呼吸与危重症医学科 肺炎

肺炎

（pneumonia）呼吸与危重症医学科

病例患者，男，29岁。主因“发热伴咳嗽1周”前来呼吸科门诊就诊。病例患者男，29岁。主因“发热伴咳嗽1周”前来就诊。既往健康。患者入院前1周受凉后出现低热，无明显呼吸道症状，于外院查白细胞（WBC）8×109/L（中性粒细胞

0.59），血小板计数（PLT）237×109/L，诊断上呼吸道感染，氯林可霉素抗感染4d，症状无缓解，并出现咳嗽、无痰，伴有右侧胸痛，体温最高升至40℃。转入我院急诊，给予头孢替安联合阿奇霉素治疗4d，无效。入院前3d开始出现腹泻，最多每日8次，无明显腹痛，大便常规正常。问题该患者呼吸道感染的主要部位是什么？有无发病的诱因？病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？门诊查体记录

体温40.5℃，呼吸30次/min，血压130/80mmHg，心率128次/min。神志清，坐轮椅入诊室。咽充血，双扁桃体不大。呼吸促，口唇无发绀，未触及肿大淋巴结。双下胸壁未触及胸膜摩擦感，左肺呼吸音清，右下肺可闻及少量湿性啰音。心率

128次/分，律齐，心脏未闻异常杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音8次/分。问题结合体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？（门诊可及性）

门诊检查结果血常规：WBC4.11×109/L，N:0.783），Hb139g/L，PLT78×109/L。影像学：CAP--临床诊断新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一款加第5项除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等问题该患者应在哪里治疗？问题该患者入院后还应马上进行哪些实验室检查？病例尿常规：尿蛋白1g/L。生化指标：丙氨酸转氨酶（ALT）103U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）57U/L，心肌激酶（CK）1415U/L，乳酸脱氢酶（LDH）

1983U/L,余正常血气分析（未吸氧）：pH7.462；二氧化碳分压（PCO2）26.4mmHg，氧分压（PO2）74mmHg，碱剩余（BE）-3.4mmol/L。问题完整写出患者的入院诊断鉴别诊断是什么？经验性开始使用什么抗菌药物？病例入院后考虑社区获得性肺炎诊断明确。前期β内酰胺类联合大环内脂类药物效果欠佳，遂静脉滴注莫西沙星0.4g，每日1次抗感染治疗。入院当晚患者出现时间定向力障碍，反应淡漠，不认识家人，不能和人正常交流，查脑膜刺激症及病理反射均阴性。问题总结该患者的病例特点；患者出现腹泻的原因？患者出现精神症状的原因及处理？对该患者进行严重程度评价；分析是何种病原所致肺炎；分析患者门诊和急诊治疗失败的原因；和家属交代病情。病例特点29岁男性，急起病程;既往体健；发热伴呼吸道症状，干咳为主，胸痛；多种抗菌药物治疗效果差;血白细胞正常；多器官受损：肝脏、心脏、肾脏、血小板下降、消化道（腹泻，AAD?)，中枢神经系统（药物？高热？）影像学示：大叶性肺炎合并胸腔积液体征相对影像学轻微问题总结该患者的病例特点；患者出现腹泻的原因？患者出现精神症状的原因及处理？对该患者进行严重程度评价；分析是何种病原所致肺炎；分析患者门诊和急诊治疗失败的原因；和家属交代病情。Patient Points

characteristics

assigned

DemographicfactorsAge:malesage(29分)

femalesage(inyrs)-10

Nursinghomeresident +10

Comorbidillnesses

Neoplasticdisease +30

Liverdisease +20

Congestiveheartfailure +10

Cerebrovasculardisease +10

Renaldisease +10PhysicalexaminationfindingsAlteredmentalstatus+20Respiratoryrate≥30/min+20Systolicbloodpressure

<90mmHg +20Temp.<35°Cor≥40°C+15Pulse>125/min +10LaboratoryfindingspH<7.35 +30BUN>10.7mmol/L +20Sodium<130mmol/L+20Glucose>13.9mmol/L+10Hematocrit<30% +10PO2<60mmHg +10Pleuraleffusion +10PSI评分

