临床资料采集-问诊与常见症状

发热【概念】

任何原因使机体产热过多和（或）散热减少，致使体温上升超过正常值时称发热。体温由体温中枢控制，通过神经、体液调节

正常人体温在36～37℃（腋测），24h不超过1℃，下午高于上午，小儿高于成人，青壮年高于老年人。【发热机制】1.致热原性发热●外致热原：

1)微生物病原体及毒素

2)炎症渗出物及无菌坏死组织

3)抗原抗体复合物

4)类固醇物质

5)多糖体多核苷酸等。通过激活血液WBC系统使其释放内致热源。【发热机制】●内致热源：中性粒C、单核C、嗜酸C等WBC，在外致热原激活下释放内致热原。如：白介素Ⅰ、肿瘤坏死因子等。

外源性致热原激活WBC→内致热源→血脑屏障→体温调节中枢,调定点上移→产热↑,散热↓→发热。

[发热原因]

一、感染性发热各种病原体感染引起。病原体的代谢产物或毒素→吞噬C（单核、巨噬）→内致热原→发热（占50～60%）。二、非感染性发热[发热原因]二、非感染性发热1．无菌性坏死物质吸收理化损害：大手术、大面积烧伤血管栓塞：心、脑、肺；肢体坏死组织细胞破坏：癌肿、溶血等2．变态反应——风湿热、药热、结缔组织病[发热原因]

3.内分泌与代谢障碍：甲亢、严重失水4.心衰或皮肤病——散热↓5.体温调节中枢功能失常脑外伤、脑出血、中暑、中毒损害中枢6.植物神经功能紊乱【临床表现】

三阶段：体温上升期，高热持续期，体温下降期

一、体温上升期（骤升型、缓升型）乏力、肌肉酸痛、畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥无汗。二、高热持续期

皮肤潮红、灼热，有汗，头痛等。

三、体温下降期

出汗多热型：1．稽留热（continuedfever）体温在39～40℃上下数日数周，24h波动不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒。热型：

2．弛张热（remittentfever）高热24h波动2℃以上，最低仍高于正常。见于败血症、风湿热、严重结核病等。热型：

3．间歇热（intermittentfever）突升数h后突降至正常数h（d），如此反复。如疟疾、急性肾盂炎。热型：4．波状热（underlantfever）渐升高热数日后渐降至正常或低热，反复多次。见于布氏杆菌病。

热型：5．回归热（recurrentfever）体温急剧上升到39℃以上，持续数天后骤然下降至正常。

见于回归热、霍奇金病（Hodgkin）。6．不规则热（irregularfever）

见于结核、风湿、支气管肺炎、肿瘤、渗出性胸膜炎等。【发热分度】

低热——37.3～38℃中度发热——38.1℃～39℃高热——39.1～41℃超高热——41℃以上

【伴随症状】1．寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎2．结膜充血：麻疹、流行性出血热、钩体病3．单纯疱疹：大叶性肺炎、流感等。4．淋巴结肿大：局部感染、淋巴结核、白血病5．肝脾肿大：肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤【伴随症状】

6．咳嗽咳痰：呼吸系统感染性疾病，如肺炎等。7．关节肿痛：风湿热、痛风。8．皮疹：麻疹、水痘、猩红热、风湿热9．昏迷:先发热后昏迷——感染性疾病（乙脑、流脑、伤寒）先昏迷后发热——脑出血、中毒等；问诊要点：1.起病时间、病程、程度、诱因。2.伴随症状（多系统症状）3.一般情况4.诊治经过（检查、药物剂量、疗效）5.传染病、疫水接触史、个人史、手术史等思考题

男性，24岁，因“发热3天”住院，你作为住院医师，围绕病史，请列出现病史和相关病史的问诊要点。咳嗽与咯血咳嗽、咳痰

(一)咳嗽（cough）咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为病理现象,可诱发感染扩散、呼吸道出血、气胸等。咳嗽中枢位于延髓。(二)咳痰(expectoration)

