住院病历书写质量评估标准

质控病历流程单项否决项目重要项目(质控重点)非规范化书写质量评分广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历质量书写质量监控医师的意见，符合南京军区病历质量考核评价标准《评估标准》的设计科学性、代表性、权威性单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。评估规则2012年度-57份病例32份乙级病历：其中有28份病历缺鉴别诊断；2份病历处理原则性错误（颅底骨折伴鼻腔内，采取鼻腔内填塞法止血）；1份病历危重病人住院34天未组织科内或科间讨论。1份病历扣分累计14分，有6次输血病程记录未记录。7份丙级病历：其中有4份病历中存在单项否决所列项目之二者，直接降为病历。另外，1份（心血管内科/重症医学科00297078）病历缺术前评估及术前讨论（安装心脏临时起搏器的介入手术）直降为丙级病历；1份病历（儿科00236507）缺尸体解剖知情同意书直接降为丙级病历；1份病历（神经外科00264421）缺输血知情同意书直接降为丙级病历。病例抽检情况结论：质控专家必须对单项否决严格把关诊断和治疗质量-出发点三级医师查房等核心制度在病案中的体现；重要治疗措施记录：特殊治疗如抗生素、激素、化疗、放疗、溶栓等疗法应用前要有讨论分析，治疗中要密切观察和监测，治疗后要有小结评估，防止滥用或用法不当;手术的合法性、安全性，包括手术风险评估、术前讨论、麻醉术前看病人、术后访视、手术人员资格审查、手术记录等;医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性;出院记录重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告，完善出院记录签名。出院指导包括如何用药、如何康复、何时复诊及注意事项。质控重点缺陷及空项/漏项出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。（在新病例模板的基础上需添加本科室的内容）在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。非规范化书写《评估标准》的设计评估标准一、住院病历评估标准总分100分。二、每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的分值。三、终末病历质量评价具体方法：甲级病历≥90分，乙级病历75～89分，丙级病历＜75分。四、扣分标准一栏中，“乙级”分值为11分，“丙级”分值为26分。五、对病历中严重不符合规范，而评估标准未涉及的，可说明理由直接扣分。六、南京军区病历质量考核评价标准为2012年试行版。操作程序

住院病历终末质控关键点10入院记录、再次、多次入院记录应与患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应在患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任（副）医师首次查房记录应当于患者入院一周内完成；上级医师查房记录主治查房应一周2次，主任（副）医师至少一周1次；日常病程记录对于病情稳定者，至少3天记录1次，病危患者病程记录每天至少1次，病重患者每2天至少1次；病重病人上级医师查房应于医嘱下达后72小时内完成，病危病人上级医师查房应于医嘱下达后24小时内完成；书写时限抢救记录应在抢救结束后6小时内补记；手术记录应当在手术结束后24小时内完成；术后首次病程记录应于术后即时完成（2小时内）；手术后上级医师查房记录应于术后72小时内完成；阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次；出院记录应当于患者出院后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成；最后诊断上级医师审签，病人入科后72小时内。书写时限1．首页医疗信息未填写；2．传染病漏报；3．缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划；4．死亡病历缺死亡前的抢救记录；5．危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；6．手术记录非手术者记录；7．缺出院（或死亡）记录；8．缺死亡报告单；9．缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；10.缺病理报告单；11.缺整页病历记录造成病历不完整；12．有不符合规范要求的涂改、补贴；13．错别字、病句多，影响准确表达语意，不能通读；14．知情同意书或授权委托书无医生签名；

1．缺入院记录和住院病历；

2．缺现病史；

3．缺体格检查；

4．误诊、误治，延误抢救，导致不良后果；

5．缺手术记录；

6．缺麻醉记录单；

7．病历丢失、篡改病历、拷贝病历（任何一项）；8．在病历中模仿他人或代替他人签名；9．按规范要求应有知情同意书或授权委托书而无；10.知情同意书非本人签署的缺授权委托书；

