【医院管理分享】：软式内镜清洗消毒技术规范-内镜中心的医院感染管理实践

实践案例：云南省曲靖市第二人民医院软式内镜清洗消毒技术规范内镜中心的医院感染管理

目的软式内镜清洗消毒技术执行标准计划2软式内镜清洗消毒技术执行标准过程34软式内镜清洗消毒技术执行标准成效软式内镜清洗消毒技术执行标准总结5软式内镜清洗消毒技术执行标准背景1执行标准背景01PARTONE执行标准背景—医院简介集医疗、教学、科研、预防、保健于一体三级甲等综合医院复旦大学附属中山医院医疗技术协作中心，远程医学会诊中心/远程教育中心四川大学华西医院/华西第二人民医院区域联盟网络医院云南中医学院附属曲靖综合医院曲靖医学高等专科学校的非直属附属医院承担着全市及周边地区人民群众的医疗救治和突发公共卫生事件救治等任务。执行标准背景—医院简介编制床位800张，实际开放1200张临床医技科室38个，机关职能科室20个现有职工1305人，教授54人，副教授116人，讲师205人，硕士研究生63人享有国务院特殊津贴1人，省政府特殊津贴3人，市政府特殊津贴9人市级突出贡献专业技术人员6人，市中青年学术技术带头人7人，曲靖市首席专家9人。执行标准背景—医院简介1991-02-19开展中国首例“腹腔镜胆囊摘除术”，享有“中国微创外科发源地”的美誉全国五一劳动奖状单位云南省省级文明单位暨南大学微创外科研究所基地广州国际减重与糖尿病外科治疗中心曲靖基地上海消化内镜诊疗技术研究中心•中山医院•曲靖市二院合作中心云南省住院医师规范化培训基地。执行标准背景—基础条件内镜中心基本情况内镜中心现有11人，其中：副主任医师2人，主治医师1人，住院医师1人，主管护师2人，护师3人，护士1人，清洁员1人拥有先进高清的奥林巴斯290内镜治疗设备胃镜、肠镜清洗设备布局流程合理，完全符合医院感染管理相关规定注：全体医生护士均到上海复旦大学附属中山医院进修学习半年至一年

执行标准背景—基础条件内镜中心工作站胃镜清洗装置内镜储镜柜执行标准计划02PARTTWO执行标准计划—目标和策略执行规范/标准之难——执行标准我最行不在于难做，而在于难以持之以恒！应该是系统、全面、无死角！医院感染风险控制医院医疗质量医院感染管理医务人员健康病人安全生存发展确保确保保证保障保障医院感染管理——目标Page13提高医疗质量预防院内感染确保医疗安全医院感染——零宽容30%并发症：谁做都无法避免20%水平能力：有经验医者可以避免50%责任心：按制度要求做可以避免制度落实了吗？内镜感染相关报道•

2013年1月至2014年12月，美国FDA曾收到135例可能因内镜污染引起感染的病例报告。•2015年3月30日，美国华盛顿州某医院发生了特大耐药大肠杆菌爆发感染事件，32名接受ERCP检查的患者出现严重胰腺及胆道感染性疾病，有超过30%的患者死亡，其中7名发生在分离出大肠杆菌的1月内。如何加强消化内镜的使用与管理，保证消毒灭菌质量，确保医疗安全，是医院感染管理者面前的一个重要问题人的因素清洗消毒设施设备因素

