医院管理案例：构建网格化管道风险管理模式降低非计划性拔管发生率

构建网格化管道风险管理模式降低患者非计划性拔管发生率

十堰市太和医院案例

前言

在患者的救治过程中，由于抢救、手术及临床治疗的需要，会留置各种引流管，常见的有胃管、尿管、气管插管及各伤口引流管等，这些管道不仅关系到患者病情观察及康复治疗，有些更关系到患者抢救及生命维持。然而在临床治疗和护理过程中，因各种原因导致留置管道发生滑脱的现象时有发生。常见脱管类型涉及胃管、术后引流管、尿管、中心静脉导管、气管导管等。非计划性拔管的发生会导致一系列不良后果，因此，保持患者各种管道固定、通畅及有效引流，是医护人员共同需要面对和解决的问题。目录1、管道风险管理项目背景3、构建网格化管道风险管理模式4、网格化管道风险管理实现过程5、网格化管道风险管理成果及创新点2、管道风险管理项目目标1

管道风险管理项目背景选题背景非计划性拔管的不良后果：机体损伤、增加感染、住院延长、费用增加，甚至威胁生命安全。

1、在临床工作中，有研究报道患者管道滑脱发生率达2.8％～20.6％。2、有调查发现15％的管道滑脱事件是由医疗护理失误导致的，而超过50％的医疗护理失误是可避免的。3、当导管滑脱发生时，陪护家属入睡或不在患者身边的比例达69.12%。文献循证：[1]陈红.应用品管圈降低体外循环心脏术后患者桡动脉置管意外脱管率的实践[J].中国护理管理,2015,15(08):977-980.[2]孟霞,孟晓敏,李雪娇,肖映红,杨芦夏,索珊.根因分析法预防老年外科高危患者各类留置管道非计划性拔管的效果[J].解放军护理杂志,2015,32(18):53-56.

[3]刘玉玲.品管圈活动在降低外科患者中心静脉导管脱管及堵管率中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(12):55-56.选题背景

2016年全院发生非计划性拔管53例，非计划性拔管发生率（同期脱管例数/同期导管留置总日数）为0.282‰，占护理不良事件22.36%，居第二位。2016年脱管不良事件数据回顾性分析2

管道风险管理项目目标项目目标1.构建网格化高效管理模式，提升管理效能。2.建立完善的集束化管道风险管理措施和流程，形成长效机制。3.创新各种管道管理方法，更新固定材料，保障管道安全。4.切实降低非计划性拔管发生率。3

构建网格化管道风险管理模式建立网格化管理模式网格化管理模式：借用计算机网格管理思想，将管理对象划分成若干网格单元，依靠单元间的协调机制，有效进行信息交流和资源共享，并及时发现、反馈问题，最终提高管理效率的现代化管理方法。此管理模式实现了扁平化、精细化、高效化和全覆盖的管理理念，多项研究显示网格化管理模式能够有效提升管理效率和管理质量。网格化模式组织管理方案以网格化管理模式进行全院管道风险管理培训、考核、质控、统计、宣传等常规工作张东云赵艳梅济康楼济世楼李龙倜9、骨科11、妇产中心14、康复中心骨科、中心手术室妇产中心儿内儿外综合科康复院区13、综合科12、儿内儿外7、消化内科、血液内科8、呼吸内科、内分泌科1、肾病内科、泌尿男科2、肿瘤科、疼痛科3、心胸外科重症医学科6、心内科、综合医疗科4、神经内科、神经外科5、普外科10、中心手术室各片区联络组长（27人）1、鲍靖/李勇2、丁珺/叶敏3、贺芳丽/王莉4、张蓉/张玉5、汤威/黄静6、刘双玉/李明葛7、段彦彦/余琴8、赵方华/李敏9、沈睿/朱名娇10、刘虹梅11、柯玉芳/郭贞珍12、方圆文/何冬琴13、代云/杜海霞14、杨凤祥/金丹太和医院管道风险管理小组网格化架构图

实现管理扁平化、精细化、高效化、全覆盖4

网格化管道风险管理实施过程计划拟定甘特图时间步骤2017年3—4月2017年5—9月2017年10-11月1-2周3-4周5-6周7-9周1-5周6-11周12-16周17-22周1-2周3-4周5-6周7-8周P主题选定计划拟定现状调查原因分析设定目标制定对策D组织实施C效果检查分析数据A标准化管道管理现状基线调查2017年3月管道小组制定查检表，管道小组联络员及联络组长深入临床，对全院所有管道共计796例进行基线调查，结果显示我院同时并存管道种类达到29种，对管道管理存在的不良因素进行整理，并绘制成柏拉图，结合鱼骨图、三现法则、召开质量反馈会确定最终真因。基线调查柏拉图2017年3月全院管道管理基线调查796例根因分析真因验证三现法则：现场、现物、现实无管道标识、连接处未保护基线调查现场指导主因分

析结

果确

认1、评估、记录、标识不规范评估、记录、标识方法及工具使用不当管理方式与实际风险不匹配2、固定方法不正确无统一管道固定标准方法直接导致管道滑脱3、未正确实施保护性约束约束无效/有约束指征不约束患者自行拔管4、风险宣教不到位宣教流程、方式需改善患方不重视、不配合5、患者不适/疼痛舒适关注、药物镇痛不到位拒管风险增加6、患者意识障碍患者因意识障碍不配合与固有疾病有关非真因真因验证目标设定目标值=现况值-（现况值*改善重点*改善能力）脱管率=（同期脱管例数/同期导管留置总日数）*1000/‰脱管率由原来的0.282‰下降到0.141‰，下降幅度：50%对策制定whywhathowwhowhenwhere原因目标如何执行负责人执行时间执行地点1.评估、记录、标识不规范建立目视化评估管理，使管道风险一目了然1.按《管道滑脱危险因素评估表》进行管道风险评估。2.按制度贴红黄绿三色标识、巡视、记录。李亚玲

