。在我国各类医院的医院感染发生率大约在5%-10%之间，不能仅凭患者发生了医院感染医院就得承担责任。如果定性为医源性感染、事故或存在过失，则需要承担责任。几点认识1、按照卫生部关于医院感染管理规章或医疗原则的要求，应对传染病患者采取隔离措施，如未隔离或隔离措施不严，使患者在医院内接触到传染病患者发生医院感染，则认为责任在医院。事例1：某医院A、B小孩同住一病房，B为肠道隔离患儿（志贺氏菌感染），但护士未告知A小孩家长，A、B小孩一起玩耍，导致A小孩腹泻。------纠纷，医院败诉事例2：

2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。-----事件原因：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。次日开始出现感染…医院损失近600万（医疗+赔偿）2、临床上大约45%的外科医院感染与医疗器械的侵入性操作有关，由于侵入性医疗器械的操作受污染或未消毒、灭菌而发生医院感染，医院要承担责任。事例：98年深圳妇儿医院事件，使用中的戊二醛浓度配置错误，无灭菌效果-器械被污染，发生切口感染（龟分枝杆菌）166例，感染率为56.85%。

----合计赔偿近4个亿

3、输血后感染如医院无法举证排除自己的责任，则医院应承担相应的责任。事例：黑龙江省北安建设农场19名艾滋病感染者起诉黑龙江省北安建设农场职工医院（未筛查HIV）。---赔偿总额3000余万元的。触范法律（《献血法》）！处理：已退院长有期徒刑2年，处以相应的罚金现任院长有期徒刑5年，处以相应的罚金门诊部主任兼检验室负责人有期徒刑10年，处以相应的罚金4、医务人员在医疗活动中,违反《医院感染管理办法》、各种法规、规范、医疗常规等规定,导致住院患者发生医院感染,如果造成患者人身损害并达到医疗事故分级标准的程度,同样要承担相应责任。事例1：

2008年9月西安交大附属医院8名新生儿死亡事件。

2008年9月3日--15日，9名新生儿先后发热，肝脾肿大，8名相继死亡。卫生部指派专家组调查认定属于严重医院感染事件。

1、病原体：金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌。

2、传染源：暖箱、手、奶嘴、奶瓶。

3、传播途径：接触传播，手是重要媒介。4、易感人群：所有收治的新生儿。教训（卫生部调查通报全国）（1）医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。（2）忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。（3）缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。（4）感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。（5）撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等职能部门负责人的职务。当事人可能涉及医疗事故罪或者重大事故罪、渎职罪三罪。（6）赔偿：医疗费用全退；另赔偿18万/人。事例2：2009年3月天津蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件。2009年3月17-22日，5名新生儿精神状态差、发烧、出现皮疹和黄疸，很像“败血症”。先后转入北京儿童医院，相继死亡。卫生部接到举报，派专家组前往调查认定属于严重医院感染事件。1、病原体：3名新生儿血培养为阴沟肠杆菌。

2、传染源：暖箱、湿化瓶、被褥。3、传播途径：接触传播，物品和手是重要媒介。4、易感人群：所有收治的新生儿。教训（卫生部调查通报全国）（1）新生儿室管理混乱，存在重大医疗缺陷。（2）医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。（3）消毒液浓度也不合格。（4）新生儿病区布局不合理，不符合院感控制要求。（4）免去蓟县卫生局党委书记、局长职务，撤消院长职务；撤消院党支部书记、副院长及蓟县卫生学校副校长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、护士长职务。（5）赔偿：医疗费用全退；另赔偿18万/人。5、抗菌药物的滥用或使用时针对性不强或对其适应症，禁忌症应用不当而引起严重不良反应，给患者造成痛苦也会引起医疗纠纷，甚至酿成医疗事故。国外案例较多，国内少有报道。有一病人在外科手术中使用庆大霉素而造成肾功能衰竭。经法庭调查：病人术前有蛋白尿，而庆大霉素有肾毒性、医生未引起警惕。

