癌性疼痛课件

癌性疼痛

概述

定义：恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛癌痛与癌症同属慢性疾病，50%～80%的癌症患者伴有程度不同的疼痛，晚期恶性肿瘤疼痛达80%～90%；其中25%的病人未得到任何止痛治疗。目前，癌痛越来越受到患者和家属、医护人员及社会的重视，目前我科已建立了癌痛规范化治疗病房，目的是使癌痛患者的疼痛能够有效的控制，提高晚期癌痛患者的生活质量。这需要多科室的共同参与完成。

一.癌痛的病因、评估与诊断

（一）与肿瘤直接相关肿瘤本身导致的疼痛肿瘤转移和肿瘤相关疾病所致的疼痛

一、癌痛的病因（二）抗癌治疗所致的疼痛手术引起的疼痛化学治疗引起的疼痛放射治疗引起的疼痛此外，化疗药物输注引起局部疼痛，激素治疗和免疫治疗、感染以及血管病变也可以引起疼痛。（三)与癌症无关的疼痛性疾病慢性腰背疼痛、骨关节疼痛、肌筋膜疼痛、带状疱疹、三叉神经痛以及其他慢性疼痛性疾病和神经病理性疼痛。（四）社会-心理因素导致的疼痛患者的社会与心理因素也可导致慢性疼痛，包括焦虑、抑郁、愤怒、孤独等。二、癌痛评估意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提原则：“常规、量化、全面、动态评估”癌痛评估--常规评估

定义：医护人员主动询问患者

有无疼痛，评估疼痛病情，相应病历记录

对于有痛者，列入护理常规监测和记录的内容评估内容：鉴别爆发痛原因，例：需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症所致的疼痛。意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提原则：“常规、量化、全面、动态评估”二、癌痛评估癌痛评估—量化评估定义：使用疼痛程度评估量表等量化标准

评估患者疼痛主观感受程度，需要密切配合

重点近24小时内最严重和最轻的疼痛程度癌痛量化评估通常使用三种方法

：

1.数字分级法(NRS)

2.面部表情评估量表法

3.主诉疼痛程度分级法(VRS)癌痛量化评估：数字分级法(NRS)

《疼痛程度数字评估量表》将疼痛程度用0-10个数字依次表示：0—无痛，10—最剧烈的疼痛患者选择一个最能代表痛程度的数字或医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？根据患者描述选择数字。将疼痛程度分为：

轻度疼痛（1-3）

中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）

疼痛程度数字评估量表

轻重中癌痛量化评估：面部表情评分法

医护人员根据患者疼痛时面部表情，对照《面部表情疼痛评分量表》进行评估，用于表达困难者，如儿童、老年人，以及语言或文化差异或其他交流障碍者

面部表情疼痛评分量表

癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS)

根据患者对痛主诉，痛程度分为轻、中、重（1）轻度痛：有疼痛但可忍受，生活，睡眠正常（2）中度痛：疼痛明显，不能忍受，要求用镇痛药，睡眠受干扰（3）重度痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药睡眠受严重干扰，伴自主神经紊乱或被动体位

疼痛程度数字评估量表

轻重中意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提原则：“常规、量化、全面、动态评估”二、癌痛评估癌痛评估—全面评估

对癌痛及相关病情评估：疼痛原因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻因素），止痛治疗情况，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等使用《简明疼痛评估量表(BPI)》：评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。目的：重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，根据病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化疼痛治疗

意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提原则：“常规、量化、全面、动态评估”二、癌痛评估癌痛评估—动态评估

