以家庭为单位的健康照顾-四川大学

以家庭为单位的健康服务四川大学华西医院全科医学中心苏巧俐2961774468@qq.com

家庭病案1王某，男，6岁。三个月来，多次因突发腹痛，皆由父母陪同要求全科医生予以急诊处理，然而所有的物理诊断和实验室及影像学检查均无阳性发现。

经医生与其父母的深入交谈（采集病史）发现几年前曾发生的类似腹痛数次，近三个月该儿童腹痛均发生于父母激烈争吵之时，而该儿童腹痛的突发使其父母的争吵暂时停止。

家庭如病人，就诊者并不一定是真正的病人主要内容家庭医学理念以家庭为单位的健康照顾家庭评估家庭治疗第一-家庭医学理念

家庭定义家庭功能家庭结构家庭对健康的影响一、家庭定义定义1：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。---广义的家庭/演化的家庭

定义2：是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。家庭的特点相似性：成员在遗传、发展、情感联系等方面的共有性。终身性：不因社会地位、经济条件而改变情感性：家庭关系的本质就是感情关系

家庭关系：婚姻关系、血缘关系、亲缘关系、感情关系、伙伴关系、经济关系、人口生产与再生产关系、社会化关系。二、家庭的功能满足感情需要的功能生殖和性需要的调节功能抚养和赡养的功能社会化功能经济的功能赋予成员地位的功能社会化功能-家庭传授给成员社会技巧的知识，-发展他们建立人际关系的能力，学会如何与同代和异代人相处，-胜任自己的社会角色等。三、家庭结构家庭的外在结构和内在结构。外在结构即家庭的类型。内在结构包括家庭角色、权力结构、沟通方式和家庭的价值观。家庭类型核心家庭扩展家庭：主干家庭，联合家庭其它类型家庭家庭类型比较特征核心家庭扩展家庭（主干）扩展家庭（联合）其他家庭规模规模小，人数少，结构简单规模较大，人数较多，结构较复杂每一代只有一对夫妇规模大，人数多，结构复杂2对以上同代夫妇规模小，人数少，结构不全权力中心1个2个（1个主中心，1个次中心）2个以上（1个主中心，至少2个次中心）1个亲属关系依赖依赖性小，受控制及影响小依赖性大，受控制及影响大依赖性大，受控制及影响大依赖性小，受控制及影响小社会资源少，既亲密又脆弱多多少，不稳定家庭内在结构家庭的主要内涵

家庭权力结构家庭角色家庭沟通类型家庭价值观

家庭权力结构--权力中心：一家之主可约定俗成继承

发展趋势：受感情和经济因素影响向民主、自由的家庭权力形式转变理想的权力中心：能及时作出正确决定，组织统一行动

允许成员的个性发展，有独立性和自由度--权力结构类型：

传统权威型社会文化传统工具权威型经济大权感情权威型“妻管严”

分享权威型能力和兴趣

家庭角色家庭角色：是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执行的职能，反映在家中的相对位置和相互关系。角色学习：学习角色的责任、权利、义务、态度和情感，具有终生性角色期待：按照社会和家庭为其规定的特定模式去规范角色的行为；如：传统的“女主内，男主外”角色冲突：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生的矛盾、冲突心理

婴儿角色期待角色社会人角色1,2,3角色模式学习家庭角色功能评价家庭对某一角色的期望是一致的；各家庭成员都能适应自己的角色模式；家庭的角色模式符合社会规范，被社会接受；家庭角色能满足成员的心理需要，乐意不反感；家庭角色具有一定的弹性，能适应角色转换，承担各种不同的角色。

家庭角色良好是健康的保障！家庭沟通沟通

成员间相互作用的关键（S-M-R)相互间交换信息、沟通感情、调控行为和维持家庭稳定的手段-描述水平沟通的内容：情感性沟通：内容与情感有关，如“我爱你”，“我想你”；机械性沟通：一般信息或与家居活动的动作有关，如“今晚我加班”、“把**买给我”

-描述水平沟通的信息：清晰性、模糊性、掩饰性沟通-是否指向接受者：直接性、替代性沟通家庭沟通应明白而直接家庭价值观指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。全科医生了解家庭的价值观，特别是健康观。和家庭一起制定防、治、保、康计划。问题：家庭对健康有影响？房间过度装潢/密闭（装修污染，空间↓）小儿过分饱暖（若要安，三分饥和寒）少动不爬（→感觉统合失调/自闭）青少年学习困难/考试/性问题/吸毒多坐少走，以车代步咸食、油腻、少蔬菜/过度烹调（油烟！）嗜烟酒/饮料迷恋上网、看电视、打牌（电磁污染）四家庭对健康的影响一、家庭与疾病1家庭与遗传病