通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、病原体、尘埃等混合物（痰）排出的现象。【病因】

1．呼吸道疾病感染，肿瘤，出血，异物等或理、化（NH3、吸烟）刺激、过敏因素作用于呼吸道。2．胸膜病变受刺激，反射性咳嗽

(炎症、气胸、肿瘤或胸穿等)3．心血管疾病左心功能不全（肺淤血，肺水肿）或肺栓塞时，分泌物刺激呼吸道粘膜4．中枢神经因素可抑制或随意咳嗽；脑炎、癔病【病因】大脑皮质咳嗽中枢运动N：喉下N、隔N、脊髓N咳嗽呼吸肌运动【发生机制】

咳嗽感受器（耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜）咳嗽中枢运动N：喉下N、隔N、脊髓N呼吸肌运动【临床表现】1.咳嗽的性质

●干性咳嗽无痰或少痰（刺激性、习惯性、神经性等）

见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、轻症肺结核、胸膜炎、肺癌早期等●湿性咳嗽___伴有痰液

见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等2．咳嗽的程度轻度（+）：稍咳，不容易引起注意重度（+++）：日夜均咳，难以入睡中度（++）：介于上述二者之间3．咳嗽时间与节律突发性咳：吸入剌激气体、急性炎症或异物长期反复咳：慢支、支扩、尘肺、肺结核等发作性咳嗽：百日咳、哮喘等晨咳：支扩、慢性肺脓肿）夜咳（慢支、肺结核、左心衰）【临床表现】4.咳嗽的音色1)、嘶哑：多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹。2)、金属音：见于纵隔肿瘤，主动脉瘤，支气管癌压迫气管。3)、犬吠样：见于会厌，喉部疾患和气管受压。4)、声音低微无声：见于极度衰弱或声带麻痹者。【临床表现】5.痰的性状和量性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等。

量：一般每口痰约1～2ml

＜10ml/天为无痰（－）

10～50ml/天少量咳痰（+）

50～100ml/天中等量咳痰（++）

＞100ml/天大量痰（+++）

痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢性肺Tb、肺泡癌等

6．痰色【临床表现】黄色痰：呼吸道感染绿色痰：铜绿假单胞菌感染红色痰：血痰（支扩、肺TB、肺Ca）铁锈色痰(肺炎球菌肺炎)

粉红色泡沫痰(肺水肿)几种特征性痰：1.铁锈色痰——肺炎球菌性肺炎。2.粉红色泡沫痰——急性肺水肿3.巧克力色痰——阿米巴肺脓肿。4.大量恶臭脓痰——支扩、肺脓肿。5.草绿色痰——绿脓杆菌感染。6.烂桃样痰——肺吸虫病。【伴随症状】1.发热：呼吸道感染、肺Tb等2.胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸,肺癌等3.呼吸困难：呼吸道梗阻、哮喘、肺炎、

肺Tb、气胸或胸腔积液4.大量脓痰：支扩、肺脓肿5.咯血:肺Tb、支扩、肺癌、二窄6.杵状指（趾）：支扩、肺癌、肺脓肿7.哮鸣音：哮喘、气管异物等问诊要点：1.咳嗽咳痰的特点2.咳嗽咳痰的伴随症状3.发病年龄与性别4.家族史咯血（hemoptysis）【概述】喉及喉以下的呼吸道出血，经咳嗽动作从口腔排出。

注意下列情况不属咯血：1．喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血2．肺内出血，但未咳出者3．上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者咯血量的估计：少量：每日咯血量＜100ml，（50～100ml/次）中量：每日咯血量100～500ml，（100～300ml/次）大量：每日咯血量＞500ml，（300～500ml/次）【病因及发病机制】1.支气管及肺部疾病

支气管：支扩、慢支、支气管肺癌等肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿`肺癌等机制：A.病变损伤支气管粘膜毛细血管，或使其通透性↑，RBC外渗B.病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血肺结核出血机理1）毛细血管通透性增加→血丝痰/痰中带小血块。2）小血管破裂→中等量咯血。3）结核空洞/支气管扩张→小动脉瘤/小动静脉瘘破裂→大量咯血。2.心血管疾病二尖瓣狭窄，心力衰竭、肺水肿等【病因及发病机制】机制：肺淤血、肺水肿，或左心功能不全