法院判定：医院赔偿病人122.5万美元并非所有医院感染均是医源性感染事例：有一病人状告某医院，其手背在该院进行手术治疗后发生感染，起诉医院。法院调查：医务人员并未违反有关规章制度及治疗护理常规，感染并非医院造成（属医院感染，但非医源性感染）——医院胜诉，原告败诉控制医院感染的压力感染源方面：

传染病虽然不是医院感染的主要病原体，但往往造成爆发流行，后果严重。在我国，预防和控制传染病在医院内的传播医院感染仍是医院感染管理的重点之一。频发、难治的多重耐药菌引起的医院感染（条件致病菌）容易被忽略。而耐药菌则通过医务人员特别是医务人员的手进行传播。介入性诊疗技术的广泛应用介入性诊疗技术的应用增加了医院感染的危险性：——与导管相关的感染（呼吸机、导尿、静脉置管）——血液透析造成的感染。——口腔诊疗造成感染。——内镜诊疗技术的应用带来的感染问题。医院易感人群增加

——使用药物（化疗、免疫抑制剂）

——住院的老年人、新生儿

——长时间住院着

——手术时间长者

——长期使用广谱药物者公民的法律意识增强

依法维权医生患者终末控制环节控制基础控制医院感染医院感染控制对策结构控制应从以下几个方面着手：1.建立三级监控体系在医院感染管理委员会领导下，建立由专职院感控制人员为主体的医院感染三级控制体系。2.健全各项制度：依照国家的法律法规，建立健全各项规章制度和技术操作规程,

如《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《医院感染监测制度》等。

基础控制基础控制3.医院布局设施：布局合理，设施有利于消毒隔离

工作室布局合理，区域划分（清洁区、半污染区、污染区）明确。工作流程中人流、物流合理，标本安全，符合医院感染控制的要求。工作室通风设施、温湿度符合要求。医院建筑设计：考虑环境保护（污水处理、废物处置、消毒供应、隔离等）；保护医患。

层流手术室：空气净化（空气通过高效过滤器，呈流线状流入室内，以等速流过房间后，室内产生的尘埃微生物不会向四周扩散，随气流排出房间）

4.培训与健康教育专兼职医院感染管理人员的培训对一般医生（新职工）的培训：职业暴露的处理与防护对患者及陪住、探视家属的教育(病区物业化管理，限制探视)卫生部规定医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动每年不少于6学时！基础控制5.医疗废弃物的处理医院污水与污物管理重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌消毒药械及一次性使用医疗用品管理6.改善工作人员的卫生与健康条件

所有医院工作人员均应定期进行健康检查，若有不适或疑为传染性疾病，应立即报告，以便采取相应措施，并根据需要注射有关疫苗，必要时还可进行被动免疫或药物预防。基础控制环节控制1.开展耐药菌株的监测

2.严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范

3.合理使用抗菌药物（重点：围手术期）环节控制的目的：防患于未然！4.医院感染的监测与报告5.有创治疗及输血的知情同意

住院病人中凡有气管插管、多次手术或延长手术时间、留置导尿、应用化疗、放疗、免疫抑制剂者，以及老年病人，均应视为预防医院感染的重点对象。重点人群重点关注环节控制重点科室重点监测据调查下列科室的感染率较高，应给于重点关注：

——综合ICU的感染率较高，主要是下呼吸道感染和泌尿道感染；

——内科中，血液科和神经内科较高。

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外科中，烧伤科和神经外科较高。

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儿科中，新生儿科较高，主要是呼吸道感染。

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口腔科无菌物品标志、灭菌日期、有效期、手卫生、消毒剂。

----内镜清洗消毒浸泡时间要求（胃镜肠镜10分钟；支气管镜20分钟；结核杆菌、分枝杆菌45分钟）环节控制环节控制重点场所重点巡视对治疗室、换药室、手术室、供应室、血透室、ICU、新生儿监护室、介入室、内镜室、口腔科诊室和消毒间等重点场所要经常巡视，提醒督促做好日常消毒、隔离、保洁工作，并做好登记。医院感染的报告

医院感染流行:某医院，某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。

医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的