医院感染管理办法课件

医院感染管理办法及职业防护制度汇报：xxx01.卫生部令02.总则03.组织管理04.人员培训05.目

录监督管理01卫生部令医院感染管理办法

卫生部令2000年11月卫生部颁布《医院感染管理规范（试行）》2006年进行修订后改为《医院感染管理办法》并于2006年9月起实行。设专门感染管理部门要求医务人员的手卫生要求隔离规范发生医院感染24h内上报医疗垃圾分类管理02总则总则（一）加强医院感染管理是本办法的立法目的医疗机构要加强本单位的医院感染管理，卫生行政部门要加强辖区内医疗机构的医院感染管理工作。医院感染管理行政管理--组织机构、管理制度、工作标准等业务管理--监测、消毒灭菌、预防隔离、抗菌药物合理应用、医疗废物管理等。（二）有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。（三）医院感染管理概念与内涵1.概念：是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。2.内涵：主体是各级卫生行政部门、医疗机构和医务人员；防治院内感染、诊疗活动中院内感染及相关危险因素。（四）各级卫生行政部门负责监督管理各级各类医疗机构都要严格执行本办法的规定。

各级各类医疗机构包括：综合医院、中医院、专科医院、中西医结合医院、康复医院、疗养院、中心卫生院、乡镇村或街道卫生院（院）、各类门诊部、门诊部、门诊部、卫生站、急救中心,急救站,临床检验中心、专科疾病预防治疗机构（所、站）、疗养院等诊疗机构。各级各类医疗机构要重视医务人员的职业卫生防护。被污染针头刺伤后：发生HBV感染的危险性为30％发生HCV感染的危险性为1.8％发生HIV感染的危险性为0.3％

因此，医务人员要提高职业安全意识，正确实施安全防护措施，医疗机构要保护医务人员，提供必要的预防用品。03组织管理组织管理（一）组织管理机构的设置根据医疗机构规模而定。100张床位以上的医院：设医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

100张床位以下的医院：指定分管的部门。

其它医疗机构：应有医院感染管理专（兼）职。

后勤部门应参与医院感染管理，医院建筑布局与设施应符合医院感染管理的要求，避免基建的盲目性、随意性与非专业性。

组织管理机构要制定相应规章制度、各级各类人员主要职责。（二）卫生部、省卫生行政部门成立专家组。1.必要性：医院感染管理工作具有较强的政策和技术性。2.专家组的特点：医院感染管理跨学科，需要各类专家学者。3.专家组职责：卫生部专家组主要职责省级专家组主要职责策略研究，提供咨询完成省卫生行政部门交给的其它相关任务拟订相应实施细则技术指导对医院感染事件进行调查、分析、提出处理建议科研工作预防与控制医院感染的预防与控制1.是医院感染管理的目的；2.是《办法》的核心内容；3.是提高医疗质量、保障病人和医务人员安全的具体体现；4.是卫生部颁布《办法》的宗旨所在。内容包括：1.规章制度与技术规范2.医院感染预防与控制的具体措施:3.医务人员的职业卫生防护。4.医院感染的监测、报告、调查与控制。5.医院感染突发事件的报告与处理及各部门的职责。发生属于法定传染病的医院染散发与爆发时，需要按照国家规定进行报告和处理。6.发生属于法定传染病的医院感染散发与爆发时，需要按照国家规定进行报告和处理。

（一）规章制度与技术规范

医疗机构严格执行国家有关医院感染管理的法规、技术规范和规章制度的规定。国家有关的主要法律法规：传染病防治法（2004年）执业医师法（1998年）医疗机构管理条例（1994年）医疗废物管理条例（2003年）病原微生物实验室生物安全管理条例（2004年）艾滋病防治条例（2006年）消毒管理办法（2001年）新（2012年）传染性非典型肺炎防治管理方法（2003年）护士条例（2008年）