血液渗至肺泡内肺V压↑，支气管粘膜下静脉曲张、破裂3.全身性疾病●血液病：(白血病，血小板减少性紫癜，血友病，再障等)●急性传染病：(钩端螺旋体病，流行性出血热)4．其他：气管外伤、支气管子宫内膜异位症等【病因及发病机制】【诊断要点】1．确定是否咯血●咯血或呕血？（从病史、体征、出血方式及性状等方面进行鉴别）咯血与呕血的鉴别

咯血呕血基本疾病支扩，Tb，肺炎，肺癌，心脏病等PU，急性胃粘膜病变，肝硬化，胃癌等出血先兆喉痒，胸闷，咳嗽恶心，上腹不适，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状出血物性状鲜红，混有泡沫与痰液，呈碱性棕黑或暗红（鲜血），混食物残渣，呈酸性出血后情况有血丝痰，无黑便（除非将血咽下）无痰，柏油便持续数天

【诊断要点】2.注意发病年龄、咯血量、颜色和性状年龄：青年：注意Tb、支扩、二窄；老年：癌肿

颜色：鲜红色：Tb、支扩；铁锈色：大叶性肺炎；暗红色：二窄、肺梗死；颜色与性状砖红胶冻样：克雷伯杆菌肺炎；粉红泡沫浆液性：左心衰【诊断要点】3.注意伴随症状●伴发热、胸痛、咳嗽：肺Tb、肺炎、肺脓肿等；●伴脓痰：支扩、肺脓肿等；●皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热钩体病等；●伴杵状指：支扩、支气管肺癌肺脓等。支气管扩张肺脓肿问诊要点1.正确判断是否咯血2.估计咯血量3.伴随症状4.发病年龄5.既往史及个人史咳嗽、咳痰、咯血为临床常见症状，多由于呼吸道病变或胸膜和心血管疾病引起。临床上对于咳嗽的病人，要注意咳嗽的性质、程度、时间和音色。凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、颜色、痰（血）量、气味等。咳嗽、咳痰和咯血，要通过病史和体检，结合伴随症状，寻找原发病因。小结简要病史：男性，28岁。反复咳嗽、咳痰5年，咯血1天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。思考题

呼吸困难一、呼吸困难概念主观感觉

空气不足呼吸费力呼吸困难dyspnea客观表现呼吸运动用力，呼吸辅助肌参与，呼吸频率、节律、幅度改变正常呼吸运动正常：男性、儿童

—腹式呼吸为主女性—胸式呼吸为主呼吸频率：成人：16-20次/min

幅度：舒适、不费力节律：均匀呼吸困难——呼吸频率改变①呼吸过速：发热、疼痛…

>24次/min②呼吸过缓：麻醉剂、镇静剂过量、颅内压增高…

<12次/min呼吸困难——呼吸幅度改变①浅快：呼吸肌麻痹、腹腔积液…

②深快：剧烈运动、情绪紧张…

③

深大：Kussmaul’s呼吸呼吸困难——呼吸节律改变

①潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：呼吸中枢兴奋性降低。周期30sec–2min

暂停5sec–30sec②间停呼吸（Biots呼吸）：中枢神经系统严重病变。

③抑制性呼吸：疼痛时 ④叹息样呼吸（sighing）：神经衰弱等呼吸困难——呼吸节律改变二、常见病因呼吸系统疾病中毒因素心血管系统疾病血液病神经、精神疾病病因

1）气道阻塞（如气管/支气管异物、炎症、肿瘤；哮喘、慢阻肺（COPD)等）。（一）呼吸系统疾病2）肺部疾病（如肺炎、肺淤血、肺纤维化、肺不张、肺癌等）。（一）呼吸系统疾病3）胸廓疾患（如畸形、外伤、气胸、胸腔积液等）。（一）呼吸系统疾病4）其他：膈运动障碍（膈肌麻痹、大量腹水等）、神经肌肉疾病（重症肌无力、格林巴利综合征等）（一）呼吸系统疾病如各种原因导致的心力衰竭、心包填塞、肺动脉栓塞等。（二）心血管疾病