杨宝义5月5日—9月1日各临床科室2.固定方法不正确制定集束化管道管理策略，完善固定1.制定临床常见管道固定策略，创新管道固定方法，选用新型固定材料，指导临床管道管理。张东云赵艳梅6月15日—7月15日护理部会议室3.未正确实施保护性约束按约束流程实施规范化约束1.熟练掌握约束指征，签告知书，掌握约束方法2.烦躁患者使用乒乓球手套等工具约束。马小芳乐

李6月15日—7月15日各临床科室4.风险宣教不到位建立“四位一体”术前宣教模式，宣教前移1.严格按照“六步法”进行管道知识宣教。2.宣教时机前移，在留置管道前行健康宣教，术后再次加强，并使用“太和优护”协助宣教。陈

彰杜海霞6月15日—7月15日各临床科室5.患者不适/疼痛舒适化护理，精准施护，促进舒适1.加强巡视，对异常生命体征及时处理，记录并交接班，加强夜间高危时段巡视。2.医护共同参与管道管理，必要时加强固定，使用管道刻度标记辅助观察。王梦荷刘虹梅6月15日—7月15日各临床科室对策实施前预实验小组成员对所拟定对策进行临床预实验，通过小组讨论、医护沟通、倾听患者感受等方式确认其有效性和可行性，展开网格化培训。倾听患者感受医护沟通小组讨论会网格成员培训对策1：

制定风险评制度、准确评估、规范标识高危管道：至少q4h评估记录一次中危管道：每班评估记录一次低危管道：每日评估记录一次颜色区分、目视化管理对策2：统一并更新管道固定方法、材料基线调查涉及管道29种统一管道固定方法管道名称胃管气管切开导管气管插管脑室引流管造瘘管透析管路胸腔引流管中心静脉导管动脉置管空肠营养管T型引流管留置针腹腔引流管导尿管PICC管外周静脉导管VSD负压吸引…………管道名称固定方法胃管分叉交织法+高举平抬法气管插管H型固定法导尿管高举平抬法中心静脉导管蝶形道导管固定器法留置针无张力塑性法胸腔引流管螺旋法+高举平抬法…………更新八种管道固定方法分叉交织法高举平抬法螺旋法“H”型固定法交叉固定法导管夹固定法无张力塑形法穿插式固定法更新固定方法

选择六种固定材料加强胶布引流管固定带气管切开专用固定带欣皮固蝶形导管固定器透明膜敷料/伤口敷料更新固定材料

牢固、舒适、美观改善前固定策略展示输液贴固定细绳固定白胶布固定

管道固定方法：“人”字法二次固定方法：高举平台法刻度标记粘贴标识改善后固定策略展示（以胃管为例）留置针固定策略分步骤展示无张力持膜塑形抚平敷料边撕边框边按压标签封闭“U”型固定高举平台法1234567改善后固定策略展示（以留置针为例）对策3：规范约束流程、创新约束方法护理风险知情告知书正确约束有效间距≥30cm乒乓球手套约束正确评估约束指征医生开具医嘱234516创新保护性约束衣对策4：开展多模式宣教、宣教时机前移术前“四位一体”沟通机制风险宣教“六步法”目的配合要点留置时间不适症状风险六步法重要性医生护士家属患者术前“太和优护”线上宣教对策5：疼痛/不适患者展开适化护理疼痛≥4分积极采取干预措施01镇静/止痛药物合理运用02高危时段巡查：夜间23点—2点早上6点—8点03交班本详细记录并交接及时评估，超前镇痛充分说明有效沟通加强巡视及时处理认真交接妥善安全方法正确管道类型高危因素观察固定宣教评估医护患、陪护根本措施重要保障管道总结固化、全院推行、同质化管控效果确认实施以上措施后，管道小组对全院所有管道共计496例进行第二次基线调查，最终将两次基线调查结果数据分析，进行效果确认。第一次调查第二次调查下降幅度71.3%全院非计划性拔管率由0.282‰下降为0.081‰改善效果改善前后非计划性拔管发生率对比PDCA实施2016—2017每月非计划性拔管例数数据对比5

网格化管道风险管理成果及创新点成果一：固定策略标准化确定固定材料6种欣皮固气管切开专用衬带蝶形导管固定器加压固定带透明敷料/伤口敷料贴引流管固定带确定固定方法8种高举平台法螺旋法分叉交织法H型固定法留置针无张力塑形法穿插式固定法交叉固定法导管夹固定器法成果二：专利科研临床转化太和医院2017年软课题立项、科研课题立项构建网格化管道风险管理模式，降低患者非计划性拔管发生率护理部张东云成果二：专利科研临床转化太和医院2017年院级基金项目危重患者非计划性拔管护理风险评价指标体系的建立中心ICU杨宝义成果二：专利科研临床转化管道风险管理专利鼻导管固定器管道风险管理专利妇科手术病人专用裤成果三：获奖荣誉院内持续质量改进一等奖十堰市QC成果特等奖成果三：获奖荣誉全国留置针操作大赛三等奖、专家评审20强成果三：获奖荣誉进一步改善医疗服务行动计划全国医院擂台赛构建和谐医患关系十大价值案例奖第五届全国医院品管圈大赛优秀奖成果三：获奖荣誉中国医院管理奖质量管理十大口碑案例成果四：团队声誉及内涵提升解决问题效率团队精神工作热情责任心慎独精神沟通协调网格化管道风险风险管理太和