失眠症的诊断与治疗 课件

睡眠障碍的新理念贵州省第二人民医院袁平

如今，抱怨自己患失眠症的人随处可见，被医生诊断为失眠症的人也非常之多。因此，尽管许多人对安眠药的副作用心存不安，但安眠药的销量仍然大幅度上升。这种现象，在西方发达国家非常严重，美国成人30%~50%患有失眠症，法国为30%。卫生部的一份统计资料显示，我国失眠患者近140万人，失眠症的发病率达20%，且随着年龄增长而增加。失眠的定义?临床通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并且影响白天社会功能的一种主观体验。包括入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、再入睡困难等。“失眠”严格意义上说是指无法入睡或睡眠完全缺失。常表现为醒后疲乏、日间警觉性降低、精力、认知功能以及行为情绪等方面的功能障碍，从而降低生活质量。美国有36%的成人经历过或正在经受失眠中国有46%的成人经历过或正在经受失眠女性中多见，是男性的2倍与患者的年龄、身体状况、心理状况以及药物滥用相关失眠的流行病学非快速眼动睡眠（NREM）是从朦胧入睡开始，随后睡眠逐渐加深，一直到熟睡的整个过程。此期脑电呈慢波，眼球没有活动，故称非快速眼动睡眠。按睡眠时的脑电图模式，此期又分4期。1期(入睡期):是清醒和睡眠之间的转换期,人很容易醒来,约占总睡眠时间的5%—10%。

–处于半睡半醒之间

–眼球活动缓慢

–肌肉活动放缓

–易被唤醒

-α波减少，θ波增加2期(浅睡期):此期容易觉醒,入睡困难者,常自行惊醒,约占整个睡眠期的50%，是所有各期中所占比例最大的；脑电图表现为4—7秒θ波，出现睡眠纺锤波是此期的特征，属中度睡眠。

–大脑活动减慢

–呼吸均匀

–眼动停止Ⅲ、Ⅳ期又称深睡眠期，觉醒相当困难，脑电图记录的是以缓慢的δ波为主；此期睡眠又称再生期，人体进行自我愈合及修补，占总睡眠的20%。然后进入快速眼动睡眠期。

–对恢复体力起重要作用

–肌肉活动消失

–很难唤醒

有研究表明，健康人年过50后大部分人的四期深睡眠几乎已消失。NREM睡眠中的深睡眠时间减少，这是老年人在睡眠中易惊醒及睡眠质量下降的主要原因。快速眼动睡眠（REM）：以深睡眠为主，心率加快、呼吸急促、全身肌肉放松，往往有鲜明的梦。脑电波呈现快波，因此期眼球快速地从一侧转到另一侧移动而称快速眼动期，占总睡眠的20%—25%。人只有经过REM的θ波睡眠后才会有真正睡过觉的感觉。

REM生理变化：人的梦80%发生于此期，伴不规则的心率、呼吸频率加快。通常脑出血、心肌梗塞、溃疡穿孔、哮喘等多发生于此期睡眠中。

–大脑对白天的经验进行整合，往往有鲜明的梦境

–呼吸加快、变浅、不规则，心率加快

–肢体肌肉彻底松弛

–眼球向各方向快速跳动临床上常根据REM睡眠中阴茎的勃起来区别阳萎的性质，即此期阴茎勃起则阳萎常是功能性的，反之则是器质性的。睡眠与年龄的关系1—4岁：需12小时睡眠，有时白天还需2—3小时睡眠；5—10岁：需10—12小时睡眠；11—20岁：需8—10小时睡眠；21—30岁：每天有8小时睡眠就足够了；31—60岁：男性约需6.5小时，女性需7.5小时睡眠；60岁以上：5.5—7小时。失眠症的诊断中国精神疾病分类方案与诊断标准对失眠症的定义是：本症指持续相当长时间的对睡眠的质和量不满意的状况。不能以统计上的正常睡眠时间作为诊断失眠的主要标准。对失眠有忧虑或恐惧心理可形成恶性循环，从而使症状持续存在。如果失眠是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。以下是失眠症的诊断标准（CCMD-2-R）：以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒，或醒后不易入睡，醒后感到不适，疲乏或白天困倦。上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。1984年，美国国家健康组织（NationalInstituteofHealth）把失眠症依病程时间的长短分为短暂性失眠（短于1星期）、短期性失眠（1-3星期）及长期性失眠（长于3星期），此种分类方法沿至今。虽然美国睡眠医学会对其时间的长短有所更改，但其基本的精神不变。以下就介绍此种分类方法。1.短暂性失眠（transientinsomnia）此类失眠，几乎每个人都有经验，当你遇到重大的压力（如考试或会议）、情绪上的激动（如兴奋或愤怒的事物）都可能会造成你当天晚上有失眠的困扰。此外跨越多个时区的旅行，造成的时差反应(jetlag)，也会对你到达目的地的前几晚睡眠有所影响。

2.短期性失眠（shortterminsomnia）此类失眠的病因和短暂性失眠有所重叠，只是时间较长。如丧偶、离婚、男女朋友分手等，此类问题皆会造成一时情绪上的冲击，其平复所需的时间，往往需要数星期。

