第27章 小肠疾病病人的护理课件

第27章小肠疾病病人的护理小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理第一节

解剖生理概要第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理血运：肠系膜上A、肠系膜上V淋巴：肠系膜上A周围淋巴结第27章小肠疾病病人的护理

小肠的神经支配交感神经兴奋肠蠕动抑制，肠血管收缩迷走神经兴奋肠蠕动增强，肠腺分泌增加.第27章小肠疾病病人的护理【生理】消化（食物）吸收（营养、水份）分泌（胃肠激素）免疫（IgA）第27章小肠疾病病人的护理第二节

肠梗阻第27章小肠疾病病人的护理【概述】定义部分或全部的肠内容物由于各种原因不能正常流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。是外科常见的急腹症之一

90%的肠梗阻发生于小肠第27章小肠疾病病人的护理分类按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗阻第27章小肠疾病病人的护理机械性肠梗阻：最常见各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。原因：（1）肠内因素（肠腔堵塞）（2）肠外因素（肠管受压）（3）肠壁因素（肠壁病变）第27章小肠疾病病人的护理机械性肠梗阻原因腹外疝肠粘连和束带肠腔内肿瘤

肠外肿瘤压迫先天性肠狭窄或闭锁肠扭转肠狭窄

肠套叠第27章小肠疾病病人的护理粘连性肠梗阻粘连第27章小肠疾病病人的护理肠扭转第27章小肠疾病病人的护理肠套叠和蛔虫性肠梗阻肠套叠第27章小肠疾病病人的护理

动力性肠梗阻：较少见肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过。

麻痹性——麻痹性是肠管失去蠕动功能，临床多见

痉挛性——肠壁肌肉过度、持续收缩所致第27章小肠疾病病人的护理血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠蠕动功能减低或丧失。单纯性肠梗阻：无血循障碍绞窄性肠梗阻：有血循障碍第27章小肠疾病病人的护理其他按发展速度—急性肠梗阻，慢性肠梗阻按梗阻程度—完全性肠梗阻，不完全性肠梗阻按梗阻部位—高位肠梗阻，低位肠梗阻

第27章小肠疾病病人的护理高位肠梗阻低位肠梗阻第27章小肠疾病病人的护理闭袢性肠梗阻第27章小肠疾病病人的护理病理生理变化局部变化：肠管膨胀全身变化：等渗性脱水体液紊乱低钾血症代谢性酸中毒感染和中毒休克呼吸和循环功能障碍第27章小肠疾病病人的护理

痛、吐、胀、闭临床表现——症状第27章小肠疾病病人的护理【临床表现——痛】单纯性机械性肠梗阻

阵发性腹部绞痛，伴有高亢肠鸣音或气过水声。绞窄性肠梗阻持续性腹痛，阵发性加剧，肠鸣音减弱或消失。麻痹性肠梗阻全腹持续性胀痛，肠鸣音减弱或消失。肠扭转突发腹部持续性绞痛并阵发性加剧。第27章小肠疾病病人的护理高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较迟而少，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物绞窄性肠梗阻

呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性【临床表现——

吐】第27章小肠疾病病人的护理【临床表现——

胀】高位肠梗阻

呕吐频繁，腹胀不明显低位肠梗阻

腹胀明显闭袢性肠梗阻

腹胀不对称麻痹性肠梗阻

均匀性全腹胀第27章小肠疾病病人的护理【临床表现——

闭】完全性肠梗阻

停止排便排气不完全性肠梗阻

多次少量排气、排便高位肠梗阻

梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻

可排出血性或果酱样便第27章小肠疾病病人的护理【临床表现——

体征】腹部体征视：腹胀，肠型，蠕动波触：腹块，腹膜刺激征

叩：鼓音，移动性浊音

听：肠鸣音亢进，减弱或消失全身

脱水、休克（晚期）第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理实验室：后期Hb及血细胞比容增高、尿比重高、电解质失衡，PH值及CO2CP下降。肠绞窄可有WBC、N增高。X线：梗阻4～6小时后，立位平片可见多数气液平面和胀气的肠袢，空肠胀气可为“鱼肋骨刺”状阴影。

【辅助检查】第27章小肠疾病病人的护理急性肠梗阻X线表现第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理【治疗原则】原则：解除梗阻，纠正全身生理紊乱（一）非手术：禁食、胃肠减压（注石蜡油）皮硝、大黄外敷腹部补液：纠正水电解质及酸碱失衡防治感染—应用抗菌素病因治疗：如单纯性肠扭转-颠波疗法、麻痹性-促肠蠕动、痉挛性-解痉、蛔虫性-驱虫、粪块性-润肠通便。第27章小肠疾病病人的护理【治疗原则】（二）手术：适于绞窄性、肿瘤、先天畸形及非手术无效者手术方式：

