室上性心律失常的管理医学

室上性心律失常的管理

1精选ppt2精选ppt室上性心律失常的分类主要包括：窦性心律失常、房性心律失常（房速、房扑）、以及与房室交界区相关的折返性心动过速等。3精选ppt室上性心律失常的分类快速性室上性心律失常广义：阵发性室上速、窦速，房速、房颤、房扑、早搏等。窄义：房室折返性心动过速、房室结内折返性心动过速。缓慢性心律失常：窦缓、窦停、房室传导阻滞等4精选ppt快速性室上性心动过速分类房室结参与的室上性心动过速房室结折返性心动过速AVNRT房室折返性心动过速AVRT房性心动过速房内折返性心动过速IART自律性房性心动过速AAT窦房折返性心动过速SART5精选ppt快速性室上性心动过速分类窦性心动过速、不适宜性窦性心动过速交界性心动过速6精选ppt病例一患者男性，52岁，因“反复心悸、胸闷5年，再发10小时”入院。查体：P157次/分，R20次/分，BP102/72mmHg，两肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率157次/分，律齐，未闻及杂音。生化检查正常，心超正常。7精选ppt体表心电图8精选ppt处理急诊科医师给以心律平针推注105mg后转复窦性心律。5天后入院行心内电生理检查及射频消融。心内电生理检查提示房室结内折返性心动过速，给以行慢径消融。9精选ppt消融靶点红点为靶点图10精选ppt窄QRS波心动过速鉴别诊断流程11精选ppt不明机制窄QRS波SVT急性期治疗流程12精选ppt不明机制窄QRS波SVT长期管理流程13精选ppt一、AVNRT

慢快型AVNRT双径路的电生理特点快径路β：传导速度快不应期长慢径路α：传导速度慢不应期短14精选ppt慢快型AVNRT体表心电图特点

心动过速时P与QRS几乎重叠RP/<70ms体表心电图无P/波48％见体表心电图有假S波和r/波46％体表心电图可见假性q波2％对比发作时与窦性心律时的心电图常可发现P'所在位置心房心室不是心动过速的必要成分，房室阻滞不影响心动过速的发作，房室可呈2：1、文氏、分离关系刺激迷走神经可减慢或终止心动过速15精选ppt

AVNRT无逆行Ｐ16精选ppt慢快型AVNRT电生理特点

心房刺激时房室前向传导呈跳跃延长，提示存在双径路心房心室刺激均可诱发或终止心动过速心动过速发作前表现为PR或AH间期延长,且有临界值。逆行心房激动顺序呈向心分布即希氏束A波最早各导联VA均融合17精选pptAVNRT心内电图–AH跳跃并诱发PSVT发作图8跳跃现象18精选ppt一、AVNRT快慢型AVNRT双径路的电生理特点快径路：传导快，前传不应期短逆传不应期长慢径路：传导慢，前传不应期长逆传不应期短19精选ppt

快慢型AVNRT心电图特点

窦律时不能显现双径现象心动过速时RP/>P/R，P/多在下一个QRS波前形成假ｑ波下壁导联qrs波前出现倒置P’波刺激迷走神经可减慢或终止心动过速20精选ppt快慢型AVNRT体表心电图21精选ppt快慢型AVNRT心内电图AV22精选ppt

慢慢型AVNRT

以多径路为解剖生理基础，一条慢径路为前传支，另一条慢径路为逆传支构成折返，而快径路为“旁观者”。

多径路房室结前向传导曲线23精选ppt

慢慢型AVNRT心电图特点

频率相对较慢心动过速发作时RP/≤P/R，RP/>70ms可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速24精选ppt慢慢型AVNRT体表心电图25精选pptAVNRT急性期治疗流程26精选pptAVNRT长期管理治疗流程27精选pptAVNRT治疗急性发作期：心功能、血压正常可刺激迷走神经方法，药物治疗首选腺苷，亦可用维拉帕米针；有心衰者可选用洋地黄类；B受体阻滞剂，但应避免应用与心衰或支气管哮喘者；普罗帕酮；合并低血压者可应用升压药物如间羟胺；食道调搏；直流同步电复律：出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭等长期治疗首选射频消融。28精选ppt病例二患者女性，32岁，因反复心悸、胸闷2年，再发2小时入院，体格检查：P167次/分，BP75/40mmHg，R20次/分，面色苍白，口唇略发绀，心率167次/分，律不齐，心音略低钝，未闻及明显杂音。其余体检未及异常。心超、电解质、肝肾功能、血常规等检查未见异常。29精选ppt30精选ppt治疗安定5mg静脉推注后立即给以直流电同步电复律后转复为窦性心律。31精选ppt32精选ppt33精选ppt心内电生理检查--窦性心律34精选ppt心内电生理检查--心室刺激35精选ppt靶点放电--旁道前传阻断36精选ppt心室刺激--逆传阻断37精选ppt38精选ppt左前靶点39精选ppt二、预激综合征与房室折返性心动过速