代谢疾病：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。药物中毒;吗啡、巴比妥类中毒等。农药、气体中毒:CO中毒等。

（三）中毒（四）血源性疾病重度贫血、白血病、异常血红蛋白血症等呼吸中枢功能障碍呼吸肌功能障碍性疾病癔病----神经官能症（五）神经精神因素肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难空气（氧）肺心血

三、发生机制及临床表现呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑（一）肺源性呼吸困难的发生机制1）原因：喉、气管、大支气管狭窄与梗阻。2）表现：吸气显著困难，“三凹征”。伴干咳及吸气性喉鸣。3）见于：喉部、气管疾病、喉返神经麻痹等。1、吸气性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难的发生机制三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征1）原因：肺泡弹性下降，小支气管狭窄阻塞/痉挛。2）表现：呼气费力、呼气时间延长，伴哮鸣音。3）见于：哮喘、肺气肿等。（一）肺源性呼吸困难的发生机制2、呼气性呼吸困难

1）原因：肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能。2）表现：呼气、吸气均费力、呼气浅而快。伴呼吸音减弱/消失。3）见于：重症肺炎、严重肺结核、大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚等。3、混合性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难的发生机制类型时相特点病因吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻三凹征呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱混合性吸气与呼气吸呼均费力换气功能障碍病理性呼吸音肺部和胸膜病肺源性呼吸困难临床分类1、左心衰竭所致呼吸困难肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢

（二）心源性呼吸困难的发生机制

2）表现A、劳力性呼吸困难——活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。B、端坐呼吸——仰卧时加重，坐位时减轻。C、夜间阵发性呼吸困难→心源性哮喘。3）见于：高心病、冠心病、风心病、心肌炎、心肌病等。（二）心源性呼吸困难的发生机制心功能分级2心功能分级3夜间阵发性呼吸困难

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、粉红色泡沫痰，称心源性哮喘夜间阵发性呼吸困难发生机制1.迷走神经↑，冠状A收缩,心肌供血↓2.回心血量↑,肺淤血加重3.膈肌上升,肺活量减少4.中枢处于抑制状态，严重缺氧才能刺激中枢1、右心衰竭所致呼吸困难1）机理*压力感受器受损→

呼吸中枢兴奋性升高。体循环淤血

*血氧含量减少，酸性代谢产物增多→刺激呼吸中枢。*消化器官淤血→呼吸运动受限。2）见于：肺心病、缩窄性心包炎等。

（二）心源性呼吸困难的发生机制思考心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别？

酸中毒→酸性代谢产物增多→兴奋呼吸中枢→酸中毒大呼吸

某些药物/化学物质中毒→抑制呼吸中枢→呼吸浅慢、潮式呼吸、间停呼吸。急性感染→体温上升、毒性代谢产物增多→刺激呼吸中枢→呼吸增快。（三）中毒性呼吸困难的发生机制

1、机理：血红蛋白携氧量/能力下降→血氧含量下降→呼吸代偿性增快。2、见于：重度贫血、高铁血红蛋白血症等。（四）血液病性呼吸困难的发生机制

（五）神经精神性呼吸困难的发生机制

颅压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢R↓

深浅节律异常（比奥式，双吸气…）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤精神心理因素呼吸困难，R浅↓过度通气呼碱3.N官能症叹气式(功能性)1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病5.伴咳粉红色泡沫痰：急性左心衰