FineMJ,etal.NEJM1997;336(4)243-250总分：104分Risk-ClassMortalityRatesforPatientswithPneumoniaRisk No.of Mortality Recommendations

class No.ofpoints patients (%) forsiteofcareI Nopredictors 3,304 0.1OutpatientII <70 5,778 0.6 OutpatientIII 71-90 6,790 2.8 InpatientIV 91-130 13,104 8.2 InpatientV >130 9,333 29.2 InpatientFineMJ,etal.NEJM1997;336(4)243-250PORT，

CURB-65Confusion

Urea>20mg/dl

Respiratoryrate≥30/min

BloodPressure(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)Sixty-five

CAP严重程度的评价BTSCURB65SCORE0or123ormoreHomeunlesssocial/otherproblemUsuallyadmitAdmitconsiderICUassessmentMortality22%9.2%1.5%IDSA/ATS关于重症CAP标准次要标准R≥30bpmPaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识模糊/定向障碍BUN≥20μg/dl主要标准有创机械通气脓毒休克需要血管加压素

白细胞降低＜4×109/l

血小板降低＜10万/mm3

低体温＜36℃

低血压需要液体复苏我国重症CAP诊断－2006指南修订版意识障碍？R≥30次/分PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300或需机械通气治疗SBP<90mmHg并发脓毒性休克胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50%少尿，<20ml/h或<80ml/4h,或出现急性肾衰需透析治疗满足上述1项定义为重症CAP问题总结该患者的病例特点；患者出现腹泻的原因？患者出现精神症状的原因及处理？对该患者进行严重程度评价；分析是何种病原所致肺炎；分析患者门诊和急诊治疗失败的原因。病原菌考虑肺炎链球菌非典型病原体:肺炎支原体、嗜肺军团菌合并感染？本病例可能的病原体—

肺炎链球菌支持：是CAP中最为重要的病原体影像学较为典型的大叶性肺炎问题1：白细胞自始至终不高问题2：治疗一直在覆盖肺炎链球菌（头孢菌素+阿奇霉素、氯林可霉素），效果差耐药肺链？本病例可能的病原体—

肺炎支原体支持：CAP中重要的病原体肺外症状多肺部体征较影像学轻白细胞不高干咳无痰

年轻问题1：影像学较为典型的大叶性肺炎问题2：治疗覆盖肺炎支原体（头孢菌素+阿奇霉素），效果差？耐大环内酯的肺炎支原体？疗程不够？JRS关于非典型肺炎的诊治疑似非典型肺炎（不包括军团菌） 鉴别条款（1）＜60岁 （2）无基础疾病或较轻 （3）持续咳嗽 （4）听诊体征少

（5）无痰或快速诊断试验未发现病原体 （6）血WBC＜10×109/l

拟诊：6项中符合≥4项，或1～5项符合≥3项 注意：以上标准仅在鉴别诊断。CAP治疗仍需覆 盖肺炎链球菌Mycoplasmapneumoniae

ExtrapulmonaryPresentation:神经系统脑膜炎，脑炎血液系统贫血，溶贫，血小板减少，血栓栓塞，冷凝集试验阳性DIC皮肤皮疹

StevensJohnsonSyndrome心脏：心肌炎、心包炎、心律失常、CK升高+/-结膜炎本病例可能的病原体—

嗜肺军团菌呼吸道：高热、干咳、气短、胸痛肺外症状：腹泻、中枢系统症状、肝脏、肾脏病情相对重问题总结该患者的病例特点；患者出现腹泻的原因？患者出现精神症状的原因及处理？对该患者进行严重程度评价；分析是何种病原所致肺炎；分析患者门诊和急诊治疗失败的原因。

无反应CAP的病因和类型无改善 早期（治疗<72h）：正常 延期：耐药 肺炎旁积液/脓胸医院二重感染（HAP、肺外）非感染疾病恶化或进展 早期（治疗<72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊 延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病问题患者的治疗选择？A.呼吸喹诺酮类（证据I）B.β-内酰胺类+大环内酯类（证据I）（选择的β-内酰胺类为头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦。选择性病例应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。住院(非ICU)

优选抗菌治疗意见病人情况IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案A.静脉注射第二代头孢单药或联合大环内酯B.静脉呼吸喹诺酮C.静脉β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单药或联合大环内酯D.头孢噻肟、头孢曲松单药或联合大环内酯住院(非ICU)

优选抗菌治疗意见病人情况我国关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案病例继续莫西沙星抗感染治疗其它辅助检查：血涂片：杆状：5%，分叶：46%，中幼粒