甘肃嘉峪关工程监理用表

（建筑工程监理）甘肃嘉峪关

工程监理用表（最新版）副本

2020年4月

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酒钢400万吨铁选厂建设工程

工程使用表格

（A类）

甘肃蓝野建设监理有限责任公司

酒钢400万吨铁选厂建设工程监理部

2011年6月

表式编制及使用说明

1.用表说明

本表式为酒钢400万吨铁选厂建设工程监理典型表式，并结合本工程具体特点编制而

成。

2.编号说明

2.1编号由五段组成形式为：

□□□—□□□□---□□-----□□□----□□□□

第一段为本监理用表表号：A01（JGT-A-01号表）

第二段为参建单位代码：LYJL（蓝野监理）

第三段为机组号（01为1号机、02为2号机、00为公用系统）

第四段为单位工程代码（不属于任何单位工程的用000代替）

第五段为专业代号+序列流水号（流水号为三位数工

注：凡对于不能进入单位工程的技术文件：如各单位的土建试验室、金属试验室等资质

报审资料可不加单位工程编号。

2.1.1工程联系单专用编号：

□□□―□□□□--□□---□□□--□□□□

第一段为本监理用表表号：A01（JGT-A-01号表）

第二段为参建单位代码：LYJL（蓝野监理）

第三段为专业代号+序列流水号（流水号为三位数\

2.2专业代号：综合（安全、质量）A、土建T、锅炉L、汽机J、水工S、化水H、燃

料M、电气D、热控K、暖通N、管道G、焊接HJ、消防F。

2.3由于《进场材料报验单》的特殊性，其编号方法作如下规定：用表单位、流水号

编写方法不变，专业代码改为材料代码。材料代码：钢材GC、水泥SN、防水材料FS、

外加剂WJ、砂石SS、砌筑材料QZ、涂料TL、装饰材料ZS、防腐保温材料FF、焊接材

料HJ、消防材料XF、构配件GP、钢筋连接GJ。

3格式要求：

3.1,规格统一为A4(210x297)mm复印纸，图表一般采用A3(420mmx297mm)

