浙江住院病历检查评分表2008版

原发性支气管肺癌

Primarybronchopulmonarycarcinoma

浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科周建英

一定义原发性支气管肺癌简称肺癌（Lungcancer）是指原发于支气管粘膜或腺体的最常见的肺部原发恶性肿瘤。二流行病学1.WHO：近几十年，肺癌发病率和死亡率均居全球癌症的首位，且仍在迅速上升。2.在我国，肺癌在癌症死因构成比中超过20%，肺癌在男性占恶性肿瘤的首位，在女性占第二位。3.WHO预计：肺癌和艾滋病将是21世纪危害人类健康最常见的两种疾病。发病率死亡率三病因

吸烟职业致癌空气污染电离辐射饮食与营养其它

肺癌的发生原于多基因异常、抑癌基因的缺失和（或）突变是导致肺癌发生的重要原因。

中华结核和呼吸杂志2000，23（7）：405

癌关于PM2.51.细颗粒物又称细粒、细颗粒。大气中粒径小于或等于2μm（有时用小于2.5μm，即PM2.5）的颗粒物（气溶胶）。细颗粒物粒径小，含有大量的有毒、有害物质且在大气中的停留时间长、输送距离远，因而对人体健康和大气环境质量的影响更大。2012年2月，国务院同意发布新修订的《环境空气质量标准》增加了细颗粒物监测指标。2013年2月28日，全国科学技术名词审定委员会称PM2.5拟正式命名为“细颗粒物”。2.10μm直径的颗粒物通常沉积在上呼吸道，2μm以下的可深入到细支气管和肺泡。细颗粒物进入人体到肺泡后，直接影响肺的通气功能，使机体容易处在缺氧状态。而且这种细颗粒物一旦进入肺泡，吸附在肺泡上很难掉落，这种吸附是不可逆的。病因与发病机制吸烟与肺癌吸烟量开始吸烟年龄吸烟时间被动吸烟非吸烟肺癌职业与肺癌—石棉、氡芥子气、多环芳烃、镊、辐射…大气污染与肺癌其它危险因素—免疫抑制、结核、生物学因子…按解剖部位分中央型肺癌周围型肺癌按组织学分类非小细胞肺癌小细胞肺癌鳞状癌腺癌大细胞癌其他：腺鳞癌

类癌……四分类中央型肺癌周围型肺癌五临床表现原发肿瘤引起的症状：咳嗽、咯血、喘鸣、气急、发热肿瘤局部扩展引起的症状：胸痛呼吸困难吞咽困难声嘶

上腔静脉阻塞综合征

Horner综合征臂丛神经压迫征肺癌远处转移引起的症状肺癌作用于其他系统引起的表现——副癌综合征(paraneoplasticsyndromes)

1抗利尿激素分泌异常综合征

2异位ACTH综合征

3神经肌肉综合征

4高钙血症

5男性乳房发育、类癌综合征

6多发性周围神经炎

7肌无力样综合征

8肥大性肺性骨关节病五不同组织类型临床特点1．鳞癌：由支气管上皮化生而来，占原发肺癌1/2。

特点：①多与吸烟有关②中央型多见③多向管腔内生长④生长缓慢⑤转移晚⑥放、化疗不敏感

2．腺癌：来源于支气管腺体，占1/4。

特点：①周围型多见②多向管外生长③血行转移较鳞癌早（肝、脑、骨、胸膜）五不同组织类型临床特点3．大细胞癌：

特点：①呈中央型或周围型；②转移较小细胞肺癌晚；

③手术机会多。4．小细胞癌：占1/5

特点：①好发年龄轻②恶性高③生长迅速④远处转移早⑤放化疗敏感⑥有内分泌和化学受体功能（分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质）

