脑梗塞病人的护理评估及诊断课件

脑(Nao)梗塞病人的护理查房第一页，共四十页。查房内(Nei)容

1脑梗塞的概述及分类

2脑梗塞的病因、临床表现、治疗3脑梗塞病人的护理(Li)查体4脑梗塞的护理诊断及护理措施5康复指导6出院宣教

第二页，共四十页。脑梗塞：又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧(Yang)性坏死。在脑血管病中最常见，占60%—90%

一(Yi)、脑梗塞的概述第三页，共四十页。二、脑梗(Geng)塞的分型1.全(Quan)前循环梗死2.部分前循环梗死3.后循环梗死4.腔隙性脑梗死第四页，共四十页。脑梗塞的治(Zhi)疗Brainprotectiontreatment

earlythrombolysis调整血(Xue)压HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高压氧舱治疗Controlbrainedema防止脑水肿Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治疗

脑保护治疗早期溶栓第五页，共四十页。病(Bing)史介绍现病史：801床，×××，女，73岁，住院号××××××，因“左侧肢体乏力1天”于2015-02-07平车入院，当时头颅CT：两侧基底节区脑梗塞，老年脑改变。西医诊断：1.脑梗塞2.高血压病3.糖尿病；4.帕金森氏综合征。中医诊断：中风-中经络（气虚血瘀证）。入院时患者神志模糊，嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，GCS评分3+1+5=9分，尾骶部见3*2.5cm二期压疮，中间(Jian)见40%皮肤破损，部分结痂，两侧小阴唇各见一0.5cm*0.5cm血肿；肛周皮肤发红，小便失禁外用尿不湿。压疮评分9分，跌倒评分6分。第六页，共四十页。病史(Shi)介绍现病史：

面部少华，精神倦怠，言(Yan)语不能，左肢体萎废不用。舌淡紫，苔薄白，质润，脉弦细。左侧肢体无自主活动，右侧肢体见自主活动，肌力3级以上，四肢肌张力均稍增高，双侧腱反射对称（++），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。入院测腋温364℃、心率88次／分、呼吸22次／分，血压140／100㎜Hg，SPO298%,血糖5.1mmol/l。第七页，共四十页。病(Bing)史介绍既往史：有高血压、糖尿病史多年，自服药物控制血压，注射诺和灵控制血糖，既往诊断为“帕金森氏综合征”，口服美多芭及森福罗控制。否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。预防接种随社会。否认外伤及输血史。过敏史：否认青霉素等药物及食物过敏史。生于常熟，否认疫水疫区接触史，否认吸烟、饮酒史。家族史：患者已婚已育，育有1子1女，子女及配偶均体健否认有相关家族性遗传病史。心理：患者为医(Yi)保病人，由家属及护工陪伴，能够配合治疗。第八页，共四十页。病(Bing)史介绍实验室检查异常指标：血电解质示(Shi)：钾1.85mmol/LCL(3.5-5.1mmol/L)钠136.6mmol/L↓

(137-145mmol/L)氯85.9mmol/L↓(98-107mmol/L)血糖11.1mmol/L↑

(3.8-6.1mmol/L)血常规示：白细胞计数14.9×10^9/L↑(4.0-10.0×10^9/L)血小板计数351×10^9/L↑(100-300×10^9/L)中性粒细胞百分比80.4%↑(50-70%

)头颅CT：两侧基底节区脑梗塞，老年脑改变。第九页，共四十页。病史介(Jie)绍治疗

入院后遵医嘱予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，病重，鼻塞吸氧3L/分，心电监护，予气垫床、翻身枕使用保护全身皮肤；控制血压、血糖，抗血小板聚集、降脂固斑、补液，改善循环、营养神经，维持内环境稳定等对症治疗。予静脉补钾及(Ji)口服补钾治疗。监测空腹及餐后两小时血糖，监测血压神志瞳孔q4h。精蛋白生物合成人胰岛素14uqd，16uqn。第十页，共四十页。病史(Shi)介绍

2-8复查血钾2.23mmol/，测餐后两小时血糖19.0mmol/L，遵医嘱予正规胰岛素4u皮下注射(She)，患者小便失禁，遵医嘱予保留导尿引出600ml黄色澄清尿液。14：00患者皮肤仍发红，结痂予3M聚酯泡沫敷料外用，肛周皮肤发红处于鞣酸软膏外用。