病历书写原则及要求原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范要求：

√客观真实，修改规范无涂改，无矛盾√格式规范，书面整齐统一，内容完整√中文医学术语书写，字迹清晰、可辨√资质（医院+个人）符合要求√按时完成内涵质量项目准确、齐全、格式规范；主诉简明、准确，与主要症状、时间符合，能导致第一诊断；现病史围绕主诉从6个方面书写；既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：客观，与本病相关的内容重点描述；体格检查全面系统，阳性及有鉴别意义的阴性体征无遗漏，描述准确，术语规范；（注意“体力正常”、“表情自然”、“自动体位”、“步入病房”、“双侧乳房对称”、“胸式呼吸”、“肠鸣音3-5次/分”等常见易错点）辅助检查与诊疗有相关性；初步诊断及最后诊断：准确，规范，无遗漏，签名日期齐全。入院记录病程记录内容患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（描述所用药物的相对适应症、何时用药、何时停药）向患者及其近亲属告知的重要事项等＊注意：（三级查房制度）主治医师第1次查房需指导鉴别诊断主任医师第1次查房需讲述诊疗计划首次病程记录——质控要点病例特点：

突出特点（病人特点、特殊生活及嗜好、疾病特点等）相关病史，具有诊断与鉴别诊断意义的症状、体征、相关辅助检查，简明扼要重点突出。初步诊断、诊断依据、鉴别诊断：诊断正确，与主诉、现病史一致；诊断依据：有阳性病史、症状、体征、辅助检查支持诊断；鉴别诊断：鉴别病例特点与病人特点的相关性，采取的鉴别措施；诊疗计划：检查项目有针对性；有具体的检查及治疗措施安排；有个性的初步治疗方案。日常病程记录——质控要点一般情况病情变化相关操作检查辅助检查病情评估诊疗方案调整（“伤口引流管何时拔除”等）及时、准确记录上级医师查房意见与患者及家属的沟通、宣教上级医师查房记录——质控要点指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。科主任或副主任医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。主治医师首次查房记录：主治医师日常查房记录：⑴间隔时间为最少1周2次⑵内容查房医师的姓名、专业技术职务补充的病史和体征诊断依据于鉴别诊断的分析诊疗计划等内容查房医师的姓名、专业技术职务对病情的分析和诊疗意见上级医师查房记录——质控要点病情评估：入院、术前、术后及出院前评估诊断的确定及分析诊疗方案调整带教、教学新进展新方法疑难病例讨论——质控要点内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。质控要点：时间、地点、参加人员等一般项目简明扼要各级医师逐级发言，记录具体意见主持人小结记录适度交（接）班记录——质控要点交班记录：在交班前有交班医师书写完成内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。接班记录：由接班医师于接班后24小时内完成。内容：入院记录、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。转科记录——质控要点指住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转出记录：由转出科室医师在患者住处科室前书写完成（紧急情况除外）。内容：入院日期、转出日期、转出科室、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。转入记录：由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容：入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。阶段小结——质控要点指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。抢救记录——质控要点抢救结束后6小时内完成，记录抢救时间应具体到分钟；内容：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等；质控要点：病情变化情况抢救时间及措施：及时性、合理性病情变化及处理时间，客观准确，无自相矛盾参加抢救人员姓名及技术职称按时完成记录病危重医嘱、抢救医嘱有创诊疗操作记录——质控要点有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。在操作完成后即刻书写。内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果集患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。会诊记录——质控要点申请会诊记录：简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等；会诊意见记录：会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。急会诊十分钟内到场，即可完成会诊记录。申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。质控要点：申请会诊记录病情介绍诊疗情况、申请理由和目的申请会诊医师资质会诊意见记录及结论会诊医师所在科室或医疗机构及资质术前讨论记录——质控要点内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人意见、讨论日期、讨论着的签名等质控要点时间、地点、参加人员、主持人简要病情各级医师逐级发言，记录每人具体讨论意见讨论内容：术前诊断及术前准备情况、手术指征及治疗方案、可能出现的意外和防范措施（要有针对性）主持人小结适度手术讨论病例范围术前小结——质控要点内容：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看相关情况等；质控要点：简要病情术前诊断手术指征拟行手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项术者术前查看患者情况手术安全核查记录——质控要点指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。质控要点：填写完整按步骤、按内容逐项核查、记录、签字（资质）环节质控手术清点记录——质控要点至巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等手术记录——质控要点指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。另页书写，在术后24小时内完成内容：一般项目（患者姓名、性别、年龄）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等一台手术需多个科室、多名手术者（执业范围）手术标本、改变术式或扩大范围、植入物、条形码粘贴临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中——临床使用安全管理规范手术记录——质控要点一般项目、手术日期（开始时间及结束时间）术前诊断、术中诊断、手术名称：规范、全面、一致手术医师（术者及助手姓名）：资质手术经过、术中出现的情况及处理：详细输血、输液量、标本、植入物、去向麻醉方法：与麻醉记录、同意书等一致书写者、签名者内容质量——质控要点术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、售后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。麻醉术前访视记录指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录内容：一般项目、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉反射、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期麻醉记录——质控要点内容：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导剂各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。质控要点：患者一般情况术前特殊情况、麻醉前用药术前及术中诊断、手术方式、麻醉方

