妊娠合并自身免疫疾病

妊娠合并自身免疫疾病抗核抗体类型类型临床意义均质型SLE,药物性狼疮,慢性活动性肝炎等斑点型SLE,干燥综合征,混合性结缔组织病,类风湿性关节炎核仁型进行性系统性硬化,硬皮病,干燥综合征,皮肤型SLE,SLE着丝粒型硬皮病,CREST综合征自身抗体与相关疾病自身抗体相关疾病抗核抗体(ANA)大多数胶原血管病抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)80%wegner’s肉芽肿,结节性多动脉炎,新月体肾小球肾炎抗双链DNA抗体(抗dsDNA)90%SLE(10%ANA(-)的SLE患者)高亲和性抗DNA抗体狼疮肾病抗组织胺抗体95%药物性狼疮,50%SLE,20%类风湿关节炎抗线粒体抗体85-95%原发性胆汁肝硬化,25-35%慢性活动性肝炎Anti-Jo-1抗体多发性肌炎,皮肌炎Anti-Ki抗体10%SLE(尤其是关节炎、心包炎、肺动脉高压)Anti-PM-1抗体多发性肌炎SCL-70抗体20%硬皮病(进行性系统性硬化)ENA(抗Sm,抗RNP,抗SSA/SSB)SLE,干燥综合征,其他胶原血管病Anti-RANA类风湿关节炎筛查指征——全身症状关节疼痛皮疹

盘状红斑

光过敏现象慢性乏力纤维肌痛筛查指征——实验室检查全血细胞计数

白细胞减少

不明原因贫血

血小板减少尿常规血尿蛋白尿筛查指征——产科指征习惯性流产晚孕期胎死宫内早期先兆子痫

<32周反复发作不明原因胎儿宫内生长受限自身免疫性疾病:各论系统性红斑狼疮硬皮病皮肌炎和多发性肌炎类风湿关节炎抗磷脂综合征系统性红斑狼疮——概述发病率:

人群:1/1000

15-64岁女性:1/700

育龄妇女:1/500特点:

女性占90%,尤其多见于年轻妇女

起病隐匿,慢性疾病,可反复加重或缓解

为免疫复合物病,免疫复合物沉积于各脏器或血管,造成多器官受累SLE诊断标准

(美国风湿病协会1997修订标准)颧部红斑盘状红斑光过敏现象口腔溃疡(一般为无痛性)关节炎(累及2个或以上外周关节,无侵蚀性改变)浆膜炎(胸膜炎或心包炎)肾病(持续性蛋白尿,24小时尿蛋白>0、5g或尿蛋白+++,或细胞管型)神经精神症状(癫痫或精神异常)血液系统异常(溶血性贫血,白细胞减少,血小板减少)免疫指标异常(抗ds-DNA或梅毒血清实验假阳性或ACK或LA)抗核抗体(ANA)(除外由药物引起)11条符合4条即可诊断,但有些患者估计不能达到标准SLE的临床症状开始为单一脏器受累,随疾病进展,出现多脏器受累;也可一开始即为多脏器受累(皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液、神经系统)50%有肾脏受累应与药物性红斑狼疮鉴别:

药物:普鲁卡因胺、奎尼丁、肼苯哒嗪、a甲基多巴、苯妥英、苯巴比妥

特别少肾脏受累

停药后缓解妊娠对SLE的影响妊娠是否加重SLE有争议

1/3疾病改善,1/3不变,1/3恶化

难以预测假如病情稳定6个月以上再怀孕,妊娠期复发的风险低狼疮肾炎:7、1-50%加重/恶化

孕前血清Cr>1、5mg/dl妊娠期肾功能易恶化

肾功能多能恢复(除非肌酐清除率<50ml/min)其他并发症:肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、心脏血管栓塞、易感染等。妊娠多SLE的影响多数观点:SLE活动期不宜妊娠病情稳定至少6个月后再妊娠妊娠有估计加重SLE病情,尤其是存在SLE肾炎时,有估计造成肾功能不可逆损害产后SLE估计恶化妊娠晚期估计发生妊高症,需鉴别(补体)SLE对妊娠的影响SLE估计对母儿造成威胁7%严重的妊娠患病率1/20生命威胁主要原因:肾功能受损,心肌炎或浆膜炎等影响妊娠结局的因素受孕时狼疮是否活动其他内科或产科合并症抗磷脂抗体SLE的妊娠结局总的妊娠丢失率为10-31%21周后胎死宫内的发生率为5、45%妊娠丢失的相对风险为2、5早产率30%

