PICC并发上肢深静脉血栓形成的护理

PICC并发上肢深静脉血栓形成的护理经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）作为一种全新的临床静脉输液技术，具有操作简便、维护简单、留置时间长等优点，目前广泛应用于化疗、肠外营养、长期间歇式输液及5天以上的连续输液。但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，PICC在临床应用中仍不可避免地发生各种并发症。深静脉血栓虽发生率低，国外文献报道发生率0.3%-2%[1]。一旦形成，则处理较为棘手，有并发肺脑栓塞进而危及生命的风险，导致治疗中断，不但增加了病人的经济负担，也给病人造成了身心两方面的痛苦。因此，预防PICC置管后深静脉血栓十分重要。1.临床资料收集我科从2008年1月至2013年1月间因各种病因接受PICC患者216例，发生相关静脉血栓4例。其中男性3例，女性1例，年龄52-68岁，平均年龄61岁。4例患者均为晚期肿瘤患者，其中肺癌、胃癌、结肠癌、鼻咽癌各一例。置管静脉选择贵要静脉3例，头静脉1例，留置时间20天-7个月，置管长度45-52cm。1例置管患者深静脉血栓形成后拔除导管，其余3例患者经抗凝治疗后继续使用。2.PICC置管后深静脉血栓形成的原因2.1PICC相关的深静脉血栓多发生于恶性肿瘤患者，肿瘤患者的高凝状态是PICC置管后深静脉血栓形成原因之一。[2]肿瘤细胞直接损伤血管内皮细胞，还能够激活人体的凝血和纤溶系统，干扰血管内皮，通过作用于外周的单核细胞和血小板广泛激活多种细胞机制促进凝血。肿瘤患者急性应激状态和组织坏死导致的炎症反应、异常的蛋白代谢所产生副蛋白也是肿瘤患者高凝状态的因素之一。[3]2.2抗肿瘤治疗所致的促凝因素。手术造成的应激状态、活动限制造成血液瘀滞；化疗和内分泌治疗药物尤其是细胞毒性药物对血管内皮的损伤以及影响相关凝血因子水平；化疗损伤血管内皮细胞促使癌症患者并发血栓性疾病。[4]与锁骨下淋巴结放射治疗有关：原因可能为放疗导致组织黏膜及血管内皮受损，使血流速度缓慢，血小板易在局部停留并黏附导致血栓形成。2.3PICC所致的促凝因素。导管对血管内膜的损伤，在PICC置管时，静脉穿刺或将导管送入的过程中以及双上肢日常的活动，导管对血管的刺激频率增加都会对血管内膜造成损伤。血中纤维蛋白和血小板逐渐沉积在导管表面也是血栓形成的因素之一。2.4血液瘀滞。肿瘤患者化疗后均可引起恶心、呕吐、纳差、疲乏无力以及手术创伤等，患者自主活动时间减少，卧床休息时间增加，可造成血液流动缓慢；同时，患者行PICC后，置管侧上肢随意性的自主活动受限制，使其血液流动缓慢，致血液瘀滞。2.5PICC导管前端未到达上腔静脉。锁骨下静脉血流量1500ml/min，上腔静脉2500ml/min。导管放置部位在周围静脉血栓发生率为60%，若位于中心静脉血栓发生率则为21%。[5]因此PICC导管前端未到达上腔静脉也是静脉血栓形成的原因之一。3.PICC置管后上肢血栓的判定3.1症状与体征置管一侧上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和活动受限，严重者影响睡眠，常以上肢肿胀最早出现，从手指到上臂延及整个上肢，疼痛可与肿胀同时出现，或仅表现为酸胀，活动上肢时加剧。3.2血管彩超据报道，彩色多普勒超声对上肢静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为100%和93%。[6]血栓可为完全性和非完全性，PICC患者中多发性静脉血栓多为完全性血栓，而锁骨下静脉血栓形成多为不完全性。完全性静脉血栓形成的彩超表现：静脉管径增宽，静脉管腔内充满低回声光团，低回声光团包绕PICC管，管腔不能压闭，无血流显示，血流频谱未能测及，远端静脉血流速度降低。[7]4.PICC置管后上肢静脉血栓的预防性护理4.1充分评估患者静脉条件、心理承受能力、肢体活动情况及生活习惯，尽量避免在习惯性卧位侧上肢置管。操作前详细向患者及家属讲解置管的优缺点及注意事项，严格掌握适应症、禁忌症，签署知情同意书。4.2置管前建立患者监测档案，内容为姓名、日期、肿瘤及分期、置入长度、臂围、导管末端位置、置管前血管情况、生化检测结果等。4.3置管时应根据置管的上肢静脉粗细选择PICC导管，静脉内径与PICC导管外径之比≥2：1。置管过程中同时对患者进行心理护理，消除紧张恐惧心理，过度紧张可引起血管痉挛和血管收缩，造成穿刺或送管失败。