式：规范、一致麻醉诱导及各项操作开始记结束时间麻醉期间用药名称、方式及剂量麻醉期间特殊或突然发生的情况及处理术中出血量、输血量、输液量等手术起止时间麻醉医师签名（资质）内容质量——质控要点麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录内容：一般项目、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期体温单以表格式，以护士填写为主内容：一般项目、入院日期、日期、手术术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等内容质量——质控要点病重（病危）患者护理记录指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录；病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体内容：一般项目、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等；体温单、病重（病危）患者护理记录质控要点项目齐全，信息准确各项数据填写及时，内容客观真实，医、护记录一致体现专科护理特点签名出院记录——质控要点在患者出院后24小时内完成内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等质控要点：入院情况：简明扼要诊疗经过：简明扼要，重点突出（手术操作时间、方式，主要检查结果，用药情况等）出院诊断：全面、规范出院情况全面：具体症状，体征，切口愈合，引流出院医嘱：药物（名称，用法，用量、疗程）、复诊时间注意事项等内容质量——质控要点死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录；在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应具体到分钟；内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等；死亡病例讨论记录指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；内容：讨论时间、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等；知情同意书——质控要点符合相关法律法规规章要求内容齐全，告知充分：一般项目、病情、医疗措施项目、医疗风险、替代医疗方案等患方意愿明确，医、患签名合法签署时间应有书面知情同意书无遗漏医嘱质控要点内容齐全医嘱与病情吻合：及时性、合理性（用药、检查、治疗）书写规范与病程记录等病历内容一致签名：资质辅助检查报告单质控要点检查报告及时各项内容齐全、书写规范报告单与医嘱吻合人员资质小

结住院病案终末质控重点首页病人基本信息是否一致，内容是否合理、完整，有无缺页、缺项、漏项，格式是否正确，签字是否规范，有无遗漏等；病历书写符合基本原则和要求；三级医师查房等核心制度在病案中体现；医院沟通、知情同意的有效性、及时性、合理性；手术的合法性、安全性，包括手术风险评估、术前讨论、麻醉术前查看病；人、术后访视、手术人员资格审查、手术记录等；医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性；出院记录重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告，完善出院记录签名。出院指导包括病人如何用药、如何康复，何时复诊及注意事项。病例书写常见问题

部分项目漏填或填写有误；确诊或治疗天数填写有误；手术操作栏填写不全；

病理诊断未填写；入院初步诊断填写有误或填写不全；未签名；院内感染未填写；出院情况有误或转归情况不符合实际部分诊疗操作未填；血型或输血情况未填；术前免疫未填写；药物过敏栏未填病例书