50%是由于母儿指征终止妊娠

44%是由于PPROMFGR达23%(对比为3-4%)新生儿狼疮发生率:<5%通常与SSA/SSB有关特点:

狼疮皮肤病变(一过性)

心脏异常

房室传导阻滞(永久性,预后差,1/3患儿3年内死亡)

心内膜纤维弹性组织增生

血液学异常

免疫性溶血(一过性)

血小板减少(一过性)

肝功能异常妊娠结局好的预测指标孕前6个月狼疮无活动无肾脏受累(蛋白尿或肾功能不全)

肾脏受累者,受孕时肾功能正常者预后好

血清肌酐<1、5mg/dl受孕时血压正常抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性SLE肾病抗磷脂抗体阳性者发生率高SLE肾病发生者如病情保持缓解,则预后良好50%发生高血压和尿蛋白增加63%发生先找子痫(无肾病者为14%)多数学者建议:

妊娠期接着免疫抑制治疗

病情活动或恶化发生在围生期,然而否常规增加药物剂量还在争议SLE肾病与先兆子痫/子痫SLE患者易发生先兆子痫/子痫,尤其是有肾脏受累者两者鉴别常常特别困难,均可有:

高血压

蛋白尿

抽搐(SLE脑病)

血小板减少实验室检查:补体,ANA滴度治疗:不同

SLE:免疫抑制治疗

PIH:终止妊娠妊娠期SLE的最初评估心电图肺功能(有胸膜炎或肺受累病史者)24小时尿蛋白和肌酐清除率尿沉渣血Cr和BUN全血细胞计数及分类妊娠期SLE的最初评估ANA滴度及类型抗dsDNA抗体滴度抗磷脂抗体及狼疮抗凝物抗SSA/SSB补体水平(C3,C4,CH50)妊娠期孕妇监护血压肝肾功能:

尿常规检查:有无尿蛋白或加重

24小时尿蛋白和肌酐清除率(至少每3个月一次)

血清肌酐,转氨酶,胆红素血液学检查:

ESR(无意义,妊娠本身导致纤维蛋白原增高)

补体(有争议)

定期检测血液学指标:

溶血:Coomb’s试验,贫血,网织红细胞,非结合胆红素

CBC:血小板,白细胞

血小板减少:早孕期估计是抗磷脂抗体造成的,晚期估计预示着先兆子痫妊娠期胎儿监护胎儿超声心动图

20周时检测,了解房室传导功能

SSA/SSB(+)者紧密监测胎儿生长发育晚孕期NST结束妊娠的指征高血压胎儿窘迫或生长受限如无内科或产科指征,多可妊娠至足月孕期使用激素者,围产期激素用量按“应激”量给予妊娠期药物治疗药物习惯症副作用及其它非甾体类抗炎药关节疼痛/浆膜炎胎儿动脉导管早闭,24周后幸免使用(低剂量阿司匹林是安全的)糖皮质激素严重疾病GDM,I型DM免疫抑制及细胞毒药物(硫唑嘌呤,CTX)狼疮肾病或激素无效妊娠期慎用,CTX有致畸作用抗疟药(羟氯喹)皮肤病变半衰期长,停药后可导致狼疮复发,孕前使用者孕期不停药,可通过胎盘但不致畸激素的用法强的松

1-2mg/kg、d疾病控制后渐减量至10-15mg/d(早晨服药)仅10%通过胎盘(胎盘11β脱氢酶)甲强龙疾病复燃时冲击疗法1000mg/d×3d抗磷脂综合征Antiphospholipid

Syndrome抗磷脂综合征(APS)抗磷脂抗体:

狼疮抗凝物(LA)

发现在狼疮患者体内存在一种物质,在体外可抑制凝血,导致依赖磷脂的凝血时间延长(PT、APTT)

但在体内:强大的促凝血作用

抗心磷脂抗体特点:

反复动静脉血栓形成

血小板减少症

反复胎儿丢失,尤其是妊娠后半期的胎死宫内抗磷脂抗体与狼疮狼疮患者34%LA(+)44%ACA(+)抗磷脂抗体(+)是发生血栓、神经系统异常、血小板减少的高危因素LA(+)者仅10%为狼疮正常孕妇约5%抗磷脂抗体(-),滴度低自身免疫病与抗磷脂抗体疾病抗磷脂抗体(