先天性疾病：先天性痴呆症、精神分裂症、血友病

慢性疾病遗传倾向：高血压、糖尿病、恶性肿瘤2家庭与感染

感染性疾病：传染性及呼吸道疾病eg乙肝，艾滋病等3家庭与成长

人格发育和生长发育eg神经质

二、家庭与慢性病

慢性疾病：高血压、糖尿病、恶性肿瘤家庭照顾三、家庭与饮食、生活、行为生活方式

饮食习惯四、家庭与疾病预防

动脉粥样硬化五、婚姻与健康家庭对健康的保护作用

年轻鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高10倍结核病高12倍神经系统疾病高8倍心血管病高5—10倍呼吸道疾病高8倍再婚后，他们的死亡率低于普通对照组

生活压力事件疾病发生六、家庭经济与健康

富有与贫穷

七、家庭关系不良与健康

家庭的支持对慢性病、残疾的治疗和康复影响大

家庭的合作和监督是糖尿病人控制饮食的关键

家庭暴力

八、对儿童发育及社会化的影响

家庭是儿童生理、心理、社会性成熟的必要环境与条件父母的行为儿童人格形成

发展关键期孩子3个月至4岁避免孩子与父母分离长期丧失父母照顾自杀、抑郁和社会病态人格家庭功能儿童身体健康、儿童的社会化eg分床睡？

儿童智力、个性、意志品质

病案2-谁是真正的病人

李某，男，59岁，机关干部，有高血压病史，经药物控制血压一直在正常范围，近一段时间血压却变得难以控制。体检和实验室项目检查后除病人显得疲惫外，无其他阳性结果发现。

在开放式的问题引导下，病人述说近期已开始准备退休，在单位与世无争，但每天回家时发现长期温顺的妻子变得脾气暴躁，食欲大增却没有力气，晚上如李某打呼噜其妻则无法入睡，因而使李某也不能安心入睡，致使白天工作无精打采，经常头昏，几次检查发现血压变得难以控制。

病案3-家庭对个人有什么影响

张某，女，17岁，学生。由母亲陪同前来就诊，后确诊为糖尿病，采用饮食、运动及药物治疗、定期复查，医生要求其母亲对张某的用药实行督促。然而三个月的治疗并未使血糖得以控制。

其父认为年纪轻轻不可能得糖尿病，要多吃才健康，不必天天吃药，而张母亦不敢多说，致治疗效果不好。

家庭权力中心、家庭健康意识与习惯第二以家庭为单位的照顾家庭生活周期家庭访视临终关怀一、家庭三级预防的实施一级预防1、生活方式相关问题：饮食，瘾癖，休息与锻炼，基本生活习惯2、健康维护：免疫接种，健康检查3、家庭生活教育：性生活，婚姻指导，产前保健，老年人问题二级预防1、医生与病人共同监测健康2、鼓励病人及时就医3、监督病人遵医嘱三级预防1、对患慢性病的家庭成员，既督促其遵医嘱，又使其保持适当的独立活动能力2、对患慢性病的家庭成员带给家中的变化，全体家人做出相应的调整3、对家人患重病或临终所带来的家庭危机，以团队合作照顾家庭二、家庭生活周期家庭生活周期（FamilyLifeCycle）

指家庭遵循社会与自然的规律所产生、发展与消亡的过程。通常经历恋爱、结婚、怀孕、抚养孩子、孩子成家、空巢、退休、丧偶独居等时期

迎接家庭角色变化的挑战家庭生活周期-1主要家庭问题-性生活协调和计划生育-稳定婚姻关系-双方互相适应及沟通-适应新的亲戚关系-准备承担父母角色eg保健服务重点-婚前健康检查-性生活指导-计划生育指导-心理咨询新婚家庭生活周期-2家庭问题-父母角色的适应-经济压力增加-生活节律变化-养育和照顾幼儿-母亲的产后恢复第一个孩子出生（孩子介于0—30个月）

保健服务重点-母乳喂养-哺乳期性指导-新生儿喂养-预防接种-婴幼儿营养与发育家庭生活周期-3学龄前幼儿期（介于30个月到6岁大）

家庭问题-儿童的身心发展问题-安全保护问题-上幼儿园的问题

保健服务重点-合理营养-监测和促进生长发育eg-疾病防治-形成良好习惯-防止意外事故家庭生活周期-4学龄儿童期（介于6~13岁）

家庭问题-儿童的身心发展eg-上学与学业问题-性教育问题-青春期卫生

保健服务重点-学龄前期儿童保健-引导正确应对学习压力-合理“社会化”-防止意外事故家庭生活周期-5青少年期（介于13—20岁）

家庭问题-青少年的教育与沟通-与父母的代沟问题、社会化问题-青少年的性教育及与异性的交往、恋爱保健服务重点-防止意外事故-健康生活指导-青春期教育与性教育-防止早恋早婚家庭生活周期-6孩子离家期（中年期）