或A4纸型。页边距统一为上2.0厘米、下2.0厘米、左2.5厘米、右2.0厘米，装订线在

左边。工程名称统一为"酒钢400万吨铁选厂建设工程"，表式名称统一为三号宋体加粗并

居中。表号、编号、项目名称(项目名称填写本工程合同标段名称X表内内容字体统一为

宋体小四号字。

3.2、表格内容填写应采用合格的书写材料，统一使用黑色碳素墨水或黑色签字笔书写,

不得使用园珠笔、纯蓝墨水及复写纸复写，所有表格不得复印，计算机打印文件表格应采用

激光打印机并保证打印质量。

3.3、单位(企业)代码填写清楚，专业分类代码明确，表号标识准确，编号规范。各

参建单位的专业流水号应保持连续，并不得采用按日期的流水号，各单位、各专业间须统一。

3.4、文件份数要求：各种资料表格有关签署单位各存一份，承包商份数自定，确保竣

工时有二份原件给业主归档。过程资料无业主签署最后统一移交给业主。

3.5、文件资料归档按照"谁提出、谁收集、谁整理移交"的原则，工程竣工后按业主

方有关要求移交业主。

酒钢400万吨铁选厂建设工程监理部工程用表汇编

目录

变更设计核定单6

施工图纸会检记录-7-

施工图纸会检记录-8-

施工组织设计（方案）报审表-9-

专业施工组织设计/施工技术方案/措施报审表-10-

专业施工组织设计/施工技术方案会签页-11-

总承包单位资格报审表-12-

本表由总承包商填报，项目监理部、业主、总承包商各1份。-12-

承包单位资格报审表-13-

报验申请表-14-

调试方案报审表-15-

工程开工报审表-16-

单位（分部、分项）工程开工报审表-17-

保温工程施工申请单-18-

施工/调试进度计划报审表-19-

施工进度调整计划报审表-20-

变更工期申报表-21-

复工申请表-22-

工程质量检测单位资质报审表-23-

主要材料/设备供应商资信报审表-24-

试验室资质报审表-25-

设备缺陷处理报验单-26-

设备缺陷通知单-27-

工程控制网测量报验单-28-

施工测量定位报验单-29-

主要工程材料报审表-30-

碎浇筑申请单-31-

焊接和试验人员统计报表-32-

焊接和试验人员统计报表-33-

主要施工计量器具、检测仪表检验统计表-34-

主要施工计量器具、检测仪表检验统计表-35-

施工质量检验项目划分报审表-36-

工程质量报验单-37-

工程施工中间验收交接表-38-

安装交付调试中间验收交接表-39-

质量事故处理方案报审表-41-

质量事故处理结果报验表-42-

监理通知单回复单-43-

工程竣工报验单-44-

未完工程及缺陷修补项目清单-45-

竣工验收移交证书-46-

整改报验单-47-

主要进场材料/设备报验单48

材料代用申请单49

二次灌浆申请单50

内墙抹灰申请单51

质检及测量人员统计报表52

质检及测量人员统计报表53

特种作业人员统计报表54

特种作业人员统计报表55

工程量签证单56

见证取样单57

工程名称,

单位工程名称〃日期，年月日

图纸编号〃变更等级，一般□较大□重大□

变更原因或理瓯

变更内容（含工程量、施工预算）:

提出单位：年月日

设计意见：

总包单位设计代表：年月日

监理工程师：，总监，年月日

业主意见，

专业工程师：年月日

工程部经理：年月日

变更设计核定单

表号:JGT-A-01编号：

施工图纸会检记录

表号:JGT-A-02编号:

工程名称〃工程检索号，

卷册名称〃卷册检索号，

主持人〃时间,,地点,

参

加

人

员，

图号，会检记录，处理意见

设计代表〃承包单位代表，

项目监理机构代表〃总承包单位代表，

建设单位代表〃签发/年月日，

填报说明：

本表一式份，由总承包单位填报，建设单位、项目监理机构、总承包单位、承包单位各一份。

施工图纸会检记录

编号：（附页）

图号，会检意见，处理意见

小签，

注：工程重点部位、特殊工程专项施工方案视情况或邀请业主、设计、或有关部门专家召开专题会讨论

决定。

施工组织设计（方案）报审表

表号:JGT-A-03编号:

工程名称，酒钢400万吨铁选厂建设工程综合分项转运站及皮带通廊三标段

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

项目监理部：

现报审：

□深基坑支护施工组织设计

□大友建筑动力安装公司单位工程施工组织设计

附件；技术、工艺方案说明和图表工份,每份乙页。

本次报验内容公司已批准。

承包商（章）

项目经理：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

项目经理/工程部经理：年月日

监理意见：

□同意此施工方案

□更改此施工方案,按更改意见执行。更改意见份,每份—页

□重新编制后再报

项目监理部：（章）

监理工程师：年月日总监理工程师：年月日

业主意见：

（公章）

项目总工/工程部经理：年月日

专业施工组织设计/施工技术方案/措施报审表

表号:JGT-A-04编号:

工程名称，酒钢400万吨铁选厂建设工程综合分项转运站及皮带通廊三标段

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

现提出380V架空线路改线专业施工组织设计/施工技术方案，请予审批。

附件：

承包商（章）

技术负责人：年月日

总承包商意见：

总包商（章）

主管专工/工程部经理：年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）

监理工程师：年月日总监理工程师：年月日

业主意见：

（公章）

专业工程师：年月日工程部经理：年月日

本表由承包商填报，业主、监理部、总承包商各1份，承包商份数自定。

专业施工组织设计/施工技术方案会签页

工程名称，

总

包

单

位

意

见，工程部意见：

签名：年月日

，安健环部意见：

签名：年月日

，项目经理/项目总工：

签名：年月日

承

包

单

位

意

见

，质量部门意见：

签名：年月日

，安全部门意见：

签名：年月日

，工程部

签名：年月日

技术负责人：

签名：年月日

总承包单位资格报审表

表号:JGT-A-05编号:

