2呼吸系统常见症状体征护理2013.09.02

第二章呼吸系统疾病病人的护理二、呼吸系统疾病常见症状和体征的护理症状、体征概念

病因

表现护理

咳嗽与咳痰★★★肺源性呼吸困难★

★★咯血★

★★胸痛★★咳嗽与咳痰第二章呼吸系统疾病病人的护理1、概念咳嗽：呼吸道粘膜受刺激引起的一种暴发动作，是一种防御反射动作。咳痰：痰是喉以下的呼吸道和肺泡的分泌物，成分复杂。可经咳嗽咯出即咳痰。2、病因感染：最常见（一）咳嗽与咳痰(cough&expectoration)3、表现★（一）咳嗽与咳痰(cough&expectoration)1、咳嗽的性质:干、湿2、咳嗽的时间：清晨或夜间变动体位时-慢支、支扩；夜间咳嗽明显-左心衰、肺结核3、咳嗽的节律音色：金属音调咳嗽-支气管肿瘤等4、痰的性状：支扩患者的痰液特点5、痰量：大量痰即痰量>100ml/d6、痰的颜色：铁锈色痰-肺炎球菌肺炎；粉红色泡沫痰-急性肺水肿7、痰的气味：恶臭味-厌氧菌感染评估诊断护理措施

1、病情观察观察咳嗽咳痰的发作表现和伴随症状并记录；正确收集痰标本并及时送检；阅读各项检查报告。

2、一般护理环境-室温18~20℃，湿度50％~60％；饮食-补水>1500ml/d；休息活动；心理清理呼吸道无效有窒息的危险计划4、护理（一）咳嗽与咳痰(cough&expectoration)内科护理评估诊断计划护理措施

3、对症护理有效清理呼吸道，保持气道通畅（1）深呼吸和有效咳嗽（2）湿化和雾化疗法（一）咳嗽与咳痰(cough&expectoration)评估诊断计划护理措施

3、对症护理有效清理呼吸道，保持气道通畅（3）胸部叩击与胸壁震荡（一）咳嗽与咳痰(cough&expectoration)内科护理评估诊断计划护理措施

3、对症护理有效清理呼吸道，保持气道通畅（4）体位引流（5）机械吸痰（一）咳嗽与咳痰(cough&expectoration)评估诊断计划护理措施

3、对症护理

4、用药护理有效清理呼吸道，保持气道通畅实施评价（一）咳嗽与咳痰(cough&expectoration)内科护理肺源性呼吸困难第二章呼吸系统疾病病人的护理（二）肺源性呼吸困难dyspnea症状体征概念

病因

表现★护理★

肺源性呼吸困难

感染1、吸气性呼吸困难与大气道狭窄梗阻有关，严重时可引起三凹征。★2、呼气性呼吸困难由肺组织弹性减弱及小气道痉挛狭窄所致。3、混合性呼吸困难（二）dyspnea评估诊断计划实施护理措施1、病情观察呼吸频率、深度和节律的改变；伴随症状

2、一般护理环境；饮食；休息活动-调整体位为半坐或端坐位；心理气体交换受损（二）dyspnea评估诊断计划实施在气道通畅的基础上氧疗护理措施1、病情观察2、一般护理3、对症护理（二）dyspnea评估诊断计划护理措施

3、对症护理在气道通畅的基础上氧疗（1）仅有缺O2，可用面罩给氧（2）缺O2且CO2潴留，可用鼻导管给氧低流量（1~2L/min）低浓度(25％~29％)持续(超过10~15h)给氧（二）dyspnea评估诊断计划评价护理措施1、病情观察2、一般护理3、对症护理4、用药护理

咯血第二章呼吸系统疾病病人的护理（三）咯血(hemoptysis)评估:项目咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌等消化性溃疡、肝硬化、胃癌等出血先兆喉痒、胸闷、咳嗽恶心、呕吐、上腹不适等出血方式咯血呕出性状鲜红色、混有泡沫或痰液咖啡色、出血量大呈鲜红色，混有食物残渣酸碱度碱性酸性黑便无有，呈柏油样概念：喉以下的呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。评估-病因1．呼吸道和肺部疾病2．心血管疾病3．其他青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症和风湿性二尖瓣狭窄在我国，咯血的主要原因应首推肺结核