家庭问题-父母与子女的关系-父母开始有孤独感-疾病开始增多-重新适应婚姻关系-照顾高龄父母保健服务重点-心理咨询-消除孤独感-定期体检-更年期保健家庭生活周期-7空巢期(父母独处至退休)

家庭问题-重新适应两人生活-计划退休后的生活-疾病问题

保健服务重点-防止药物成瘾-防范意外事故-定期体检-改变不健康生活方式家庭生活周期-8退休(退休至死亡)

家庭问题-适应退休生活-经济收入下降-生活依赖性增强-面临老年病、衰老丧偶、死亡

保健服务重点-慢性病防治-孤独心理照顾-提高生活自理能力-提高社会生活能力-丧偶期照顾-临终关怀病案4-家庭生活周期问题

某青年男女结婚前听取了大量婚姻知识讲座，然而婚后在家庭关系、新的亲戚关系、沟通等适应方面出现很大问题。恋爱8年，结婚尚不到1年生育矛盾要求离婚，后经社区中全科医生的补课与协调，才避免了婚姻的破裂。

为进入新婚期男女准备的婚前教育不仅包括家庭与健康、性生理和计划生育等内容，还应提供双方如何适应婚后心理-社会关系等有关知识和心理准备。病案5-家庭生活周期问题

一对夫妇的独生儿子已进入高三阶段，十几年来，该家庭的一切家庭生活都是以儿子为中心的。他们的全科医生及时提醒这对中年夫妇要尽量发展自己的社交和活动兴趣，夫妇接受了医生的建议，一年后儿子考入远方的一所大学，夫妇俩很快适应了只有夫妇二人的新生活。

子女离家，生活重心转移三、家庭访视家庭访视：-体现以家庭为背景的理念，保持与家庭密切联系，提供居家服务。只有全科医生才能做到。eg家访的种类

-评估性家访：一次性、有家庭问题、心理问题病人-连续性家访：定期，慢性病、行动受限、临终病人-急诊性家访：临时紧急情况处理-随机性家访：医生的意向及追踪家访！家访的适应症1、某些急诊病人-急诊2、行动不便、长期困于家中的病人-连续3、有心理社会问题的病人、不明原因不遵医嘱的病人-评估4、新成为服务对象、患多种慢性病的老人-评估及连续5、临终的病人及家庭-连续6、有新生儿的家庭-评估及连续7、家庭结构和功能的评价-评估8、实施家庭咨询与治疗-连续临终关怀临终关怀=团队合作+提高生命质量+心身一体照顾总疼痛=躯体疼痛+心里疼痛+社会疼痛+灵魂疼痛+经济疼痛联合止痛：三阶梯止痛+心理支持-心理社会支持-耐心倾听+尊重权利+尊重生命质量帮助家庭第三-家庭评估家庭评估：

家庭基本资料家族谱---家庭结构资料家庭圈家庭功能

方法：家族谱家庭的客观资料家庭圈成员对家庭功能状态的主观感觉家庭关怀度指数McMaster家庭评估模型

有功能障碍家庭的整体性评估

ECO-MAP图家庭外资源的评估家庭基本资料家庭环境

家庭成员的基本情况

家庭经济状况

家庭健康生活

家庭结构评估---家族谱（家系图）基本设计1、3或3代以上2、所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期3、任何死亡（死亡年龄或日期及死因）4、家庭成员的主要疾病或问题5、标出在同一处居住的成员6、结婚和离婚日期7、子女由左至右按年龄大小依次排列8、使用简明扼要的符号及其图例说明家系图的用途1、能为诊断困难的病例带来新的线索2、缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力3、让医生快速了解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等）4、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性的照顾5、熟悉家庭成员的名字，了解在家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系6、快速识别家庭成员中的危险因素、高危人群7、更好的开展健康教育家系图的基本设计糖尿病高血压病病人是一位31岁的单身男子，父亲主宰全家，病人较自卑，极少请求家庭帮助F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP家庭功能评估--家庭圈家庭圈反映的是病人主观上对家庭的看法及其家庭关系网络病人是一位22岁的男青年，全家人关系亲密F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP家庭功能评估--家庭圈家庭功能评估--家庭关怀度指数方法：APGAR问卷特点：简单、快速，适宜基层工作使用意义：反映成员对家庭功能的主观满意度了解家庭功能障碍的基本原因了解受试者与家庭其他成员间的关系内容：5个问题，3个可选答案