指持续、动态评估：癌痛者的疼痛变化情况，疼痛程度、性质变化，爆发痛发作，加重、减轻的因素，以及止痛治疗不良反应等对物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化居家癌痛者的定期随访是实现动态评估基础癌痛的诊断主要依据患者的临床表现，结合病史、疼痛评估、体格检查和实验室检查。疼痛部位是病变部位的，多为躯体疼痛或末梢神经介导的疼痛；而疼痛部位不是病变部位的，多是内脏疼痛、中枢性疼痛或神经性疼痛，应当依据神经分布和内脏反射的区域寻找病变的部位三、癌痛的诊断影像学检查有助于肿瘤转移的诊断和确定解剖部位，骨转移的诊断主要依据影像学诊断，敏感性和特异性较高的包括CT和MRI。放射性核素骨扫描（ECT）是发现骨转移的敏感方法，但特异性不高，主要作为骨转移的筛选检查。

四.癌痛的治疗

（一）癌痛治疗原则与目标1、癌痛治疗原则癌痛治疗总的原则是安全、有效、毒副作用小、简便易行和依从性好。药物治疗应当早期、持续、有效地消除疼痛，限制药物的不良反应，降低患者的心理负担，最大限度地提高其生活质量；其他疗法的治疗原则应当权衡利弊，个体化选择。2、癌痛治疗的目标

癌痛治疗的目标主要是控制和缓解疼痛，提高生活质量，尽可能恢复患者的“正常生活”，改善患者的活动能力，延长无痛期，实现患者的期望与愿望。

有效镇痛的“3个3原则”标志是：（1）疼痛强度数字估算法<3；

（2）24小时爆发痛<3次；

（3）24小时内需要解救药物<3次。

（二）癌痛的药物治疗原则1、按阶梯给药第一阶梯第二阶梯第三阶梯NSAIDs

抗抑郁类药物可待因、曲马多

NSAIDs

抗抑郁类药物羟考酮、吗啡、芬太尼NSAIDs抗抑郁类药物轻度疼痛

（VAS<3分)中度疼痛

（VAS=4-7分)重度疼痛

（VAS>7分)神经病理痛类药物：加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平等WHO癌痛“三阶梯”治疗方案2、口服给药

口服给药是经典途径，方便易行，剂量易于调整，血药浓度稳定，不易产生耐药和药物依赖，患者可自行使用，依从性好，临床上多为首先。3、按时给药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。4、个体化给药个体化用药的目的是提高疼痛缓解率，降低药物相关的不良反应。阿片类药物没有标准用量，个体差异可以非常大，需要从小量开始个体化滴定，凡能达到最大镇痛效果，最少副作用的最低剂量就是最佳剂量。5、细节化用药

癌痛治疗的药物可能出现各种不良反应，这些副作用是限制增加药物剂量和导致镇痛失败的主要原因，有些副作用有时比疼痛更难忍受，例如顽固性便秘、恶心、呕吐以及瘙痒等。因此应注意预防和处理镇痛药的副作用。（三）癌痛治疗代表性药物--阿片类药物

1、常用阿片类药物

药名剂量作用时间（h）吗啡5-10mg/4h4美施康定10-20mg/12h12芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）

25－75ug/12h

72奥施康定5-10mg/12h12阿片类药用量

固定量+滴定量首用吗啡：初选=短效剂+滴定用药，止痛后换长效药痛稳定者=控释剂+短效阿片吗啡即释片：固定量5-15mg，Q4h；

1小时后评分，给滴定量

7～10分=50～100%；4～6分=25～50%

2～3分=≤25％；副作用，﹤4分=下调25％第二天：固定量=前24小时总量分6次

滴定量=总固定量10％-20%。逐日调整剂量，直到稳定0-3分维持用量长效阿片：美施康定、奥施康定、多瑞吉短效阿片:

病情变化或爆发痛，即给解救量及滴定量，=前24小时总量10%-20％

每日解救大于3次，前24小时总量换算成

长效阿片类药按时给泰勒宁=羟考酮+对乙酰氨基酚（日≯8片）路盖克=可待因+对乙酰氨基酚（日≯8片）耐药性系指反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短。躯体依赖