六辅助检查影像学检查

是最主要的检查手段。包括胸透、胸片、CT、MRI、支气管或血管造影。影像学检查同以往应用胸部X线加痰细胞学检查相比，低剂量CT（LDCT）可以发现更多的肺癌，经CT筛查的可切除的早期肺癌更多。通过CT-外科-病理对照研究，可以了解外周小肿瘤的生物学、病理学以及临床特点，但CT在肺部疾病定性方面缺乏特异性的征象，特别对于不含钙化和脂肪成分的软组织肿块定性困难。中央型X线特征直接征象：肺门类圆形阴影，边缘毛糙，有分叶、切迹，与肺不张、阻塞性肺炎并存时反“S”。间接征象：肿块在气管内生长，致支气管完全或部分阻塞，形成局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎和继发性肺脓疡征象周围型肺癌早期小斑片状影，结节影，网状影，周边毛刺、切迹和分叶，胸膜皱缩症肿块增大后，引流肺门淋巴结肿大，胸腔积液、肋骨侵犯，发生癌性空洞，偏心型，内壁不规则，凹凸不平。

更高的分辩能力，可发现更小的和特殊部位的病灶，肺门及纵隔淋巴结肿大，有助于肺癌的临床分期。CT筛查肺癌有望成为最适宜的方法，但仍需要大样本、多中心的研究来明确。PET-CT将CT与PET融为一体，是将结构影像学检查与细胞功能影像学有机结合而发展起来的全新的检查手段。能对肿瘤进行早期诊断和鉴别诊断，鉴别肿瘤有无复发，对肿瘤进行分期和再分期，寻找肿瘤原发和转移灶，指导和确定肿瘤的治疗方案、评价疗效。痰细胞病理学检查痰检筛查早期肺癌的敏感性为20%-30%。液基细胞学技术被应用于痰检，在取材细胞分离涂片、背景以及细胞结构观察上都较传统方法有很大改进。优势：无创，易被接受，对中央型肺癌有一定的检出率；对大规模人群进行筛查，不失为一种经济、简便的筛查手段；局限：无法定位，影响治疗，阳性率有待提高。痰脱落细胞检查重要的无创检查。深部咳出，及时送检，反复送检。中央型肺癌阳性率高。支气管镜检查对明确肿瘤的存在和组织学诊断以及指导手术均有重要意义。中央型肺癌阳性率高。支气管镜检查白光支气管镜（WLB）为最常用的诊断工具，但在诊断癌前病变方面受到限制。自体荧光支气管镜（AFB）与WLB相比，平均提高检出率2倍，在肺癌高危人群的筛查和随访中可能起到重要作用，但是否降低肺癌死亡率还不清楚。优点：对于痰脱落细胞学检查阳性，而影像学阴性的阴性癌来说，AFB可以发现早期粘膜病变；局限：检查范围只局限在与肺段口接近的支气管粘膜，无法检出周围型肺癌。经支气管镜行气道内超声检查

在气道、纵隔及临近气道的肺周围性占位性病变的诊断方面发挥了重要作用。新型气道内使用的微探头分辨率高，能够看清气道的粘膜组织，并能较可靠的区分出邻近的肿瘤组织、淋巴结和血管组织，有助于区分是邻近肿瘤的浸润还是外来肿瘤的压迫，并且还可以判定气道内肿瘤生长的深度。最大优点之一是，即时引导经皮纵隔内淋巴结活检术。新的专用的超声内镜的支气管镜具有曲线扫描的能力，能够提供周围淋巴结的横断图像并且可以即时活检取样。肺穿刺小组（右后纵隔穿刺物）肺组织慢性炎伴色素沉着及片状平滑肌组织（右上肺穿刺物）肺泡腔内大量纤维蛋白渗出，PAS（+）（符合肺泡蛋白沉着症）病理学检查——金标准经皮肺穿刺活检超声引导肺穿刺活检胸腔镜免疫及血清学检查CEA<5ug正常，>10可疑，阳性率53.8%，术后检测复发NSE、SYFRA…分子病理学检查外周血标本：K-ras基因，p53基因，微卫星改变，DNA异常甲基化，线粒体DNA突变，RNA异常，肿瘤释放蛋白。痰标本：hnRNPA2/B1，p53基因，MGMT基因甲基化。BALF标本：hnRNPA2/B1。七诊断