内镜相关感染因素

内镜因素管理因素内镜洗消耗材因素环境因素感染因素培训方式1走出去2请进来3全员培训4科室培训延迟符上海中山医院进行证书院感专职人员—到科室培训全员新规范培训院感专职人员到科室培训科室组织培训执行标准过程03PARTTHREE医院感染管理组织结构医院感染管理委员会决策医院感染管理科科室医院感染管理小组实施操作降低医院感染发生率监控医生监控护士管理方法——实行院科两级管理方式医院感染管理科1名专职人员负责内镜中心感染管理监控小组1名兼职人员专门负责院感工作院感相关知识培训督导检查指导整改预防与控制医院感染的发生环境卫生学监测培训科室人员内镜中心——感染管理要求健全各项管理、监测制度固定专人从事内镜清洗消毒工作，其数量与工作量相匹配指定专人负责质量监测工作工作人员应遵循标准预防原则和做好个人防护工作人员加强培训，正确掌握以下知识与技能：a)内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识与技能b)内镜保养知识c)清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法d)标准预防及职业安全防护原则和方法e)医院感染预防与控制的相关知识感染管理科—督导检查清洗消毒流程职业防护手卫生依从性各项监测记录……感染管理科督导表科室检查表物品标识清楚规范化管理

内镜专用清洁刷

毛刷使用后高水平消毒磨损毛刷—清洗是无效受损毛刷—损伤内镜腔道点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本内镜中心感控管理难点如何规范内镜清洗消毒操作如何提高从业人员手卫生的依从性麻醉内镜感控细节管理一次性高值耗材规范使用与管理感控管理难点点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本新《规范》亮点之处强调治疗内镜必须灭菌处理强调标准预防与自我防护强调内镜洗消应可追溯管理强调专业培训与教育的重要性关键点——管理方法清洗液应每清洗1条内镜后更换终末漂洗应使用纯化水，细菌总数≤10cfu/ml消毒前请勿忘记干燥床旁预处理……镜体破损—侧漏40%因为拿取和护理不当医院内镜中心今年发生的（修理费用15.8万元）损害原因一直未搞清楚损害部位软式内镜清洗消毒流程诊疗室预处理清洗消毒室

测漏手工清洗、漂洗手工内镜清洗消毒机消毒（灭菌）终末漂洗干燥清洗漂洗消毒（灭菌）终末漂洗干燥储存内镜与附件存储库（柜）手工手工清洗各环节处理方法预处理流程

1测漏流程

2清洗流程3内镜取出后，立即用消毒湿巾擦去外表污物，反复送气与送水10s记录测漏情况

擦拭布一用一换，清洗一条更换清洗液清洗刷，洗干净后，高水平消毒各管道充气30s，擦拭布用一换无菌巾干燥台4h换1次，75-95%乙醇灌注管道，充气30s，无菌布擦外表面纯化水冲各管道2min更换手套充气30s漂洗流程

4消毒流程5终末漂洗流程6干燥流程7让行为成习惯内镜干燥后储存于储存柜内镜体应悬挂储存储存柜每周清洁消毒1次灭菌后的内镜应遵循无菌物品储存要求

设施、设备及环境的清洁消毒每日工作结束后，对内镜中心环境进行清洁和消毒处理每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽每日工作结束，对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并采用含氯消毒剂进行消毒您做到了吗？清洗人员清洁员目测方法：对每件内镜及其附件进行检查，表面应清洁、无污渍可采用蛋白残留测定、ATP生物荧光测定等方法，定期监测内镜的清洗效果内镜清洗质量监测

监测与记录遵循使用说明书一二三一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次监测；重复使用的，每次使用前监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定酸性氧化电位水应在每次使用前，现场出水口，分别测定pH和有效氯浓度浓度监测使用中消毒剂和灭菌剂监测

染菌量监测——医院每月监测一次监测方法遵循WS/T367的规定《医疗机构消毒技术规范》第18页——采样及监测方法计算使用中灭菌用消毒液：无菌生长使用中皮肤黏膜消毒液：≤10CFU/mL

其他使用中消毒液：≤100CFU/mL点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本当怀疑医院感染时，应进行致病性微生物检测方法应遵循GB1582的规定消毒内镜每月进行生物监测内镜数量少于5条，每次应全部监测多于5条的，每次监测数量不低于5条数量多监测采用轮换抽查的方式，每次按25%的比例抽检内镜清洗质量监测消毒合格标准：菌落数量≤20CFU/件乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本手卫生和环境消毒质量监测环境监测每月应对诊疗室、清洗消毒室的环境进行监测，监测方法应遵循WS/T367的规定每月监测，监测方法应遵循WS/T313的规定手卫生