2-96:00神志转清，GCS评分4+4+6=14分复查钾3.72mmol/L，钠136.6mmol/L氯100.4mmol/L恢复正常。

2-11

患者神志清，遵医嘱停病重，心电监护，吸氧早餐后测血糖21.0mmol/L，予精蛋白生物合成人胰岛素针4U皮下注射。今日请针灸科会诊，予针刺治疗促进肢体康复。

2-12

患者夜眠差，约四小时，今日予奥氮平改善睡眠。第十一页，共四十页。病史(Shi)介绍患者现入院第10天，神志清，精神可，反应减慢，言语缓慢，左侧肢体活动欠利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，GCS评分：4+5+6=15分，双眼球活动可，伸舌不合作，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，四(Si)肢肌张力稍增高，双侧腱反射对称（++），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。压疮评分11分，跌倒评分6分。第十二页，共四十页。病史介(Jie)绍患者大便每日一次，质软；保留导尿在位通畅(Chang)，尿液黄色澄清，每日引出约1500ml；食纳可，今日中午进食馄饨约一两；夜眠可，约6-7h。体温（腋温）近五天维持在36.0—36.7℃之间；BP：120-150/70-80mmHg；P：80-110次/分；R15-25次/分。尾底部皮肤部。患者现心理相对平稳，可配合治疗。目前治疗上继续予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，补液醒脑开窍，抑酸护膜、保肝，控制血糖对症治疗。

第十三页，共四十页。体(Ti)格检查测T36.6°C（腋温），P:90次/分，R:16次/分，BP:121/61mmHg。患者神志清，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，GCS评分4+5+6=15分。鼻腔粘膜完整无破损，鼻中隔无弯曲。口腔黏膜完整，口腔清洁无异味，伸不合作，舌淡紫，苔薄白，质润，脉弦细，外耳道清洁。颈(Jing)软，无抵抗感，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，18次/分。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及。肠鸣音约4次/分，左侧肢体肌力0-1级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力稍增高，双侧腱反射对称（++），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。保留导尿中，引流尿液清，尾骶部见二期压疮，予翻身枕使用，溃疡贴保护中。第十四页，共四十页。护理(Li)诊断1脑组织灌注异常(Chang)2有再梗塞的可能3皮肤完整性受损4有感染的可能5营养失调6电解质紊乱7生活自理缺如8知识缺乏第十五页，共四十页。提(Ti)出护理诊断和护理措施

一、护理问题：脑组织灌注异常—与脑梗塞有关

预期目标：患者生命体征平稳，出入量平衡。护理措施：1、监测神志瞳孔、生命体征的变化，发现异常及时汇2、卧床休息，予(Yu)鼻塞吸氧3L/分，增加脑部供氧。3、遵医嘱准确应用脱水剂、观察出入量等。4、保持大便通畅，避免引起颅内高压的因素。效果评价：患者目前生命体征平稳，出入量平衡。第十六页，共四十页。提出护(Hu)理诊断和护(Hu)理措施二、护理问题：有再梗塞的可能—与脑梗塞有关(Guan)预期目标：患者未再梗塞。护理措施：1、嘱患者卧床休息至少4—6周，提供安静舒适的环境，避免噪音强光等不良刺激2、监测患者的生命体征，神志瞳孔，如有异常及时汇报医生处理。3、指导患者有效咳嗽，保持大便通畅，防止腹压增加。

效果评价：目前患者未再次梗塞。第十七页，共四十页。提出护理诊断和(He)护理措施三、护理问题：皮肤完整性受损与年老体弱长期卧床有关预期目标：患者住院期间原有褥疮修复未有新的褥疮护理措施：1卧气垫床2改变体位，翻身q2h3局部减压4促进局部血液循环，早晚温水擦浴，尾骶部皮肤予3M减压膜保护5每次更(Geng)换体位时注意观察易发生褥疮的部位6鼓励摄入充足的营养物质和水分，加强营养治疗护理评价：未有新的褥疮出现，原有褥疮干燥结痂第十八页，共四十页。提出(Chu)护理诊断和护理措施四护理(Li)问题：有感染的可能与年老体弱，留置导尿管有关预期目标：未有感染发生护理措施：1保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分2严格执行无菌操作，做好相应的隔离工作3导尿袋维持低引流状态，防止返流4限制探视人数，限制任何有感染的人探视5做好基础护理，观察尿液颜色，性状，量，每周更换集尿带6密切观察体温的变化，异常及时复测护理评价：患者体温正常第十九页，共四十页。提出护理诊断和(He)护理措施五护理问题：营养失调与体内胰岛素不足饮食不当有关预期目标：患者蛋白水平恢复正常护理措施：1制定合理的饮食计划2讲解合理饮食与疾病治疗的关系，按时按量进餐3遵医嘱使用胰岛素不可随意增减4保持口腔的湿润(Run)清洁，增进食欲护理评价：蛋白水平正常第二十页，共四十页。提出护理诊(Zhen)断和护理措施六、护理问题：电解质紊乱与进食减少有关预期目标：电解质紊恢复正常护理措施：1严密观察意识的变化，有无表情淡(Dan)漠嗜睡2遵医嘱用药，补充电解质3定时抽取血生化标本4鼓励患者主动进食，保证患者营养的供给5心理护理，向患者家属解释反复抽血的目地