（三）hemoptysis评估-咯血量1、痰中带血2、少量咯血：＜100ml/d3、中等量咯血：100～500ml/d4、大量咯血：＞500ml/d，或1次300～500ml（三）hemoptysis（三）hemoptysis评估诊断计划护理措施

1、病情观察观察生命体征的变化，咯血的量及伴随表现并及时记录；密切观察并发症的发生。窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因有窒息的危险······（三）hemoptysis评估诊断计划护理措施

1、病情观察并发症-窒息的观察窒息先兆表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或者喷射性大咯血突然中止等；窒息发生表现：表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失。内科护理（三）hemoptysis评估诊断计划护理措施

2、一般护理环境；休息活动-根据患者表现协助其取患侧卧位或头低足高位或中凹位；饮食；心理-禁屏气。（三）hemoptysis评估诊断计划护理措施

3、对症护理（1）做好口腔护理；（2）保持气道通畅；（3）窒息的抢救。双指扣血①

盲插盲吸②

气管插管③

气管切开④

（三）hemoptysis评估诊断计划实施评价护理措施

3、对症护理

4、用药护理

胸痛第二章呼吸系统疾病病人的护理（四）胸痛(chestpain)症状、体征概念病因表现★护理★胸痛感染疼痛护理三部曲：1、心理。2、物理。3、药物。（1）取患侧卧位（2）宽胶布固定胸廓（长超过前后正中线，宽超过两个肋间隙）疼痛的部位、性质、程度、范围、开始时间、持续时间等疼痛胸痛与胸膜炎有关课后作业症状、体征概念

病因

表现护理

咳嗽与咳痰★★★肺源性呼吸困难★★★咯血★★★胸痛★★内科护理习题1.“三凹征”的体征为A呼气费力B呼气时间延长C双侧呼吸运动减弱D胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙及腹上角在吸气时有明显凹陷E胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙及腹上角在呼气时有明显凹陷D习题2.阵发性刺激性呛咳，带金属音的咳嗽首先应考虑A支气管扩张B支气管肺癌C肺结核D肺炎球菌性肺炎E胸膜炎B习题3.体位引流适宜于A慢性支气管炎患者B支气管哮喘患者C昏迷患者D肺炎患者E支气管扩张患者E习题4.支气管扩张患者一天中何时咳嗽、咳痰最重A晨起B白天C傍晚D夜间E任何时候A习题5.呼气性呼吸困难见于下列哪种疾病A气道狭窄梗阻B肺气肿C肺炎D肺结核E大量胸腔积液B习题6.不宜体位引流的是A呼吸衰竭伴心力衰竭B支气管扩张C肺脓肿D支气管碘油造影前E.支气管碘油造影后A习题7.提示混合厌氧菌感染的是A痰有恶臭B痰液放置可分为三层C背部有持久存在的湿性啰音D大量脓痰伴有不等量的咯血E慢性咳嗽，大量脓痰伴高热A习题8.对长期卧床咳嗽无力患者需给予A体位引流B超声雾化吸入C吸痰、吸氧D指导有效咳嗽E拍背与胸壁震荡E习题9.吸气性呼吸困难的发生机制A上呼吸道狭窄B细小支气管狭窄C肺组织弹性减弱D麻醉药抑制呼吸中枢E呼吸面积减少A习题10.严重的呼吸困难表现为A气促B鼻翼扇动C呼吸费力D深大呼吸E自觉空气不够用B习题11.呼气性呼吸困难的原因是A大气道阻塞B小气道阻塞C呼吸面积减少D呼吸肌受损E颅脑外伤B习题12.痰液静置后分三层见于A肺炎B慢性支气管炎C支气管扩张D肺结核E支气管肺癌C习题13.病人痰液有恶臭味，判定为何种细菌感染A病毒B铜绿假单胞菌C厌氧菌D真菌E化脓菌C习题14.咳铁锈色痰常见于A支气管哮喘B支气管肺癌C急性肺水肿D化脓性感染E肺炎球菌肺炎E习题15.为减轻胸膜炎所引起的胸痛应采取何卧位A平卧位B患侧卧位C俯卧位D半卧位E健侧卧位B习题16.造成年老极度虚弱的病人咳嗽困难的原因是A吞咽反射迟钝B无力咳嗽排痰C呼吸中枢抑制D咳嗽反射消失E会厌功能不全B习题17.患者，女性，13岁，反复发作呼气性呼吸困难3年，引起呼气性呼吸困难最常见的病因A