选择低泡医用清洗剂每天监测消毒剂浓度内镜消毒质量监测对内镜进行生物监测手卫生监测内镜室环境定期进行清洁近三年环境卫生学监测对不合格的下整改通知进行复采质量控制过程的记录与可追溯要求1、应记录每条内镜的使用及清洗消毒情况，包括：诊疗日期、患者标识于内镜编号、清洗消毒的起止时间及操作者姓名2、应记录使用中消毒剂浓度及染菌量的监测结果3、应记录内镜的生物学监测结果4、应记录手卫生和环境消毒质量监测结果5、记录应有可追溯性，消毒剂浓度监测保存期≥6个月，其他监测资料保存期≥3年注意资料收集保存质量控制可追溯性执行标准成效04PARTFOUR执行标准经验成效曲靖市第二人民医院消化内镜中心是：上海复旦大学附属中山医院周平红院士专家工作站中山医院.曲靖市二院内镜合作中心云南省临床重点专科建设项目上海复旦大学附属中山医院先后3位博士，每位博士来医院6个月对口帮扶医院内镜中心大国工匠、国际消化内镜专家—周平红内镜合作中心开业新技术、新业务开展的三级手术

食管支架食管胃底静脉曲张的套扎+硬化剂注射+组织粘合剂的注射消化道息肉切除术（EMR）新技术、新业务在省市级医院率先开展四级手术

内镜下食管肌层切开术（贲门失弛缓症)（POME）内镜粘膜下剥离术（ESD）内镜经粘膜隧道肿瘤切除术(STER)内镜全层切除术（EFR）内镜粘膜下挖切除术（ESE）超声内镜检查术（EUS）

结直肠支架植入术

无痛胃肠镜检查—常规开展

在消化内镜中心—气管插管手术

POEM术

STER术

ESE术EFR术取得的科研、专利及论文

内镜中心近几年获曲靖市科技奖二等奖1项，三等奖2项云南中医联合专项1项，发明专利2项《鲁沃夫专用腔镜酶洗剂在腔镜清洗中的应用》，2012年获曲靖市科技进步三等奖《内镜下射频治疗158例胃肠道息肉的临床应用》，2013年获曲靖市科技进步二等奖《一体式半自动内镜清洗消毒机的临床应用》，2014年获曲靖市科技进步三等奖2016年《多功能内镜专用治疗车》、2017年《内镜粘膜剥离术专业粘膜牵引装置》获专利奖发表论文《鲁沃夫专用腔镜酶洗剂在腔镜器械清洗中的应用研究》，2011年发表于《中华医院感染学》杂志《一体式半动内镜消毒机的效果监测》，2011年发表于《中国消毒学》杂志《内镜下射频治疗158例胃肠道息肉的临床应用》，2011年发表于《中国社区医师》杂志《内镜下粘膜剥离术ESD的护理配合》，2015发表于《大家健康》杂志《消化道隆起性病变ESD术中两组器械刀使用的效果比较研究》，2016年发表于《医师在线》杂志两项专利图片内镜粘膜剥离术专业粘膜牵引装置多功能内镜专用治疗车专利证书一体式半自动内镜清洗消毒机的临床应用内镜下射频治疗胃肠道息肉的临床应用03科技奖延迟符市科技三等奖鲁沃夫专用腔镜酶洗剂在腔镜清洗中的应用市科技三等奖市科技二等奖近几年获科技奖3项科研证书科研证书发表论文发表论文带教进修医生：近3年有马龙、寻甸、宣威、陆良、师宗、富源、禄丰等县市15人前来进修学习每年均带教实习生受邀到