护理评价：2-9复查钾3.72mmol/L，钠136.6mmol/L氯100.4mmol/L恢复正常第二十一页，共四十页。提出护理诊(Zhen)断和护理措施七护理问题：生活自理缺如与偏瘫有关预期目标：病人卧床期间感到舒适，满足生活需要护理措施：1协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助2物品放在易拿处，放在病人健侧3进行良肢位摆(Bai)放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动

效果评价：患者日常需要得到满足第二十二页，共四十页。提出护理诊断和护理措(Cuo)施

八护理问题：知识缺乏——与病人文化程度及社会背景有关预期目标：患者对疾病及其治疗护理措施有一定的(De)了解与掌握。护理措施：1、向患者及家属介绍疾病的相关知识，使患者对疾病有一定的了解。2、做好健康宣教工作，讲解内容通俗易懂。3、介绍患者及家属参观本科室的宣传栏，鼓励患者及家属参加本科室的业务讲座。效果评价：患者及家属对疾病的治疗及护理有所了解。第二十三页，共四十页。脑梗塞饮食(Shi)禁忌肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心(Xin)力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品忌嗜烟、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高热量食物健康指导第二十四页，共四十页。脑梗塞病人如何(He)开展康复锻炼脑梗塞患者如何开展康复锻(Duan)炼？第二十五页，共四十页。1、主动(Dong)活动(Dong)2、被(Bei)动活动6、语言的康复训练5、日常生活训练3、保持良姿位4、步行训练康复训练第二十六页，共四十页。

尽量让患(Huan)者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患(Huan)者在患(Huan)肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。

1、主动(Dong)活动(Dong)第二十七页，共四十页。被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。1.可让患者做健肢带动患肢做上举运动；2.也可在无痛范围内(Nei)做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。2、被(Bei)动活动第二十八页，共四十页。所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复(Fu)治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。3、保(Bao)持良姿位第二十九页，共四十页。当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使(Shi)小腿外摆拖地动作。4、步行(Xing)训练第三十页，共四十页。本着助于运动到抗阻运动的训练程序，促进瘫侧肌力恢复，力争达到躯干四肢(Zhi)肌力平衡和对称。4、步(Bu)行训练第三十一页，共四十页。根据ADL的不同采用不同的自护方法(Fa)，一般采取“替代护理”的方法(Fa)来照料病人。5、日常生活(Huo)训练第三十二页，共四十页。首先教会患者及家属运用数字(1~10)和简单的字重复训练。采用口形法向患者示范口形，让(Rang)其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。6、语言的康复(Fu)训练第三十三页，共四十页。健康(Kang)指导半身不遂1.观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。2.加强对患者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，每(Mei)日用温水擦拭全身1～2次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。3.协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒第三十四页，共四十页。健康(Kang)指导（一）生活起居1.病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。2.指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。3.注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。（二）饮食指导中脏腑昏迷或吞咽困(Kun)难者，根据病情予禁食或鼻饲喂服，以补充足够的水分及富有营养的流质，如米汤、匀浆膳、混合奶等，饮食忌肥甘厚味等生湿助火之品。（三）情志调理1.关心尊重患者，多与患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。2.解除患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪：可采用释放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦释放出来。3.鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，多给予情感支持。4.鼓励病友间相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心。第三十五页，共四十页。思(Si)考：1.低钾血症的临床表现及补钾原则？肌无力：最早(Zao)的临床表现，四肢→呼吸→躯干消化道功能障碍：胃肠道蠕动缓慢，有恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等心脏功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。代谢性碱中毒，反常性酸性尿。补钾原则：①尽量口服补钾，不能口服可经静脉滴注；②禁止静脉推注钾，导致心跳骤停；③见