四、伴随症状1.起病缓急、原因、诱因。2.呼吸困难的表现3.伴随症状五、问诊要点

腹痛(abdominalpain)临床极为常见症状。多由腹部疾病引起，但有部分为胸部疾病或全身疾病引起。病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛临床一般分为急性腹痛和慢性腹痛。——起病急、病情重、变化快，即“急腹症”，有起病急、病情重、变化快的临床特点。牵涉到内、外、妇、儿科的疾病。一、急性腹痛常见病因一、急性腹痛常见病因1、腹腔脏器急性炎症——急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎等。2、腹膜急性炎症——急性弥漫性腹膜炎一、急性腹痛常见病因3、空腔脏器阻塞或扩张——肠梗阻、胆道结石、泌尿系结石等。

一、急性腹痛常见病因4、脏器扭转或穿孔——肠扭转、卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等。5、腹腔内血管阻塞——缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛——肺炎、胸膜炎、肺梗死、心绞痛、心包炎等。

一、急性腹痛常见病因7、腹壁疾病——腹壁带状疱疹、腹壁挫伤等。8、全身性疾病所致的腹痛——尿毒症、过敏性紫癜等。

1、消化性溃疡

2、腹腔脏器慢性炎症

3、脏器慢性扭转

4、腹内实质性脏器病变

5、腹腔内肿瘤

6、中毒与代谢障碍

7、神经精神障碍二、慢性腹痛常见病因三、临床表现1、易患因素①年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。②性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。三、临床表现1、易患因素：③诱发与缓解因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史。急性胰腺炎发作前有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。进食与抑酸剂缓解的上腹疼痛多与高酸分泌有关；解痉药物缓解者则多与平滑肌痉挛联系；呕吐后缓解的上腹痛多为胃十二指肠病变而非胆胰疾病2、腹痛部位——一般腹痛部位多为病变所在部位。

2、腹痛部位

中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎胆石症、肝脓肿痛在麦氏点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。注意——感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。3、腹痛性质及程度 （1）性质：与病变性质密切相关烧灼痛：多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；持续性钝痛：可能为实质性脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样痛多为脏器穿孔或严重炎症所致隐痛或胀痛：病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵张等所致绞痛：多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛3、腹痛性质及程度 （2）程度：强度：隐痛、钝痛、锐痛病人疼痛程度与疾病严重程度不成比例预后取决于原发病本身经过：周期性、持续性、间歇性、阵发性、持续性阵发加剧不同疾病的腹痛性质及程度 胃、十二指肠溃疡穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛胃炎、急性胰腺炎中上腹持续剧痛或阵发性加剧胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症阵发性绞痛，右上腹，右肩背部泌尿系结石腰部，腹股沟、会阴部。4、腹痛诱发和缓解因素急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食胆道疾病油腻食物消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻肠粘连腹部手术史肝、脾破裂腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变随排便、排气缓解5、伴随症状发热寒战急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。黄疸见于肝、胆、胰疾病。休克腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。呕吐食管、胃肠病变腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎血尿泌尿系疾病四、问诊要点1.起病情况：有无饮食、外伤手术史、缓急、诱因、加重与缓解的方式2.腹痛特点：腹痛部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛、与进食，活动，体位的关系。

3.伴随症状

发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。

呕吐恶心与呕吐

恶心常为呕吐的前期表现。恶心为上腹部不适、紧迫欲呕的感觉；呕吐则是胃或部分小肠的内容物，通过食管逆流经口腔排出体外的现象。

一、发生机制：呕吐可分为恶心、干呕与呕吐三阶段。呕吐中枢位于延髓。二、病因1、反射性呕吐：消化系统疾病：其他：某些泌尿系统疾病、心血管疾病、眼部疾病、急性传染病等。2、中枢性呕吐：见于各种中枢系统疾病、药物如洋地黄等中毒、妊娠、尿毒症、酮中毒、低血钠等。3、前庭障碍性呕吐：迷路炎、美尼埃病、晕动症。

4、神经官能症性呕吐：如胃神经官能症、癔症。

三、伴随症状：可伴有腹泻、呕吐大量隔夜宿食、右上腹痛及发热寒颤黄疸、头痛及喷射性呕吐、眩晕、眼球震颤、药物反应、早妊等。

腹泻正常排便次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量≤200克

肠内水平衡24小时进入小肠的液体和电解质:食物约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L24小时内排出:粪便的水分不到0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L