经常这样：2分有时这样：1分几乎很少：0分简易APGAR问卷名称含义得分适应度Adaptation家庭遭遇危机时，利用家庭内外资源解决问题的情况（当我遭遇困难时，可以从家人得到满意的帮助）0--2合作度Partnership家庭成员分担责任和共同作出决定的程度（我很满意家人与我讨论各种事情，及分析问题的方式）0--2成熟度Growth家庭成员通过互相支持所达到身心成熟程度和自我实现程度（当我希望从事新的活动或发展时，家人能接受且支持）0--2情感度Affection家庭成员间相爱的程度（我满意家人对我表达感情的方式，及对我情绪的反应）0--2亲密度Resolve家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的程度（我满意家人与我共度时光的方式）0--27-10分良好，4-6分中度障碍，0-3分严重障碍家庭资源

为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持，可分为家庭内资源和家庭外资源。

家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力和危机的适应能力。

全科医生：通过与病人、家属会谈或家访了解病人的家庭资源状况评估内外资源的丰富程度发挥协调者的作用（问诊大纲）引言主诉：现病史：过去史系统回顾：个人史家族史结束主诉：主要症状或体征及时间注释：通俗易懂现病史：起病情况及时间，症状特点，发作原因和诱因，病情发展和演变，伴随症状，阴性症状，诊治经过，一般情况。主要问题既往点面结合习惯嗜好遗传背景讨论方案症状与时间自我介绍系统回顾：某一系统2项阳性需详细询问。家庭内外资源对比家庭内资源家庭外资源经济支持社会资源维护支持文化资源健康防护宗教资源情感支持经济资源信息教育教育资源结构支持环境资源卫生服务资源家庭外资源评估-ECO-MAP图家庭社会扩展家庭社区领导文化医疗护士家庭医生教育经济宗教地方宗教首领家庭评估1、对医生的要求2、凝聚度和适应度3、评估目的4、评估结果：问题,亲密度,作用模式及难度等。家庭评估适应证频繁的急性发病无法控制的慢性病经常主诉身体不适遵医嘱性不良精神疾患滥用药物及酗酒肥胖症儿童行为问题婚姻问题住院绝症怀孕遗传病咨询过度使用医疗服务病案6-家庭评估与家庭照顾

一位84岁的老人因雨天独自外出跌倒而被路人送来就诊。全科医生检查后来发现严重损伤，但医生决定去病人家中进行一次家访，顺便将老人送回家家访发现该户家庭条件优越，但其为老人安排卫浴场地等却不利于老年人独立安全活动，特别是老人经常一人在家，常常孤独无助，时有轻生的念头。

家庭成员间的情感度、亲密度？第四-家庭治疗

家庭压力与危机家庭治疗

一、家庭危机生活压力事件：家庭在其发展过程中不断出现的威胁家庭完整性、家庭的发展甚至生存的因素。家庭没有能力应付这些事件，将损害家庭的功能，出现家庭危机。家庭危机实际上是家庭功能被破坏，家庭平衡被打破的状态。家庭危机主要来源于家庭内部的生活压力事件。生活压力事件分类：家庭生活事件丧偶、离婚个人生活事件伤病、违法工作生活事件失业、退休经济生活事件贷款生活压力事件的压力大小是难测量的，通过观察生活事件对家庭、个人及健康状况的发生、发展的影响来反映压力的程度。把人们在社会生活中所遭受的事件依据身体的承受力归纳并划分等级，以生活变化单位（lifechangeunits，LCU）为指标评分。研究发现：

LCU大小与10年内重大健康变化有关。一年内LCU超过200单位，发生身心疾病的概率很高。一年内LCU超过300单位，来年生病的可能性达70%。居丧一年的死亡率比对照组高7倍丧妻的男性冠心病发病率比对照组高40%

正常中国人生活事件量表生活事件LCU生活事件LCU生活事件LCU生活事件LCU1.丧偶11018.大量贷款4835.家属行政处分3652.退休262.子女死亡10219.突出成就荣誉4736.名誉受损3653.流产253.父母死亡9620.恢复政治荣誉4537.中额借贷3654.家庭成员纠纷254.离婚6521.重病外伤4338.财产损失3655.学习困难255.父母离婚6222.严重差错事故4239.退学3556.入学或就业246.夫妻感情破裂6023.开始恋爱4140.法律纠纷3457.和上级冲突247.子女出生5824.复婚4041.好友去世3458.参军复员238.开除5725.子女学习困难4042.收入显著增减3459.业余培训209.刑事处分5726.子女就业4043.遗失贵重物品3360.受惊2010.家属亡故5327.行政纪律处分4044.夫妻严重争执3261.家庭成员外迁1911.家属重病5228.怀孕3945.留级3262.同事纠纷1812.政治性冲击5129.升学就学受挫3946.领养寄子3163.邻居纠纷1813.结婚5030.