重要的是早期发现和诊断。尤其是对高发癌肿区或高危人群的普查。病史体检→综合判断→确诊辅检诊断是一个复杂的过程

病史和体检，收集诊断信息34分析解释信息，寻找诊断线索产生诊断假设进一步收集信息，验证或排除假设得出初步诊断随访和观察，评估和修正诊断八鉴别诊断

肺结核肺炎肺脓肿结核性渗出性胸膜炎周围型肺癌结核球部位任何部位上叶尖、后段，下叶背段大小>3.0cm<3.0cm形状分叶形，不规则肿块圆形、椭圆形边缘细小毛刺，兔耳征，成角,切迹光滑锐利或有粗大索条影密度较均匀，无钙化不匀，有增浓影或钙化空洞偏心、厚壁、不规则壁薄，内壁光滑卫星灶罕见较常见生长速度病程短，生长快病程长，生长慢痰检可查到癌细胞可查到结核菌细支气管肺泡癌粟粒型肺结核病灶分布中下野肺门聚集,融合多见中上野密集，融合少见密度中等或较高较低，新旧病灶共存病灶大小不均匀较均匀一致病灶界限境界不清，边缘模糊边缘较清楚结核灶无多见抗痨治疗病情进展好转或病灶消失动态X线短期内转重无明显变化癌性胸水结核性胸水年龄>40岁多见<40岁多见X线表现肺内肺门纵隔胸膜肿瘤影可有肺内结核灶颜色血性多见草绿色多见结核菌涂片培养（-）（+）检瘤细胞（+）（-）细胞染色体异常正常间皮细胞计数>5%<1%PH值>7.40<7.30胸水增长速度迅速缓慢胸膜活检检到瘤细胞（-）OT试验（-）（+++）抗痨治疗无变化或增长胸水减少周围型肺癌慢性肺脓肿症状起病缓和，痰中带血急性发作,发冷,发热,脓臭痰X线形态密度较均，边缘不规则，分叶，成角，毛刺密度不均，边缘模糊空洞壁厚不规则,偏心,无脓面多房空洞，有脓面胸膜反应有牵拉征胸膜肥厚明显跨叶生长无多叶蔓延部位肺内任何部位上叶后段，下叶背段肺门增大清晰，不增大痰检癌细胞（+）（-）抗炎治疗肿块无变化可部分吸收九临床分期

TNM分期：

T：示原发肿瘤

N：示局部区域性淋巴结侵犯

M；示远处转移T——代表原发性支气管肺癌Tx——隐性癌，在支气管分泌物中找到癌细胞，但在X线或支气管镜检查中未发现癌肿。To——无原发性癌征象。Tis——原位癌。T1——癌肿最大直径＜3cm，周围为肺组织或脏层胸膜，在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。T2——癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎，其范围不超过全肺。T3——癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯，如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵膈、胸膜、壁层心包，或在支气管镜与隆突相距不到2cm，但未侵犯隆突；或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎，其范围达全肺。T4——任何大小肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有胸腔积液。N——代表区域性淋巴结N0——无区域性淋巴结转移。N1——支气管周围淋巴结或同侧肺门淋巴结或两处淋巴结转移，包括原发癌的直接侵犯。N2——同侧纵隔淋巴结及/或隆突下淋巴结转移。N3——对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结转移，同侧或对侧前斜角肌或锁骨淋巴结转移。Nx——无法估计区域性淋巴结的转移情况。M——代表远处转移M0——无远处转移。M1——有远处转移。Mx——无法估计是否有远处转移。TMN十治疗

小细胞肺癌：以化疗为主，辅以手术和/或放疗非小细胞肺癌：Ⅰ-Ⅲa期采用以手术为主的综合治疗

Ⅲb期采用放疗为主的综合治疗

Ⅳ期采用化疗为主的综合治疗注意：化、放疗对小细胞肺癌、鳞癌、腺癌的敏感性依次降低。晚期或转移性肺癌全身治疗原则晚期NSCLC：与最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。新药联合含铂类化疗的疗效达到稳定的水平：总有效率（ORR）为≥25%-35%，至疾病进展时间（TTP）为4-6个月，中位生存期（MST）为8-10个月，1年生存期为30%-40%，2年生存期为10-15%。非小细胞肺癌（NSCLC）一线化疗方案

顺铂＋吉西他滨顺铂＋长春瑞宾顺铂＋紫杉醇卡铂＋紫杉醇小细胞肺癌（SCLC）一线化疗方案