3.长期性失眠（longterminsomnia）是患者到失眠门诊求诊中，最常遇到的疾病类型，其病史有些达数年或数十年，必须找出其潜在病因，才有痊愈的希望。失眠症的治疗一、心理与行为治疗治疗失眠症首先应强调睡眠卫生，特别是一次性或短暂失眠可望通过这些措施得到解决，具体方法有以下几点：1、刺激控制疗法A、只有患者有睡意时才躺下睡觉；B、患者的床只用于睡觉和性生活，不在床上做其他事；C、如果在床上不能入睡（一般15-20分钟）应立即起床，到另一房间，直至重新有睡意后再上床睡；D、不管患者晚上睡多少时间，每天需准时起床，有助于建立持久连续的睡眠节律；E、白天不能午睡和打盹。2、讲究睡眠卫生：A、每天早上或下午定期运动有助于晚上睡眠；B、创建一个安静、舒适的睡眠环境，避免卧室内强光刺激，卧室的温度保持适合；C、避免入睡前喝含咖啡因的饮料（茶、咖啡等）；不要用喝酒或吸烟来帮助你入睡，喝酒会使你睡眠维持困难，而烟中的尼古丁会使你大脑兴奋不能入睡。D、千万不要因睡不着而频繁去看时钟，这样会使你更焦虑而不利入睡。E、建立一个上床条件反射，即每晚入睡前做同一件事情来告诉自己该休息了，如看夜间新闻、读一段书或睡前泡一个温水浴等。F、睡觉前吃少量食物，如喝一杯牛奶可帮助睡眠；G、晚上在脑子里需处理的问题或想法，至少在睡前1小时进行，不要使这些问题烦人而影响睡眠；H、克服因担心睡眠而产生的焦虑，有人认为玩精神游戏可能有助入睡，如点数、想象一只黑猫躺在黑色沙发的黑靠垫上等枯燥乏味的事情；或者，告诫自己今晚我就这样了，能打个盹就行，如此反而能使你放松入睡。I、坚持一周中每天都要定时起床，不要因周末而改变；J、白天不睡或打盹，以免减少晚上的睡意和睡眠时间；K、不用担心每晚睡几个小时，会影响白天的警觉性和活动能力。只要白天的警觉性和活动能力良好，说明已睡够了时间。失眠症病人最突出的特点是极易对睡眠产生恐惧，当夜晚来临时费尽心机地思考如何尽快入睡，同时害怕失眠，造成内心冲突，由此形成恶性循环。打破这种恶性循环的一种办法是顺其自然，采取能睡多少就睡多少的态度。

二、药物治疗首先应选择起效快、作用时间短的安眠药，用最低的有效量，以减轻白天镇静作用。目前的一种治疗倾向是，减少使用苯二氮卓类药物，将扎来普隆等新药（扎来普隆常规用量为每晚睡前30分钟口服5~10mg，老年人起始量为5mg，如需要可适当增加用量。唑吡坦常规用量为每晚睡前服用10mg，老年人及肝功能不全者剂量减半，必要时可增至10mg。佐匹克隆常规用量为每晚睡前服用7.5mg，老年人及肝功能不全者剂量减半，必要时可增至7.5mg。此类药物长期使用均可能产生依赖性，建议短期用药，持续用药时间一般不超过4周。（在流行病学、临床表现、神经生物学和治疗等方面，提示失眠和抑郁症两者有许多重叠，有时相互之间难以截然分开；许多研究表明，患有慢性睡眠问题的病人常有情绪障碍，有效处理焦虑和抑郁障碍病人的情绪能明显改善睡眠障碍。抗抑郁药SSRI及其他新型抗抑郁药可用于治疗慢性睡眠障碍）。

其次，苯二氮卓类药物应短期应用（连续用药不超4周），巴比妥类已经基本不用。第三，换药和停药过程要在医生的指导下进行。第四，用药时不可同时饮酒、喝茶、饮用咖啡等，否则会增加药物成瘾的危险性。第五，褪黑素，中文名称美乐托宁（我国商品名称脑白金、睡宝等中的主要成分是褪黑素），可用于睡眠节律障碍，包括睡眠位相滞后、时差反常、倒班作业引起的睡眠障碍，目前世界上对于褪黑素用于治疗失眠没有肯定结论。使用安眠药注意事项使用安眠药之前一定要寻找治疗失眠的病因。几乎所有的的安眠药物长期连续使用都会产生耐受性和依赖性，在突然停药时可能会导致更严重的失眠，因此应严格控制其使用，同一种安眠药一般不宜连续使用超过4周。病人自己很难详尽地掌握安眠药的使用方法，必须在医生指导下。这类药物，尤其是作用时间较长的镇静安眠药，用后常有延续效应，次日白天可引起困倦、头晕、嗜睡等。对于从事机械工作的人有潜在的危险性。因此，服药的患者，不可驾驶车辆和操作机器，以免发生事故。安眠药还有肌肉松弛作用，容易出现步态不稳，尤其是对于短半衰期的药物，在睡前服用后应立即