一、腹泻的概念

——指粪便水份及大便次数增加，包括急性和慢性腹泻。排便次数：增加≥3次/日性状：稀薄(含水分>80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加>200克/日（一）急性腹泻1、肠道疾病：包括感染性肠炎，急性出血坏死性肠炎，溃疡性结肠炎等。2、全身性感染：如败血症，伤寒或副伤寒，钩体病等。二、常见病因（一）急性腹泻3、急性中毒：见于动物性、植物性、化学性等。如服食毒蕈，河豚，鱼胆、有机磷中毒等。4、其他：抗生素相关性肠炎、变态反应性肠炎，过敏性紫癜及某些药物所致。二、常见病因（二）慢性腹泻——病程>二个月。1、胃源性疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大切术后等2、肠源性疾病（感染性、非感染性）：如肠结核、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎等3、胰源性疾病：如慢性胰腺炎、胰腺癌等

二、常见病因4、胆肝源性疾病：如肝硬化、胆石症等5、内分泌与代谢障碍性疾病：甲亢、糖尿病肠病等6、药源性腹泻:利血平、甲状腺素、洋地黄等二、常见病因三、发生机制分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻（一）分泌性腹泻药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶、甲状腺制剂、前列腺素类等毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、血清素、降钙素等先天性：先天性腹泻如霍乱弧菌感染霍乱弧菌外毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶→环磷酸腺苷（cAMP）浓度↑→cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。（一）分泌性腹泻特点：肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多禁食不减少或加重腹泻（二）渗透性腹泻肠内容物渗透压增高（>280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻。泻药：如硫酸镁、硫酸钠；制酸药：如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂：如甘露醇；还有乳果糖等乳糖酶缺乏等特点禁食或停药后腹泻停止粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物（二）渗透性腹泻（三）渗出性腹泻黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。若直肠粘膜受累,由于炎性直肠对膨胀更加敏感,故可引起里急后重和排便次数增多。（四）动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻。如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等特点粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛（五）吸收不良性腹泻肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等特点禁食可减轻腹泻粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成1、起病及病程2、腹泻次数及粪便性质，量等3、腹泻与腹痛关系四、临床表现起病及病程起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤腹泻次数及粪便性质急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。腹泻与腹痛的关系

急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。五、伴随症状发热里急后重明显消瘦皮疹或皮下出血关节痛或肿胀腹部包块重度失水发热常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。五、伴随症状里急后重（tenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。五、伴随症状明显消瘦胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征五、伴随症状皮疹或皮下出血败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。五、伴随症状关节痛或关节肿痛炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病。五、伴随症状包块胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。五、伴随症状重度失水见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。五、伴随症状六、问诊要点腹泻的起病大便的形状及臭味腹泻伴随症状同食者群集发病的历史腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化思考题举例说明腹泻的发生机制腹泻按发生机制分类的特点名词解释：腹泻；慢性腹泻疼痛概念

强烈而持久的疼痛会造成生理功能紊乱、甚至休克，必须掌握对疼痛的诊断和处理。根据部位及传导途径分为1.皮肤痛：体表2.内脏痛；分类似内脏痛、真性内脏痛3.深部痛：指肌肉、肌腱、筋膜与关节痛4.牵涉痛：由内脏疾病引起远隔体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象

疼痛分类痛觉过敏（hyperalgesia

）当伤害性刺激持续作用的情况，痛觉感受器的兴奋性会变得越来越高，外加轻微刺激也会引起激烈疼痛的现象。常见内脏牵涉痛部位心→心前区，左臂尺侧胃、胰→左上腹、肩胛区肝、胆→右肩部肾结石→腹股沟阑尾→上腹部或脐区疼痛的病因及发生机制表现特点快痛、慢痛。定位明确、多呈局限性、疼痛较剧烈，性质多为锐痛。主要经交感神经传入。无明确定位，对刺激的分辨能力差，范围多不局限，性质多为钝痛。相应皮肤区域牵涉痛内脏痛皮肤痛疼痛传导刺激源二种传导途径