国家有关的主要技术规范：医院感染诊断标准（2001年）消毒技术规范（2002年）正在修订抗菌药物临床应用指导原则（2004年）内镜清洗消毒技术操作规范（2004年）医务人员艾滋病职业暴露防护指导原则（2004年）口腔诊疗器械消毒技术操作规范（2005年）血液透析器复用操作规范（2005年）（二）医院感染预防与控制的具体措施标准预防、消毒、隔离、无菌技术、手卫生、诊疗环境卫生、抗菌药物的合理应用、消毒药械的管理、一次性使用无菌医疗用品的管理、针对危险因素（包括重点部门、重点环节、高危人群和侵袭性操作、医疗废物的管理）的控制措施。手卫生与医院感染能预防30%以上医院感染的发生一种最便捷、方便、经济、有效的感控措施标准预防的核心多重耐药菌株的传播和控制当中扮演中重要角色（一）手部细菌暂居菌：生活在皮肤表面的微生物很容易通过定期洗手去除。直接接触患者或污染表面时感染，随时可通过手传播，与院内感染密切相关。常居菌：可以从大多数人体皮肤中分离出来的微生物是皮肤上持久存在的固有细菌，不易通过机械摩擦去除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、不动杆菌等。一般不会引起疾病。(二)手卫生概念手卫生：指医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用普通肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂应具有持续抗菌活性。手卫生管理（一）制定相应管理制度（二）培训洗手操作规程无菌观念洗手效果的监测（院感科抽查）手卫生设施的基本要求手卫生基本知识手卫生标准常用手消毒剂手卫生设施洗手池流动水非手触摸式水龙头清洁剂手消毒剂干手设备宣传画垃圾桶

手卫生标准Ⅰ类Ⅱ类≤5cfu/cm2Ⅱ≤10cfu/cm2Ⅲ≤15cfu/cm2均不得检出致病微生物

洗手和卫生手消毒应遵循的原则当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污物时，应用洗手液和流动水洗手。手部没有肉眼污物时，宜采用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。手卫生指征直接接触病人前后、从病人身体的污染部位移动到清洁部位手部明显污染或被血液、体液污染穿脱隔离衣前后、脱手套后进行无菌操作前、接触清洁、无菌物品前接触患者周围环境及物品后处理药物和配餐前WHO：手卫生的5个重要时刻1、接触患者前2、无菌操作前3、接触血液、体液后4、接触患者后5、接触患者环境后洗手方法在流水下充分弄湿双手。取适量香皂（皂液），均匀涂抹于整个手掌、手背、手指及指缝处。仔细搓手20秒以上，同时要注意把手上的所有皮肤都洗干净，包括指背、指尖和指缝。第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦

第二步手心对手背沿指缝相互搓擦第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦第四步双手指交锁，指背在对侧掌心揉搓第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行第六步指尖在对侧掌心前后擦洗“六步法”洗手法卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手揉搓六步方法相互揉搓双手，保证溶液充分接触到手的各个表面，直到干燥。(20-30s)标准预防针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用具处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）、非完整的皮肤与粘膜均可能含有感染性因子，接触上述物质者，必须采取防护措施。额外预防标准预防基础上，针对特定的情况，根据病原体的传播途径采取额外的预防。像接触、空气以及飞沫隔离的方式。具体措施手卫生口罩手套防护镜隔离衣针对传染病人（或疑似者）按传染途径采取相应隔离措施：空气隔离：通风、负压、换气6次/小时.N95口罩、隔离病房。飞沫隔离：同上，病人戴口罩、穿隔离衣。接触隔离：洗手、隔离衣、手套。（三）医务人员的职业卫生防护。（四）医院感染的监测、报告、调查与控制。1.医院感染暴发是指一个医疗机构或其科室患者在短时间内发生3例或3例以上同源感染的现象。2.疑似医院感染暴发指一个医疗机构或其科室短时间内出现3例以上临床症状相似疑似合并感染的现象；或具有共同传染源或传染途径的疑似感染病例3例以上。（五）医院感染突发事件的报告与处理及各部门的职责。10例以上医院感染暴发事件发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染以上3种情况应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告（六）发生属于法定传染病的医院感染散发与爆发时，需要按照国家规定进行报告和处理。04人员培训培训省卫生行政部门应当建立医院感染从业人员岗位规范化培训和考核制度；培训内容：法律法规、规范和标准、专业技知识培训对象：医院感染管理专业人员医务人员工勤人员病人、陪住、探视家属05监督管理监督管理（一）对医疗机构监督检查的主要内容1.医院感染管理的规章制度及落实情况；2.针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；3.消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；4.医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；5.现场检查。（二）对存在问题，应责令限期整改或暂时关闭相关科室、科目。（三）医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。处罚规定违反本《办法》应承担行政法律责任（行政处罚）(一)卫生行政部门发生违法行为：警告、记过、记大过、降级、撤职、开除；(二)医疗机构发生违法行为：责令改正、警告、通报批评、降级、撤职。

