围麻醉期患者突发急性肺栓塞病例报告课件

病例介绍患者，女性，71岁，卧床，于4小时前不慎摔倒致右髋部肿胀、疼痛、活动受限急诊入院.既往无特殊病史，否认药物过敏史和家族遗传史。术前体格检查：一般状况良好，发育正常，营养中等，神清语明。T37℃,P82次/分，R20次/分，BP116/62mmHg;心肺听诊无异常。病例介绍心电图示：窦性心动过速，心率113bpm。胸部X线片示：双肺纹理稍增强，主动脉迂曲增宽，主动脉结钙化灶。髋部X线片示：右股骨粗隆间骨折。实验室检查：HGB73g/l,PLT178×109/L,血糖7.73mmol/L,其他生化检查无异常。一周后拟于腰硬联合麻醉下行右股骨头置换术。2024/8/16麻醉及手术过程术前半小时，肌肉注射Luminal0.1和Atropine0.5mg。入手术室神志清楚，精神安定，常规给氧和心电监护。BP125/60mmHg，HR80bpm，SpO2100%。8:40行腰硬联合麻醉（L3-4），麻醉穿刺顺利，于蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因0.8ml，平面控制在T10以下。9:00摆左侧卧位。9:10手术开始。抢救过程13:15送患者入ICU，予呼吸机支持通气。13:25再次监测不到BP和SpO2，未闻及心音，大动脉搏动消失。紧急复苏，持续胸外按压和机械通气，先后给予肾上腺素多次静推，去甲肾上腺素和垂体后叶素持续泵入，给予碳酸氢钠纠酸。13:40心律恢复窦性，血压恢复，波动在50/30至90/60mmHg，HR100-130bpm，持续约2h。15:40再次出现心跳停止，行心脏按压等抢救措施。16:10宣布临床死亡。2024/8/16死亡诊断急性大面积肺栓塞，阻塞性休克呼衰急性肾功能不全，急性右心功能不全右股骨粗隆间骨折代酸重度失血性贫血。讨论分析本例患者发生围麻醉期急性肺栓塞的诊断是否正确？是血栓栓塞、空气栓塞还是脂肪栓塞？围麻醉期急性肺栓塞的危险因素有哪些？急性肺栓塞的主要表现是什么？如何诊断？围麻醉期发生了急性肺栓塞，如何救治？围麻醉期急性肺栓塞的如何预防？急性肺栓塞诊断是否正确？本例患者发生围麻醉期急性肺栓塞的诊断是正确的。本例病人在手术中突然出现神智丧失、脉搏消失和严重低血压；结合病史都符合急性肺栓塞的诊断，考虑血栓栓塞的可能性大。围麻醉期急性肺栓塞的危险因素胸腹部大手术心脏瓣膜病；肥胖；盆腔或下肢肿瘤；长期口服避孕药。恶性肿瘤；血液病；下肢静脉曲张；长期卧床；急性肺栓塞的临床表现及诊断主要临床表现有：心动过速、胸痛、咯血、呼吸困难、不明原因的气急、窒息感，甚至出现严重休克、心跳停止和意识障碍。充分供氧和通气下，病人仍进展性发绀、低血压、低氧血症或支气管痉挛，应考虑有发生肺栓塞的可能。ETCO2下降，可以发生在肺栓塞时但不能作为确诊肺栓塞的证据。CVP升高，肺动脉压升高，心脏超声检查显示右房右室增大。急性肺栓塞的临床表现及诊断胸部X线检查无特异性价值。CT偶可发现栓子，或因梗塞引起肺实质的改变。MRI对肺栓塞的诊断价值仍有待探讨。肺动脉造影具有重要意义，其敏感性、特异性和准确性都较高。2024/8/16急性肺栓塞如何救治？吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克和抗凝治疗。高度怀疑有急性肺栓塞，且又无应用抗凝药的禁忌，则可应用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解。胸外心脏按压术有可能引起栓子破碎而分散至远端小血管，从而有改善血流之可能。有条件的可在DSA下运用导管技术摘除和处理血栓或在体外循环下进行肺内栓子摘除术。

过度扩容可能加重右心负担，应慎重。如何预防急性肺栓塞？避免术前长期卧床；下肢静脉曲张病人应用弹力袜，以促进下肢血液循环；治疗心律失常，纠正心力衰竭；对红细胞比容过高病人，宜行血液稀释；对血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药；保持良好体位，避免影响下肢血流；避免应用下肢静脉进行输液或输血；一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术治疗。Theend急性肺栓塞的病理生理变化急性肺栓塞是指来自外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍，使其所累及肺组织血流中断或极度减少所引起的病理生理和临床上的综合征。栓子的来源，大多数是由于盆腔内静脉或下肢深静脉血栓的脱落，以及空气、脂肪、肿瘤细胞脱落，羊水和肺动脉血栓形成等也是手术期发生肺栓塞的原因。大块栓子可机械性堵塞右心室肺动脉开口处，引起急性肺动脉和右心高压，右心室迅速扩张，左心排血量骤降，循环衰竭，75%病人在发生栓塞后1小时内死亡。肺栓塞引起反射性支气管痉挛、气道阻力增加；栓塞部分的肺泡萎陷，使肺泡通气、血液灌流比值失衡，增加肺无效腔，从而引起低氧血症。急性肺栓塞的病理生理变化

急性肺栓塞的后果主要取决于栓子的大小和栓塞部位、范围。若其主要的肺血管血流被阻断，则迅速引起肺动脉高压、缺