40精选ppt

WPW综合征

WPW综合征的解剖与电生理基础为房室间存在的异常附加旁路，传统为Kent氏束，现称为房室旁路。发病率为0.1－0.3％，男性多于女性。41精选pptWPW综合征房室旁路分类显性：旁路具有双向传导功能，窦律下显示预激波。隐匿性：旁路没有前向传导功能，只能逆传，窦律下无预激波。潜在性：旁路具有前向传导功能，但窦律时不显示旁路传导，无预激波。42精选ppt预激综合征的分类及心电图特点典型预激综合征

PR<0.12s（WPW）QRS>0.10s初始有Δ波

PJ间期正常可有继发性ST-T改变短P-R综合征

PR<0.12s

（LGL）QRS时间正常，无Δ波变异型预激综合征

PR正常或延长（Mahaim）QRS时间延长类似左束支阻滞，电轴左偏，初始有Δ波心动过速时与窦律的QRS形态一致可有继发性ST-T改变43精选ppt房室折返性心动过速（AVRT）分类顺向型房室折返性心动过速（O－AVRT）95％逆向型房室折返性心动过速（A－AVRT）5％44精选pptO-AVRT心电图特点窄QRS波，心动过速时RP/<P/R,RP/>70ms且较固定，食道导联RP/E与V1导联RP/V1差值有助于旁路定位RP/E－RP/V1≥30ms左侧，RP/V1－RP/E≥30ms右侧，RP/E－RP/V1<30ms间隔45精选ppt左侧隐逆性旁路参与的房室折返性心动过速12导联体表心电图46精选pptA-AVRT一条旁路前传，另一条旁路或房室结逆传形成的宽QRS心动过速。旁路的电生理特点旁路的传导快，不应期短，房室结传导慢，不应期长。另一条旁路的传导速度和不应期不同。47精选pptA－AVRT

A-AVRT折返机制48精选pptA-AVRT心电图

频率较快，多>200次/分。QRS宽大畸形0.14－0.16s常伴继发性ST-T改变，逆行P/波不易辨认RP/＞P/R房室是心动过速维持的必须部分，心动过速不能与房室阻滞并存。多数病人刺激迷走神经效果不显。QRS波与窦性心律时一致49精选ppt图3350精选ppt顺向型AVRT急性治疗流程51精选ppt顺向型AVRT长期管理流程52精选ppt治疗顺向型AVRT发作时多种药物，如：腺苷、ATP、西地兰、B受体阻滞剂，CCB类药物、普罗帕酮、胺碘酮等。非药物治疗可采用刺激迷走神经、食道调搏，电复律等。发作频繁者可首选导管射频消融。53精选ppt预激综合征合并房颤与房扑

由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定，因此应行同步电复律。预激综合征合并房颤、房扑血流动力学稳定者可以使用普罗帕酮（方法同房颤），但药物治疗效果一般不理想。复律后应建议射频消融治疗。禁用洋地黄、胺碘酮、β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。血流动力学稳定者可以考虑给以依布利特或普鲁卡因胺可以考虑。54精选ppt三、窦性心动过速生理性窦性心动过速不适宜性窦性心动过速（IST）：心率常>100次/分，24h平均心率>90次/分。是个排它性诊断。一般预后良好，药物治疗效果不佳且常不能耐受药物副作用。重点在于评估可逆性的原因，对于症状明显者可给以伊伐布雷定（IIa），B受体阻滞剂（IIb）。药物无效权衡利弊下可行窦房结改良术。55精选ppt窦房折返性心动过速（SART）56精选ppt窦房折返性心动过速（SART）机制：激动在窦房结和心房间的折返临床和心电图特点60％见于器质性心脏病的老年人，尤其是病窦的患者。突发突止，持续数秒间隔2－3个正常搏动再次发作P/波与窦P形态相同P/R间期与心动过速频率相关，RP/>P/R可合并房室阻滞心房心室刺激可诱发或终止心动过速57精选ppt治疗一般药物疗效欠佳，但仍以大剂量B受体阻滞作为治疗的开始，其它药物包括单用或联合钙拮抗剂、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等。对于药物治疗无效和临床症状明显的顽固性者，可选择导管消融。主要为对窦房结头端消融进行改良。58精选ppt四、房速局灶性房速多源性房速59精选ppt局灶性房性心动过速（FAT）机制：心房肌自律性增高、触发活动或微折返临床和心电图特点P/波与窦P形态不同P/R间期与心动过速频率相关，多数RP/>P/R可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速60精选ppt局灶房速急性期治疗流程61精选ppt局灶房速长期管理流程62精选ppt多源性房速心电图特点：心房率100--130次/分，