2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件，导致8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡。

处理事发后，西安交通大学撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，撤销刘俐新生儿科主任职务，撤销郭喜娥新生儿科护士长职务；免去刘正稳医务部部长职务，免去李宝珍控制感染中心主任职务，免去唐芳雪医务部质量控制办公室主任职务，免去车文芳护理部主任职务，免去朱淑群护理部副主任、总护士长职务。违法行为包括：1.未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；2.未设立医院感染管理部门、分管部门以及制定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；3.违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范。4.违反无菌操作技术规范和隔离技术规范。5.未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。6.未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。7.造成医院感染暴发，情节严重者，可以依法吊销有关责任人员的职业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。附则本办法中下列用语的含义：医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染暴发：医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。护理人员职业防护制度（一）护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。（二）护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。（三）以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手1.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。2.接触患者粘膜和非完整皮肤时。3.清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。（四）当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。（五）在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。（六）及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。（七）及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。（八）正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。（九）若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。医疗锐器伤的防护措施（一）加强对临床护理人员教育，对医疗锐器伤的认识及重视，掌握预防医疗锐器伤的措施。（二）正确处理医疗锐器，避免发生锐器伤：及时将用过的针头与注射器分开；如果针头含有血液或体液，请将其与注射器一起丢弃到利器盒中。针头、安瓿等利器应放置在固定的、坚硬的利器盒内，禁止将针头丢弃在不耐刺穿的容器中。建议真空采血。不要将针头帽放回用过的针头上。职业暴露的防护应急处理及上报流程万一皮肤和粘膜接触，用流水反复冲洗。如溅入口腔、外露的眼睛等部位，用流动清水和生理盐水反复冲洗粘膜。对于刺伤或利器割伤，从伤口的近端向远端轻轻挤压伤口，尽量挤出受伤的血液，然后用肥皂水和大量的润水反复冲洗伤口清水冲洗，然后用0.5%伏特碘酒、75%酒精消毒伤口，必要时包扎。向科室领导和医院感染办汇报。填写针刺伤报告表，详见报告表。当暴露源为乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）时，参考以下建议进行访视：乙肝病毒（HBV）暴露后，于暴露后即刻、2周、8周、12周、24周检测谷氨酸氨基转移酶（ALT）。丙肝病毒（HCV）暴露后，于暴露后即刻、2周、8周、12周、24周检测丙肝病毒（HCV）抗体，丙肝病毒（HCV）阳性者需要检测丙肝病毒（HCV）-RNA证实。人类免疫缺陷病毒（HIV）暴露后，于暴露后即刻。2周、8周、12周、24周检测人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体，如人类免疫缺陷病毒（HIV）、丙肝病毒（HCV）混合暴露者，延长访视至暴露后12个月。以上暴露也可根据感染科专家建议，制定个体访视计划和暴露后免疫防护方案。发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在30分钟内向本科室护士长报告，护士长在2小时内上报医院感染管理科和护理部，暴露源为HIV阳性或疑似病人，应当在暴露发生后1小时内上报。向上级部门报告的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。进行职业暴露后登记，由护士长组织填写职业暴露登记表一式三份，科室、感染管理科、上级部门（医务处或护理部）各留1份备案。上报流程医护人员职业暴露的防护流程医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液等必须采取的防护措施手接触可能飞溅面部可能污染身体侵袭性操作戴手套脱去手套后，立即洗手，必要时手消毒戴护目镜、口罩手套、穿隔离服围裙、穿隔离衣、防护镜、口罩、手套小心锐