刺伤、切割、挤压、烧灼牵拉、扩张、收缩、缺血、化学等内脏疾病同一脊髓后根

头痛(headache)

——指额、顶、颞、枕部的疼痛。反复发作或持续头痛应考虑某些器质性疾病。1.颅脑病变：如炎症、脑血管病变、占位、外伤、偏头痛等2.颅外病变：颅骨病变、颈椎病、三叉、舌咽神经痛、眼耳鼻牙的病变等3.全身性疾病：急性感染、心血管疾病（如高血压）、中毒、其他如尿毒症、低血糖、贫血、中暑等4.神经官能症：神经衰弱、癔症等一、病因1．血管因素：二、发病机制

2．脑膜受刺激或牵拉3．具有痛觉的颅神经（第5、9、10对）和颈神经被刺激、挤压或牵拉收缩、扩张、血管受牵引或挤压

4．头、颈部肌肉的收缩5．五官和颈椎病变6．生化因素、内分泌及神经功能紊乱（一）发病情况急性起病并发热者多为感染性疾病。急性剧痛持续不减伴意识障碍者多为脑血管疾病。长期反复发作者多为偏头痛；慢性头痛并有颅高压者应考虑颅内占位。青壮年慢性头痛但无颅高压应考虑肌紧张性头痛。三、临床表现（二）头痛部位偏头痛多为一侧；颅内病变疼痛较深。高血压多为整个头部痛或额部；蛛网膜下腔出血多为头痛伴颈痛。五官疾病所致者多为浅表头痛。三、临床表现（三）头痛性质与程度三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激的疼痛最剧烈。三、临床表现（四）发生时间与持续时间鼻窦炎头痛常发生于清晨或上午；女性偏头痛常与月经有关；脑肿瘤头痛多为持续性可有间常缓解；血管神经性头痛为阵发性二、临床表现（五）加重、减轻或激发的因素颅高压、血管性头痛、颅内感染者咳嗽、喷嚏、摇头等可加重；偏头痛可用麦角胺缓解血管紧张性头痛和神经官能症头痛因劳累、精神紧张、情绪抑郁而加重；二、临床表现颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。头痛可伴有剧烈呕吐、眩晕、发热、精神症状、意识障碍、脑膜刺激征、颠痫发作、神经功能紊乱等，分别见于有关疾病。三、伴随症状头痛伴剧烈呕吐→颅内压增高头痛伴眩晕者→小脑病变头痛常伴有失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退→神经官能性头痛头痛伴视力障碍→青光眼和脑肿瘤头痛伴脑膜刺激征→脑膜炎或蛛网膜下腔出血头痛伴发热→颅内或全身感染性疾病慢性头痛突然加重并伴有意识障碍者→可能发生脑疝举例问诊要点1.起病时间、急缓、病程、部位及范围性质、程度、诱发和缓解因素。2.有无失眠、效率、剧烈呕吐（是否喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、精神异常、嗜睡、意识障碍等。3.有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫、神经光能症及五官疾病等。4.职业特点、毒物接触史。5.治疗经过及对药物的反映。

胸痛（chestpain）一、常见病因

1.胸壁疾病：急性皮炎，蜂窝组织炎，带状疱疹，肋骨骨折等。

胸壁疾病引起胸痛的特点：◆胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛。◆胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起。一、常见病因2、心脏与大血管疾病

心绞痛、AMI、心肌炎、主动脉瘤、肺梗塞、心脏神经官能症等。

心血管疾病所致胸痛的特点a.部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下。b.放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖。c.性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐惧、濒死感

d.诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷

e.缓解：休息、硝酸甘油类药物

f.原发病：高血压、冠心病

g.心电图：心肌缺血一、常见病因3.呼吸系统疾病：胸膜炎，气胸，肺癌、肺栓塞、肺炎、急性气管-支气管炎、肺结核等。

呼吸系统疾病胸痛的特点：常因深呼吸、咳嗽加剧、胸壁无压痛。伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等。体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶。一、常见病因4.纵隔疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等。