P'波形态显著不同，通常至少3种或以上的形态不同的P'波，

P-P间距不等，P-R间期各不相同，大多数P波能下传心室，但部分P'波不能下传，心室率不规整。有时可能会被吴认为房颤。63精选ppt治疗主要应针对原发疾病。如肺部疾病给以充足供氧，控制肺部感染等，针对性药物可选用静脉应用美托洛尔、维拉帕米等（IIa）。一般不适合行射频消融。长期治疗可选用口服美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓等（IIa）。64精选ppt病例三患者男，48岁，主因“心悸伴胸闷气短3月，加重2天”入院。14年前体检发现高血压病，最高200/130mmHg，间断服药，未正规监测血压。近3月反复心悸、胸闷发作，以活动后为重，近2天加重伴夜间睡眠憋醒，坐起后缓解。查体：P150次/分，BP100/70mmHg，R20次/分，双肺呼吸音粗，两肺底少许湿罗音，心界向左扩大，心尖位于左锁骨中线外第V肋间外1cm，心率150次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm，双下肢无浮肿。生化检查正常。65精选ppt心电图66精选ppt处理：急诊医师给以呋塞米针静脉推注，个月胺碘酮针150mg静脉推注，心室率有所减慢，收入住院。入院后给以利尿，ACEI类药物，低分子肝素针抗凝等，1天后再次出现心室率150次/分，值班医师以普罗帕酮针140mg静脉推注，患者突然出现胸闷气短加重，伴抽搐，心电监护提示宽QRS波心动过速，HR230次/分。67精选ppt68精选ppt紧急给以直流电同步电复律后恢复窦性心律。2天后行心内电生理检查诱发三尖瓣环峡部依赖顺钟向折返房扑，予以导管射频消融治疗。69精选ppt房扑合理分类典型AF

右房内逆钟向顺序右房内顺钟向顺序不典型AF这样分型对于治疗的选择更有意义70精选ppt典型房扑（三尖瓣峡部依赖）根据体表心电图分类典型房扑（逆钟向）◆扑动波在II、III、aVF导联倒置或负正双向

V1导联呈正向，V6导联呈负向◆心房率250-350次/分典型房扑（顺钟向）◆扑动波在II、III、aVF导联直立

V1导联呈负向，V6导联呈正向◆心房率较快，常在250-350次/分71精选ppt药物治疗控制心室率适应证◆血液动力学稳定或复律不成功药物◆洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）◆Ic类或III类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）72精选ppt药物治疗复律与维持部分在24小时可以自行转为窦性心律Ic类或III类抗心律失常药◆普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高◆III类中的ibutilide比胺碘酮好在应用普罗帕酮转律前建议应用减慢房室结传导药物。73精选ppt非药物治疗电转律方法简单、安全、成功率高同步，能量40-100J（150J）复发率高，需要继续用药维持经食道心房调搏复律典型房扑，成功率几乎>50%不典型型房扑，成功率不高，甚至可变成房颤。74精选ppt经食道心房调搏复律75精选ppt非药物治疗导管射频消融术线性消融◆IVC与TC峡部---双向传导阻滞单点消融◆与心脏手术后瘢痕有关的房扑---标测折返环出口房室结消融+PM---控制心室率◆反复发作的非典型房扑，药物无效，线消融不成功者典型者总成功率95％,复发率5-10％。76精选ppt房扑急性期处理流程77精选ppt房扑长期管理流程78精选ppt药物治疗1．抑制房室结前向传导的药物：腺苷或三磷酸腺苷（ATP）：腺苷和ATP是终止PSVT的首选药物之一。腺苷6－12mg弹丸式静注，ATP20-40mg或0.1mg/kg静脉弹丸式推注。成功率可高达90-100%。ATP/腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因半衰期短，仅数秒作用即刻消失，通常不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。79精选ppt药物治疗维拉帕米

0.15～0.2mg/kg（一般可用5-10mg）稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者15-30min后可再注射一次。静脉注射1-2分钟起效，最强作用时间为给药后10分钟，终止PSVT的疗效75-95%，终止时间多在给药后5-10分钟。室上速终止后即停止注射。地尔硫卓：将注射用盐酸地尔硫卓15-20mg用5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min缓慢静注。无效者1