操作者应为专业人员，避免反复穿刺和反复退管、送管，尽量均匀、缓慢送入导管，最大限度降低血管内膜损伤程度，前进时如遇阻力，可采取先退出少许导管，适当调整手臂方向后再送管，或者边推注生理盐水边送管，置入导管后应立即行X线摄片确认导管尖端是否位于上腔静脉下1/3处，位置不当时应及时调整或重置。4.4置管后，抬高患肢20-30°，以促使静脉回流，注意患肢保暖，嘱患者置管侧肢体适当活动，如置管侧手臂做握拳运动，15min/次，3次/d。常规置管后24h开始热毛巾湿敷置管侧上臂20-30min/次，3次/d，连续敷3天。尽量避免置管侧手臂受压，严禁在手臂穿刺处近心端测血压、扎止血带，告知患者不可长时间取置管侧卧位，以免引起血液流动缓慢。监测血小板、血凝等，注意观察患肢皮肤颜色、温度，定期测量患者双侧上臂围，并做好记录。如置管侧上肢肿胀，应及时行血管彩超检查，以排除深静脉血栓。5.PICC置管后上肢静脉血栓形成后的护理5.1按传统处理方法：导管相关性静脉血栓一旦确诊首选拔管，同时配合抗凝溶栓治疗。但是2008年美国胸科医生协会的实践指南指出：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管。[8]本组除1例患者强烈要求拔除导管给予拔除外其余3例均在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管直至疗程结束。对于上肢静脉血栓的溶栓、抗凝治疗目前没有具体的规范。我科3例病人无溶栓或抗凝治疗禁忌症，给予抗凝、溶栓治疗，低分子肝素钙0.4ml皮下注射，2次/d，共注射10d；尿激酶25万u加入50ml生理盐水，以10ml/h的速度从患肢前臂浅静脉输入，1次/d，注射3-7d。5.2溶栓后的观察及护理5.2.1溶栓后应告之患者注意观察有无出血倾向尤其是注射部位、口腔黏膜、牙龈，观察有无血尿、黑便、女性阴道出血、注射部位青紫或血肿等，按医嘱定期复查出凝血时间、血管彩超，以利及时调整用药。告之患者刷牙时使用软毛刷、动作轻柔，防止跌倒，忌抓挠皮肤，局部皮肤有出血点时，及时告之医生。5.2.2促进静脉回流。抬高患肢促进血液回流，密切观察病人患肢皮肤、颜色、温度、肿胀情况，每日测量患肢臂围并记录，以观察对比患肢消肿情况，以了解病情变化及用药后的疗效。告知患者适宜的患肢活动以减轻肢体肿胀，促进静脉回流的必要性，可以让患者多做用力握拳的动作，但禁忌按摩和热敷，避免栓子脱落。5.2.3心理护理。实施相应护理干预，做好心理护理及心理诱导，减少患者恐惧，消除焦虑等不良心理倾向，稳定病人情绪。在进行各项治疗与护理时，多与患者及家属沟通。5.2.4肺栓塞的观察。肺栓塞是静脉血栓最严重的并发症。密切观察患者有无剧烈胸痛、突然呼吸困难、咳嗽、发绀、甚至休克，一旦发现上述症状应立即报告医师配合抢救处理。6.小结PICC置管后出现上肢静脉血栓的原因是多方面的。护士要做到早预防、早发现、早处理。护理的关键是预防，PICC置管前要充分评估患者静脉条件、心理承受能力、肢体活动情况及生活习惯，选择与静脉内径相匹配的型号的PICC导管。置管过程中对患者进行心理护理，操作者技术要娴熟，最大限度降低血管内膜损伤程度。置管后要认真细致的做好健康教育，指导患者置管侧手臂正确的活动和观察。此外，上肢静脉血栓形成后应早发现，一旦形成上肢静脉血栓护士要会判定，可以借助血管彩超来确诊，及时采取恰当的处理措施，以减轻患者痛苦及经济负担，延长PICC留置时间，使其发挥最大的价值，更好地为临床服务。参考文献[1]朱明炜,崔红元,奚桓,等.经外周中心静脉置管导致深静脉血栓并发症的防治.中国临床营养杂志,2008,(3):160-163.[2]FalangaA.Tumorcellprothromboticproperties[J].Hae-mostasis,2001，31Supp11:S1-4.[3]邢雷,张翔,孔令泉,等.乳腺癌患者携带PICC化疗同时并发导管败血症和上肢静脉血栓的诊治探讨[J].重庆医学,2012,41(5):490-492.[4]DonatiMB,FalangaA.Pathogeneticmechanismsofthrombosisinmalignancy[J].ActaHaematol,2001,106(1／2):18-24.[5]陈锦,仲莉.PICC置管导管回折腋静脉1例[J].创伤外科杂志,2002,14(增刊):24.[6]潘晓东,冉德森.彩超对上肢静脉血栓的诊断价值探讨[J].首都医药,2007,(10):30.[7]区文财,柳建华,谢艳林,等.彩超评价经上肢静脉PICC术后上肢肿胀的价值[J].临床医学工程,2011,18(9):1409-1410.[8]KearonC,KahnSR,Agnell