①解除病因：粘连松解、扭转复位、套叠复位②肠切除吻合术

③短路术

④肠造口术或肠外置术第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理护理评估（一）健康史年龄新生儿－先天性肠道畸形婴幼儿－肠套叠儿童－蛔虫性肠梗阻青壮年－嵌疝粘连性老年－结肠癌乙状结肠扭转粪便堵塞病史：手术史蛔虫史便秘史饱餐后剧烈运动腹外疝史第27章小肠疾病病人的护理护理评估（二）身体状况肠梗阻的临床表现四大症状：痛吐胀闭三大体征：肠型蠕动波肠鸣音亢进全身表现：脱水、感染、休克

一项检查：Ｘ线平片可见多个液平面和气胀的肠袢

第27章小肠疾病病人的护理护理评估是机械性还是麻痹性？麻痹性肠梗阻有四大症状而无三大体征麻痹性肠梗阻常有腹腔感染出血大手术史麻痹性肠梗阻在Ｘ线下可见大小肠全部的均匀胀气，而不是多个液平面和气胀的肠袢第27章小肠疾病病人的护理护理评估评估梗阻部位高位：呕吐早频繁腹胀不明显低位：呕吐晚次数少评估梗阻程度完全性：呕吐频繁不排便排气不完全性：呕吐不频繁多次少量排便排气第27章小肠疾病病人的护理评估是单纯性还是绞窄性单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻症状：痛吐胀闭全身情况体征：望触叩听化验Ｘ线阵发性食物胃液粪样有（与部位有关）有（与程度有关）轻肠型蠕动波轻压痛鼓音肠鸣音亢进HgbRBC压积增高肠腔积气阶梯状液平持续性疼痛阵发加剧血性（早重频繁）明显黏液血便重.休克早重，发展快不对称性腹部膨胀固定压痛，腹膜刺激症移动性浊音肠鸣音减弱WBC.N增高，隐血+孤立宽大液平，突出胀大的肠袢第27章小肠疾病病人的护理

绞窄性肠梗阻：临床特点腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，频繁而剧烈。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，WBC计数和中性粒细胞比例增高。不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出液为血性。经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。X线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢，且位置不因时间而改变。第27章小肠疾病病人的护理

评估病人心理反应

以及对疾病的认知情况

第27章小肠疾病病人的护理评估治疗情况基础治疗：胃肠减压改善全身情况矫正水电解质紊乱和酸碱平衡应用抗生素防治感染和中毒解除梗阻：非手术手术手术后评估1、手术情况2、生命体征3、腹部情况4、术后恢复情况（切口、引流、腹腔脓肿、肠瘘）

第27章小肠疾病病人的护理【护理诊断/问题】（一）体液不足（二）疼痛（三）体温增高（四）潜在并发症：吸入肺炎、腹腔感染、肠瘘、肠粘连第27章小肠疾病病人的护理非

手

术

治

疗

及

术

前

护

理123456体位饮食与胃肠减压记录出入量和合理输液解痉止痛防止感染严密观察病情第27章小肠疾病病人的护理术后护理体位饮食输液观察病情变化术后并发症的观察和护理肠梗阻：阵发性疼痛腹胀及呕吐；腹腔内感染及肠瘘：术后一周，腹部胀痛持续发热白细胞计数升高，切口红肿等。第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理【健康教育】注意饮食卫生，避免暴饮暴食。进易消化、少食刺激性食物。避免腹部受凉和饭后剧烈活动。便秘者应及时服用缓泻剂，以保持大便通畅。出院后若有腹痛、腹胀、停止排气排便等。及时就诊。第27章小肠疾病病人的护理【小结】肠内容物正常运行和通过发生障碍，称为肠梗阻。主要表现为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气,检查有腹部膨隆、肠型或蠕动波,肠呜音亢进（机械性）或寂静（麻痹性）,甚至压痛、反跳痛，X线可见,肠管扩张,有气液平面即查明确诊断。处理：单纯性、麻痹性及蛔虫性肠梗阻先非手术治疗，绞窄性、肿瘤或先天畸形和非手术无效的肠梗阻应手术治疗。非手术及术前护理应禁食、胃肠减压、补液、半坐卧位，应用抗菌素，严密观察病情变化。术后护理同术前，但应注意活动和处理并发症。第27章小肠疾病病人的护理

肠瘘第三节第27章小肠疾病病人的护理【概念】肠瘘系指肠管与其它空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其它脏器、体腔或至体外，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变。并发症多、处理难度大、死亡率高。第27章小肠疾病病人的护理【病因和分类】（一）按发生原因：

1、先天性：脐瘘

2、病理性（腹腔或肠道感染）：憩室炎、克罗恩病(Crohn)、溃疡性结肠炎、结核等3、肠道缺血性病变或恶性肿瘤

4、创伤性：腹部火器伤、腹部术后并发症占90%（误伤、吻合不良、异物遗留）

5、治疗性：人工造瘘第27章小肠疾病病人的护理人工肛门（回肠造瘘）第27章小肠疾病病人的护理【分类】（二）按肠腔是否与体表相同：

1、肠外瘘：管状瘘，唇状瘘

2、肠内瘘：胆囊横结肠瘘，直肠膀胱瘘（三）按肠道连续性是否存在：1、侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失，肠腔仍保持连续性2、端瘘（完全瘘）：完全中断，近侧段与体表相通（四）按瘘管所在位置：高位瘘；低位瘘（五）按肠瘘流量：高流量瘘；低流量瘘第27章小肠疾病病人的护理直肠阴道瘘第27章小肠疾病病人的护理【病理生理】高位生理紊乱重、低位感染重。

