科室医疗质量与持续改进方案范文（二篇）VIP

第3页共3页科室医疗质量与持续改进方案范文检查标准1。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施。全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施。各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。考核方法及改进措施。各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通(谈话)、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。检查标准4。麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。考核方法及改进措施。麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。检查标准5。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施。明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准6。落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施。严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检查标准7。规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施。按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准8。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施。各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥____%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准9。采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。考核方法及改进措施。对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。科室医疗质量与持续改进方案范文（二）(pdca)督查记录内容2013、2各临床医技科室成立医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。各临床医、技科室有质量与安全工作制度，有本年度的安全管理目标。一、每月检查记录一次的内容1.各临床科室质量与安全管理小组制定本科室医疗质量监管制度。根据监管制度，对本科室医疗质量与安全，医师书写的医疗文书进行督查、分析、评估，对检查中存在的问题有记录、有反馈、有整改意见。(☆其中病案首页的填写为每次必查内容)(4.1.1.3)(4.5.3.2)(4.27.2.4)(☆4.27.5.2)2.各临床科室对本科室住院时间超过30天的患者，科主任要作重点大查房，病历有评价、分析记录。阶段小结要重点分析原因和下一步治疗计划。科室每月根据本科住院超过30天的患者进行分析、总结，查找原因，有持续改进。(【院字____】号文件)(☆4.5.7.5)3.每月对本科室质量与安全控制指标(出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、死亡率、一周内再住院率；平均住院日、术前平均住院日)进行评价、分析、记录。(4.4.1.1，4.4.3.1)5.加强医患沟通，尊重患者权利，每月检查本科室医师对患者实施病情告知、手术前风险告知、特殊检查、特殊治疗等知情告知情况进行督查，对存在的问题有分析评价，持续改进。(2.6.1.1)6.麻醉科、血夜透析室、高压氧、病理科、输血科、检验科、影像中心等科室要根据本科室质量控制情况进行督查，对存在问题进行分析评估，持续改进。二、每季度检查记录一次的内容1.各临床科室根据“缩短平时均住院日管理措施”(【院字____】号文件)，结合本科室住院患者情况制定本科室平均住院日的管理措施，对此措施要有督查、分析和持续改进的记录。(☆4.5.7.4)2.手术科室每季度开展一次手术质量评价，定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并做好分析记录，根据手术分级管理制定改进措施。(4.6.8.1)(☆4.6.8.2)3.对“非计划再手术”病例，要及时上报医务部，科室认真做好分析评价，查找原因，达到持续改进(【院字____】号文件)。(☆4.6.8.3)4.出院随访工作按照“4.5.6.2”，的要求，每季度进行一次总结和评估，对问题与缺陷提出改进意见(随访内容见参照应知应会)。5.各临床科室依照输血管理制度的要求，对本科输血(含手术中用血)中存在的缺陷进行总结、分析，对存在的问题提出整改措施(4.19.3.1)6.科室每季度进行“患者安全目标”督查，其结果做分析记录(4.2.4.2)7、影像中心每季度对大型阳性率分析和评价。(4.5.2.2)附一：科室医疗质量与安全管理小组职责一、科室质控小组由科主任、护士长以及质控医师等相关人员组成；科主任是科室质量第一责任人；二、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；三、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；四、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室医疗质量与安全管理小组工作制度一、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；二、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；四、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。附二：科室质量与安全目标控制指标1、住院重点(手术)疾病的总例数，2、本科室疾病死亡例数，3、两周及一个月再住院例数，4、非计划再手术例数，5、单病种控制指标(见【院字____】文件)，6、合理用药临测指标(住院患者抗菌药物使用率不超过____%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过____%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过____%，i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过____%，预防使用时间不超过____小时，抗菌药物使用强度控制在每百人天40ddds以下)。7、术后并发症例数。8、本科室(术前)平均住院日。三、临床、医技科室业务学习记录内容1.各科室制定本科室年度工作计划、实施措施、安全管理目标，组织本科室人员学习，知晓工作计划内容，并有学习记录及参加人员签名。(4.1.1.3)2.根据(医务部制定)科室质量与安全工作制度，各科室组织学习，并有学习记录及参加人员签名。(4.1.1.3)3.各临床科室根据本院制定各科室前五种病的“诊疗指南、操作规范”、“抗肿瘤药物、激素类药物应用预防措施”组织学习，并有学习记录及参加人员签名。(4.5.2.1)4.各科室每月对本科医务人员进行医疗核心制度、相关医疗管理制度培训，要求医务人