由于反复用药所造成的一种适应状态，中断用药后产生一种强烈的躯体方面的损害，即戒断综合征，它使人非常痛苦，甚至有生命危险。

心理依赖

它使人产生一种愉快满足或欣快的感觉，并且在精神上驱使该用药者具有一种要周期地或连续地用药欲望，产生强迫性用药行为，以便获得满足或避免不适感。断药后一般不出现躯体戒断症状。药物的精神依赖性是构成药物滥用倾向的重要药理特性。2、阿片类药物的不良反应3、阿片类药物副作用的防治（1）恶心、呕吐：1）轻度：胃复安口服10mgtid2）重度：可选用恩丹西酮、昂丹司琼等3）针灸、中医中药4）对于不能耐受的患者，可换药或联合用药或改变用药途径（2）便秘1）预防性用药刺激性泻剂+大便软化剂2）增加液体摄入3）增加膳食纤维4）如果可以，适当运动（3）呼吸抑制1）保持气道通畅，小剂量开始服用，逐渐加量预防性用药2）出现呼吸抑制时，持续或间断给氧，必要时可给予呼吸兴奋剂，严重时予以纳洛酮拮抗。4、阿片类药物副作用的防治（4）尿潴留：1）听流水声、吹口哨2）会阴部热敷3）膀胱部位轻度按摩4）男性前列腺肥大者，可同时口服保列治轻度（5）瘙痒1）注意皮肤护理，避免搔抓、摩擦2）药物处理：抗组胺类药物（6）镇静、认知障碍和幻觉初次应用阿片类药物或明显增加剂量时多见。预防措施：严格遵循从低剂量开始的原则，逐渐加量。（7）阿片类药物引起的痛觉过敏临床较为少见，停药后容易发生，机制尚不清楚。（四）癌痛的微创治疗1、癌痛的神经阻滞疗法（1）适应症①吗啡用量增加到100-200mg/d仍难以控制疼痛者或药物治疗副作用较多者；②疼痛部位局限，神经阻滞能控制疼痛所涉及的解剖区域；③癌症引起的疼痛综合征，特别是已肯定其持续性疼痛来自交感神经者出血倾向者疼痛范围广泛全身状况衰竭椎体广泛转移破坏疼痛范围不明确多发性转移（2）禁忌症（3）阻滞的部位与方法

①周围神经阻滞:

包括三叉神经、面神经、舌咽神经、枕后神经、颈丛、臂丛、肩胛上神经、肋间神经、椎旁神经、坐骨神经及其他末梢神经的阻滞。②硬膜外腔阻滞:

根据疼痛部位，单次或连续③交感神经阻滞：根据不同部位，选择星状神经节、腹腔神经丛、下腹神经丛等（4）神经阻滞副作用：

恶心、呕吐、头昏、虚脱、抽搐、低血压、呼吸抑制、麻木、过敏、运动障碍、大小便失禁、尿潴留等，进行对症处理，治疗中严密观察病人，加强监测，备好急救药品和设备2、神经毁损术

应用化学性神经毁损药进行神经阻滞，使神经纤维脱水、变性，产生永久性阻滞，癌痛在药物和其他疗法无效时考虑使用。（1）鞘内注射神经毁损药：苯酚或无水乙醇（2）硬膜外腔注射酚甘油（3）交感神经毁损术：射频、苯酚或无水乙醇（4）垂体毁损性阻滞:转移癌痛

垂体射频镇痛压缩性骨折注射骨水泥腮腺癌瘤体+半月神经节

射频镇痛胸后根节交感神经节治疗患者自控镇痛（PCA)包括静脉PCA和硬膜外腔PCA常用药物有吗啡、芬太尼、氯胺酮、曲马多3、椎管内输注阿片类药物阿片类作用迅速有效，具可逆性，疼痛多源性、范围广泛者，为最佳适应症硬外、鞘内均有效，鞘内用量更小，效果更确切可选药物有吗啡、芬太尼、舒芬太尼全置入系统更方便患者行动，减少感染危险性鞘内药物输注系统的组成