纵膈、食道疾病胸痛的特点：

部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛。食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重，伴吞咽困难。返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失。应注意发病年龄、胸痛部位、诱因、持续时间、胸痛性质、牵涉痛、及影响胸痛的因素等。二、临床表现1.发病年龄：青壮年：胸膜炎、气胸中老年：心绞痛、心肌梗死、肺癌

2.胸痛部位胸壁疾病：常固定在病变部位肋软骨炎：多侵犯第一、二肋软骨带状疱疹：沿一侧肋间神经分布胸膜炎：胸廓的下侧部或前部食管、纵膈病变：胸骨后心绞痛、心肌梗死：心前区或剑突下，且常伴放射痛。

3.胸痛性质

刀割样或灼痛-带状疱疹

烧灼样-食管病变

压榨性伴窒息感-心绞痛、心肌梗塞

阵发性剌痛-肋间神经痛

胸背部撕裂痛-夹层A瘤

4.持续时间阵发性：平滑肌痉挛或缺血。持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞。

5.影响胸痛的因素劳累紧张可诱发心绞痛。反流性食管炎服药后可减轻或消失，进食时发作或加剧。三、胸痛伴随症状胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：胸痛伴呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、胸痛伴咯血：肺栓塞、肺癌胸痛伴休克：心肌梗塞、肺栓塞胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎1.发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式2.胸痛表现：胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛3.伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度问诊要点

腹痛(abdominalpain)临床极为常见症状，多由腹部疾病引起，但有部分为胸部疾病或全身疾病引起。病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛一、急性腹痛常见病因1.腹膜炎症2.腹壁疾病3.腹腔脏器炎症4.空腔脏器阻塞或扩张5.脏器扭转或穿孔6.腹腔内血管阻塞7.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛8.全身性疾病所致的腹痛

1.消化性溃疡

2.腹腔脏器慢性炎症

3.脏器慢性扭转

4.腹内实质性脏器病变

5.腹腔内肿瘤

6.中毒与代谢障碍

7.神经精神障碍二、慢性腹痛常见病因应注意疼痛部位、性质及程度、诱发因素。

三、临床表现常见疾病牵涉痛部位性质及程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性剧烈绞痛，致使患者辗转不安。三种绞痛鉴别表诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。可有发热寒颤、黄疸、休克、血尿等。分别见于有关疾病。四、伴随症状伴随症状寒战、发热：急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿黄疸：肝胆胰疾病呕吐：幽门梗阻、急性阑尾炎腹泻：肠道、慢性肝脏疾病出血：消化性溃疡、胃癌、结肠癌里急后重：结肠、直肠病变血尿：泌尿系结石休克：内脏破裂、绞榨性肠梗阻、坏死性胰腺炎等1.腹痛起病情况：有无饮食、外伤手术史、缓急、诱因、加重与缓解的方式2.腹痛表现：胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛3.伴随症状问诊要点思考题简要病史：男，60岁，上腹部隐痛不适2个月，呕吐1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

意识障碍

医生如何判断患者意识是否清晰？

思维情感定向力记忆力一、意识障碍概念*意识障碍——是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。*意识障碍可以表现为意识水平（觉醒或警醒）的异常，也可以是内容（认知功能）的异常。*意识障碍由轻至重

嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。二、常见病因

——意识障碍是中枢神经系统受损的结果，任何累及脑干或双侧大脑皮层的病损多灶性、弥散性、代谢性脑病——脑细胞功能异常。

如各种代谢物质异常、离子异常、渗透压异常、营养物质缺乏、体温过高或过低、毒物和药物中毒、中暑、外伤等。缺血缺氧性脑病：

如心肌梗死、心律紊乱、内外出血、休克、窒息、中毒、麻醉和呼吸肌麻痹等。全身性原因其他全身性疾病：

如SLE、DIC