工程名称，酒钢本部400万吨铁选厂建设工程综合分项

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

根据□合同约定，□有关规定，我单位有资质、有能力完成本承包工程，并保证本项承

包工程将按全部合同文件的规定进行。

附件：L承包单位资质材料；

承包单位名称：酒钢集团筑诚工程管理咨询有限责任公司，承包单位法人代表：李华

承包项目名称,工程数量拟承包工程合同额，承包工程占全部工程

III

合计〃

项目部：（章）

项目经理：年月日

监理意见：

□该单位资质满足工程需要

□该单位资质不满足工程需要

□建议承包

□建议不承包

监理工程师：

日期：年月日，总监理工程师意见：

□批准承包

□不批准承包

项目监理部：（章）

总监理工程师：

日期：年月日

业主意见：

（公章）

工程部经理：年月日

本表由总承包商填报，项目监理部、业主、总承包商各1份。

承包单位资格报审表

表号:JGT-A-06编号:

工程名称，酒钢本部400万吨铁选厂建设工程综合分项竖炉厂房二标段工程

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

根据工程需要，经我单位审查,承包商鞍钢矿山建设有限公司法人代表孙文旭具备承包

综合分项竖炉厂房二标段工程的资格,能承担下述工程的土建施工任务,能保证履行合同

文件的全部条款。承包后，我方仍负责总承包责任，请予审批。

附件：

1.承包商证明文件4份5张。2.承包商介绍文件份张。

⑴营业执照（复印件）；⑴企业介绍；

⑵资质证书（复印件）；⑵历年承包的主要工程介绍；

⑶有关许可证（复印件）；⑶本项目负责人和企业主要人员履历介绍。

承包单位名称：，承包单位法人代表：

承包项目名称,工程数量拟承包工程合同额，承包工程占全部工程

III

合计〃

项目部：（章）

项目经理：年月日

监理意见：

□该单位资质满足工程需要

□该单位资质不满足工程需要

□建议分包

□建议不分包

监理工程师：

日期：年月日，总监理工程师意见：

□批准承包

□不批准承包

项目监理部：（章）

总监理工程师：

日期：年月日

业主意见：

（公章）

工程部经理：年月日

本表由总承包商填报，项目监理部、业主、总承包商各1份，承包商1份。

报验申请表

表号:JGT-A-07编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

我单位已完成工作,并按工程检验划分规定和有关

标准、规范要求进行了自检，现报请查验。

附件：

□自检资料（隐蔽工程施工和自检记录、质量检验评定及质量保证资料等）

承包商（章）

负责人：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

项目经理/工程部经理：年月日

项目监理部审核意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日总监理工程师：年月日

本表由承包商填报，监理部、总承包商各1份，承包商份数自定。

调试方案报审表

表号:JGT-A-08编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

现报上调试方案，请审核。

附件：

承包商（章）

项目经理：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

技术负责人：年月日

项目监理部审核意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

总监理工程师：年月日

业主意见：

项目总工/工程部经理：年月日

本表由承包商填报，业主、监理部、总承包商各1份，承包商份数自定。

工程开工报审表

表号:JGT-A-09编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

我部承担的工程的准备工作已完成,现向贵部报验下列内容,我部并

为贵部现场核验提供必要配合。

□施工组织设计（方案）报审表

□施工进度计划报审表

□施工测量放线报验单

□进场材料/设备报验单

申请于年月日开工，请批准。

承包商（章）

技术负责人：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

项目总工/工程部经理：年月日

开工令

监理意见：

□批准于年月日开工

□不批准开工，按监理意见执行

监理意见份,每份—页。

项目监理部（章）：

总监理工程师：年月日

业主意见：

（公章）:

项目总工/工程部经理：年月日

注：项目部应在项目开工前2日，向项目监理部提出开工报告。

本表由承包商填报，业主、监理部、总承包商各1份，承包商份数自定。

单位（分部、分项）工程开工报审表

表号：JGT-A-10编号：

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

我单位承建的项目的施工准备工作已完成,具备开工条件,

计划与—年—月—日开工,请予审批。

1.施工组织设计，专业施工组织设计、施工技术方案已批准；

2.劳动力已按计划进场；

3.机械设备已进场，并布置就绪；

4.管理人员已全部到位，（质量保证体系和安全保证体系人员）；

5.开工所需的施工图纸已到，并已会审、交底；

6.开工所需的材料、设备已进场；

7.开工前的各种手续已办妥。

根据以上条件，可以满足连续施工要求。

附件：开工报告等（复印件）

承包商（章）

技术负责人：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

项目总工/工程部经理：年月日

项目监理部审批意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日总监理工程师：年月日

业主意见：

（公章）:

专业工程师：年月日

工程部经理：

本表承包商填报，业主、监理部、总承包商各存1份，承包商份数自定。

保温工程施工申请单

表号：JGT-A-n编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

我单位负责施工的设备（管道）已安装完

毕，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。

附：质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。

承包商（章）

技术负责人：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

主管专工：年月日工程部经理：年月日

项目监理部查验意见：

项目监理部（章）

监理工程师：年月日

业主意见：

专业工程师：年月日

本表承包商填报，业主、监理部、总承包商各存1份，承包商份数自定。

施工/调试进度计划报审表

表号:JGT-A-12编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

根据本工程的一级网络进度计划，我单位已编制完成项目的施工进

度/调试进度计划，特此上报，请予审批。

附件：1.进度计划表；2.编制说明

承包商（章）

技术人负责人：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

主管专工：年月日项目总工/工程部经理：年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日总监理工程师：年月日

业主意见：

工程部经理：年月日

本表承包商填报，业主、监理部、总承包商各存1份，承包商份数自定。

施工进度调整计划报审表

表号：JGT-A-13编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

因原因I项目的原施

工进度计划需调整，现将调整计划报上，请审批。

附件：1.调整计划；2.说明

承包商（章）

项目经理/副经理：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

主管专工：年月日项目总工/工程部经理：年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日总监理工程师：年月日

业主意见：

工程部经理：年月日

本表在由于各种原因需调整进度计划，但不影响总工期的情况下使用，由承包商填写，业主、项目监理

部、总承包商存1份，承包商份数自定。

变更工期申报表

表号JGT-A-14编号：

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

工程根据合同规定应于一年—月—日竣工,由于

原因，要求变更工期（延长或缩短），竣工期（包括已指令变更工期在内）从原来的一年

月一日变更至一年—月—日,请予批准。

附件：变更工期详细原因。

承包商（章）

项目经理/副经理：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

项目经理/副经理：年月日

项目监理部审核意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日总监理工程师：年月日

业主意见：

工程部经理：年月日

本表由承包商填报，业主、项目监理部、总承包商各存1份、承包商份数自定。

复工申请表

表号：JGT-A-15编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

鉴于项目的停工因素（见工程暂停令号）已经消

除，特报请审查,批准于年月日复工。

附件：具备复工条件的详细说明。一式份,每份—页。

承包商（章）

项目经理：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

主管专工：年月日项目经理/工程部经理：年月日

监理意见：

□具备复工条件

□不具备复工条件

□核验意见一式份,每份—页。

监理工程师：年月日

总监理工程师意见：

□批准复工,批准年月日复工

□不批准复工

□按核验意见执行

项目监理部（章）：

总监理工程师：年月日

业主意见：

（公章）:

工程部经理：年月日

本表由承包商填报，业主、项目监理部、总承包商各存一份、承包商份数自定。

工程质量检测单位资质报审表

表号:JGT-A-16编号:

工程名称，

致甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

经考察，我方认为拟选择的（检测单位）具备检

测的资格，能承担本工程

任务，可以保证本工程项目按合同的规定进行检测。核准后，我方仍承担工程质量责任，

请予审批。

附件：1.营业执照（复印件）；

2.资质证书（复印件）；

3.有关许可证（复印件）

4.本项目负责人和主要检测人员的资格证（复印件）。

承包商（章）

项目经理：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

主管专工：年月日项目经理/工程部经理：年月日

项目监理部审查意见：

□该单位资质满足工程需要

□该单位资质不满足工程需要

□按查验意见重新选择。查意见一式份,每份—页。

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日总监理工程师：年月日

业主意见：

公章）

工程部经理：年月日

本表承包商填报，业主、监理部、总承包商、承包商、检测单位各存一份。

主要材料/设备供应商资信报审表

表号:JGT-A-17编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

根据工程要求,我部拟购买单位的□材料□设备,现报贵部查验其资

信。我并为贵部考察供应商提供必要配合。

附件：供应商资信材料（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报

告）一式份,每份—页。

项目部已对其资信审查通过。

承包商（章）

项目经理：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

主管专工：年月日项目经理/工程部经理：年月日

项目监理部审查意见：

□该单位资信满足工程需要

□该单位资信不满足工程需要

□按查验意见重新选择。查意见一式份,每份—页。

项目监理部（章）

监理工程师：年月日总监理工程师：年月日

业主意见：

专业工程师：年月日

1.本表也适用于材料、构（配）件及非标件承制单位的资信审报；

2.当其他单位采购时，则由采购单位填报；

3.本表由承包商（采购单位）填报，业主、项目监理部、总承包商各存一份，承包商（或采购单位）

份数自定。

试验室资质报审表

表号:JGT-A-18编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

根据工程要求,我部选择试验室,现报贵部查验其资质。我并为贵部考察

提供必要配合。

附件：试验室资质材料一式^份,每份—页。

项目部已对其资信审查通过。

承包商（章）

项目经理：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

主管专工：年月日项目经理/副经理：年月日

项目监理部审查意见：

□该试验室资质满足工程需要

□该试验室资质不满足工程需要

□按查验意见重新选择。查意见一式份,每份—页。

项目监理部（章）

监理工程师：年月日总监理工程师：年月日

业主意见：

专业工程师：年月日

本表由承包商填报，业主、项目监理部、总承包商、各存1份，承包商份数自定。

设备缺陷处理报验单

表号:JGT-A-19编号:

工程名称，

设备名称〃缺陷通知单编号,

设备缺陷处理结果：

缺陷处理单位（章）

负责人：年月日

厂家意见：

厂家代表：年月日

承包商意见：

专业工程师：年月日

总承包商意见，工程部：

专业工程师：年月日

工程部经理：年月日

，物资部：

主管工程师：年月日

物资部经理：年月日

项目监理部意见：

检验代表：年月日

业主意见：

专业工程师：年月日

本表由提出单位填写，业主、项目监理部、总承包商各1份，承包商份数自定。

设备缺陷通知单

表号:JGT-A-20编号:

工程名称，嘉酒风电基地高载能特色铝合金节能技术改造电厂项目一期工程配

套料场项目堆取料机基础土建施工

部位,轨道安装垫板

工程项目：堆取料机轨道安装----垫板厚度

缺陷内容：

1、原设计中轨道安装50厚C35细石混凝土找平后进行安装现变更为

用M24螺母找平轨道。在轨道安装过程中原设计用8厚垫板，承受荷载压力

不足以满足实际需求，可能发生垫板弯曲变形。

处理意见，总承包意见：

专业工程师：年月日

，项目监理部：

监理工程师：年月日

，业主意见：

专业工程师：年月日

本表由提出单位填写，业主、项目监理部、总承包商各1份，承包商份数自定。

工程控制网测量报验单

表号:JGT-A-21编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

我单位已完成工程控制网测量工作，请查

验。

附件：控制网测量成果单

承包商（章）

技术负责人：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

技术负责人：年月日

项目监理部查验意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

总监理工程师：年月日

本表承包商填报，监理部、总承包商各存1份，承包商份数自定。

施工测量定位报验单

表号:JGT-A-22编号:

工程名称，

致甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

我方已完成工程测量定位（放线）

工作，请予查验。

附件：施工测量放线成果单

承包商（章）

技术负责人：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

技术负责人：年月日

监理部查验意见：

监理部障）

监理工程师：年月日

总（副总）监理工程师：年月日

本表承包商填报，监理部、总承包商各存1份，承包商份数自定。

主要工程材料报审表

表号:JGT-A-23编号:SY-F5911S-

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

经过我公司自检，下列材料符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，拟在本

工程中采用。现报请审查，请予批准。

附件：

承包商（章）

技术负责人：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

主管专工：年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）

监理工程师：年月日

本表承包商填报，监理部、总承包商各存1份，承包商份数自定。

验浇筑申请单

表号:JGT-A-24编号:

工程名称，

单位工程,，浇筑部位，

磅浇筑量,,磴设计强度,，计划浇筑时间，

已施工配合比（W/C=）,要求塌落度（mm）,

配合比编号,，配合比，水：水泥：砂：石：外加剂

已组成材料及每m3材料用量（商品混凝土可不报此项）

材料名称，厂家/产地，品种、规格、型号，复检报告编号,kg/m3

水泥,,,,

粗骨料,,,，

细骨料,,,，

水,,,，

夕卜加剂,,,，

掺合料〃"

搅拌站技术负责人,，浇筑负责人，

质检员,，施工技术负责人，

总承包商意见：

主管专工：签发时间：年月日时

磅浇筑令

监理意见：

监理工程师：签发时间：年月日时

獭要求：1、獭前钢筋、模板已验收。2、后台过回器具校核，保证计量密角。3、施工缝姐鳏毕并浇於显

润，才媛我绫4、严格控e如灰比月嫂求配^斗，摘®5、梁柱仁强^及不同时，注意渐妪硝虽

度及獭方法。6、梁瞬涵I酷环同时,注意缸缝留置位置及澎昉法。

本表由承包商填报，项目监理部、总承包商各存1份、承包商份数自定。

焊接和试验人员统计报表

表号:JGT-A-25编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

现报上进驻本工程的焊接/试验人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将

及时重新统计，并上报。

附：证件（复印件）

承包商（章）

专业负责人：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

主管专工：年月日

项目监理部审核意见:

监理部（章）

监理工程师：年月日

本表承包商填报，监理部、总承包商各存1份，承包商份数自定。

焊接和试验人员统计报表

表号：JGT-A-25续编号：

姓名，代号，发证单位，证件编号，有效日期，允许施焊（试验）项目

，，，，，

本表承包商填报，监理部、总承包商各存1份，承包商份数自定。

主要施工计量器具、检测仪表检验统计表

表号:JGT-A-26编号:

工程名称，酒钢本部400万吨铁选厂建设工程综合分项

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表检验结果统计表，以供查对。

附件：检验合格证（复印件）

承包商（章）

专业负责人：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

主管专工：年月日工程部经理：年月日

项目监理部审核意见：

监理部（章）

监理工程师：年月日

本表承包商填报，监理部、总承包商各存1份，承包商份数自定。

主要施工计量器具、检测仪表检验统计表

表号：JGT-A-26续编号：

仪器、仪表名称及规格，编号，检验单位，受检日期，检验结论

本表承包商填报，监理部、总承包商各存1份，承包商份数自定。

施工质量检验项目划分报审表

表号:JGT-A-27编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

我单位依据有关标准，已完成专业工程项目的施工质量

检验项目划分表，现予以上报，请审定。

附件：

承包商（章）

技术负责人：年月日

总承包商意见：

总承包商（章）

主管专工：年月日项目经理/工程部经理：年月日

项目监理部审核意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日总监理工程师：年月日

业主意见：

（公章）:

专业工程师：年月日

本表由承包商填报，业主、项目监理部、总承包商、承包商各存1份。附件在承包商修改、出版后，

分发有关单位。

工程质量报验单

表号:JGT-A-28编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

我单位已完成工程施工任务,并自检合格,现报请查

验。

附：自检资料（隐蔽工程、施工和自检记录、质量检验评定及质量保证资料等）

承包商（章）

专业负责人：年月日

总承包单位查验意见：

总承包商（章）

技术负责人：年月日

项目监理部查验意见：

监理部（章）

监理工程师：年月日

本表由承包商填报，查验后，连同附件，项目监理部、总承包商、分包商各存1份。单项工程竣工报

验时，也可用本表。

工程施工中间验收交接表

表号:JGT-A-29编号:

工程名称，酒钢400万吨铁选厂建设工程综合分项转运站及皮带通廊三标段

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

我单位负责施工的酒钢400万吨铁选厂建设工程综合分项转运站及皮带通廊三标段

原料2#、3#、4#转运站,原料3#、4#、5#皮带通廊工程,经检查，质量符合交付业量

安塞的条件,请组织查验。

附：自检记录和测量记录

交付单位（章）

技术负责人：年月日

接受单位查验意见：

接受单位（章）

技术负责人：年月日

总承包单位审核意见：

总承包商（章）

技术负责人：年月日

项目监理部意见：

项目监理部（章）

监理工程师：年月日

本表由交付单位填报，查验后，交付、接受单位、总承包单位及项目监理部各存1份。

安装交付调试中间验收交接表

表号：JGT-A-30编号：

工程名称，酒钢400万吨铁选厂建设工程综合分项转运站及皮带通廊三标段

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

我单位负责施工的安装工程,经检查具备调试条件,请组织

查验。

附：1.自检记录和测量记录

2.查验系统图

3.未完成工作清单（不影响系统调试）

交付单位（章）

技术负责人：年月日

接受单位查验意见：

接受单位（章）

技术负责人：年月日

总承包单位审核意见：

总承包商（章）

技术负责人：年月日

项目监理部意见：

项目监理部（章）

监理工程师：年月日

本表由交付单位填报，查验后，交付、接受单位、总承包单位及项目监理部各存1份。

工程质量事故报告单

表号:JGT-A-31编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

年—月—日—时在（工程部位）发生

工程质量事故，现报告如下：

事故概况：

事故原因（初步调查结果或现场报告情况）：

造成损失：损失金额（估算）万元

应急措施：

初步处理意见：

（详情待现场调查后另报）

承包商（章）

项目负责人：年月日

总承包单位核查结果：

总承包商（章）

项目负责人：年月日

本表由承包商填报，业主1份、项目监理部1份、总承包商1份，承包商份数自定。凡属于重大质量

事故，应按政府有关规定报告。

质量事故处理方案报审表

表号:JGT-A-32编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

年—月—日—时（工程部位）发生

工程质量事故，已于一月—日号质量事故报告单报告你处，经组织对

该事故详细调查和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。

附：事故调查报告及处理方案

承包商（章）

项目负责人：年月日

总包商核查意见：

总承包商（章）

项目总工/工程部经理：年月日

设计代表：年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

总监理工程师：年月日

业主意见：

建设单位：（章）

专业工程师：年月日

工程部经理：年月日

本表承包商填报，业主、监理部、总承包商各存1份，承包商份数自定。

质量事故处理结果报验表

表号:JGT-A-33编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

年—月—日发生的（工程部位）的质量事故,我单位已

按批准的一号质量事故处理方案处理完毕，请予查验。

附件：自查记录和试验记录。

承包商（章）

项目负责人：年月日

总包商核查意见：

总承包商（章）

项目总工/工程部经理:

专业工程师：年月日

项目监理部查验意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

总监理工程师：年月日

业主意见：

建设单位：（章）

专业工程师：年月日

工程部经理：年月日

本表承包商填报，业主、监理部、总承包商各存1份，承包商份数自定。

监理通知单回复单

表号：JGT-A-34编号：

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

我方接到编号为的监理通知单后,已按要求完成了

工作。现报上，请予以复查。

详细内容：

承包商（章）

承包单位负责人：年月日

总包单位意见：

总包商障）

项目经理/工程部经理：年月日

专业工程师：年月日

项目监理部复查意见：

项目监理部（章）

总/专业监理工程师：年月日

本表承包商填报，监理部2份、总承包商1份，承包商份数自定。

工程竣工报验单

表号:JGT-A-35编号:

工程名称，

致：甘肃蓝野建设监理有限公司酒钢400万吨铁选厂建设工程项目监理部

___________________________________________工程已按合同要求基本完成（附表所述未完

工程及缺陷修补除外）,竣工资料也已整理完毕，现报请你部组织预验收

附件：未完工程及缺陷修补清单

承包商（章）

项目经理_______________

日期年月日