（一）水电解质、酸碱平衡失调

（二）营养不良

（三）消化液腐蚀及感染第27章小肠疾病病人的护理【临床表现】（一）腹膜炎期（腹部手术后3-5天）（二）腹腔内脓肿期（瘘发生后7-10天）（三）瘘管形成期（瘘发生后1-2个月）（四）瘘管闭合第27章小肠疾病病人的护理粪便瘘口周围的皮肤对病人的影响高位肠瘘稀薄、呈蛋花样（有时可有未消化的食物和胆汁）刺激性强、湿疹、皮炎肠内容物和消化酶大量丢失低位肠瘘较干、少、粪渣、有臭气刺激性弱、无多少改变较小【高位肠瘘与低位肠瘘的比较】第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理【辅助检查】（一）实验室检查

1、血常规：RBC↓HB↓WBC↑N↑

2、肝功能检查：GPT↑GOT↑AKP↑r-GT↑胆红素↑

3、低钾、低钠

4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降第27章小肠疾病病人的护理（二）特殊检查

1、口服或胃管注入美兰以判断瘘口部位

2、瘘管组织活检判断有无肿瘤、结核

（三）影像学检查

1、B超、CT助于发现腹腔脓肿、积液和

占位性病变。

2、瘘管造影

3、胃肠道钡剂造影第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理【处理原则】

纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。

第27章小肠疾病病人的护理（一）全身治疗：

1、控制感染：抗菌素充分引流

2、纠正水电、酸碱失衡

3、营养支持：早期PN后期EN

（二）局部治疗:

1、充分负压引流经手术或瘘管放入双套管行负压引流

2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等。3、手术治疗：①肠段部分切除；②肠瘘局部楔形切除缝合术；③肠瘘旷置术；④小肠浆膜补片覆盖术。第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理第27章小肠疾病病人的护理【护理评估】（一）术前评估

1、健康史：外伤、手术腹部感染

2、身体状况

局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管周围情况。

全身：营养不良状况和全身感染状况

辅助检查状况

3、心理和社会支持状况第27章小肠疾病病人的护理【护理评估】（二）术后评估

1、手术情况

2、生命体征、腹部部、伤口和引流情况

3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口出血、肝功能损害等并发症。

4、认知状况第27章小肠疾病病人的护理【护理诊断】（一）体液不足（二）体温升高（三）营养失调（低）（四）皮肤完整性受损（五）潜在并发症第27章小肠疾病病人的护理肠瘘病人的术前特殊准备肠道准备：术前3~5天开始禁食，口服肠道不吸收抗生素，做好瘘口及旷置肠袢的灌洗，术日晨清洁灌肠（从肛门及瘘口两个进路）皮肤准备：使瘘口周围皮肤保持干燥。应用抗生素：术前两天给予合适的抗生素。第27章小肠疾病病人的护理【护理措施】（一）维持体液平衡

1、禁食、胃肠减压

2、静脉输液以维持体液平衡（补充应>引流量)（二）控制感染

1、体位：低半坐卧位，有利于引流和呼吸

2、负压吸引和灌洗的护理

（1）保持引流管的通畅

（2）调节负压大小（10~20Kpa,即75~150mmHg）

（3）调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润)每日冲洗量为3000~5000ml

（4）观察和纪录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。3、合理应用抗生素第27章小肠疾病病人的护理警示标志第27章小肠疾病病人的护理【护理措施】（三）营养支持（肠内EN、肠外PN）（1）注意输注速度和量（2）注意无菌操作（营养支持维持至肠功能恢复止）（四）瘘口周围皮肤的护理：

（1）及时清除溢出的肠液

（2）敞露瘘口，保持干燥

（3）保护瘘口周围皮肤（氧化锌油膏）第27章小肠疾病病人的护理【护理措施】（五）并发症的预防与护理

1、堵片移位及松动

（1）注意观察（2）发现松动、脱落报告医生

2、肝肾功能障碍

（1）及时纠正水电失衡（2）加强肝肾功能监测（3）护肝护肾第27章小肠疾病病人的护理【护理措施】

3、胃肠道及瘘口出血（消化液腐蚀血管、胃粘膜糜烂、应激溃疡）（1）病情监测（2）保持引流通畅

（3）应用止血药

4、粘连性肠梗阻

（1）注意体位和术后早期活动（2）病情观察：有肠梗阻症状时及早报告医生处理第27章小肠疾病病人的护理【护理措施】

5、腹腔感染及肠瘘

（1）术前充分肠道准备（2）术后加强营养（3）加强各种引流管的护理（肠排列管、肠造口管、腹腔负压引流管、胃管、导尿管等（接引流袋、固定、通畅、无菌、观察记录质量色）（4）全身抗菌素（5）加强病情观察及早发现及早处理第27章小肠疾病病人的护理【护理措施】6、堵瘘的护理