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文档简介
脑血管疾病致偏瘫的康复护理训练
康复护理-(1)一.脑卒中患者的主要功能障碍身体功能和结构方面脑卒中直接引起的障碍运动功能障碍(偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡)言语功能障碍(失语、构音)吞咽功能障碍感觉功能障碍(普通及特殊感觉)认知功能障碍(意识、记忆力、失用、失认、执行功能)心理-精神障碍(抑郁、焦虑等)二便功能障碍病后处理不当而继发的障碍废用综合征误用及过用综合征活动能力障碍(生活自理、交流能力障碍)社会参与能力障碍康复护理-(1)一、康复的目的:1、器官水平(身体的损伤impairment):预防残疾的加重和改善运动、言语、认知等功能障碍。2、个体水平(活动的受限activitylimitation):尽可能地恢复患者的日常生活活动能力。3、社会水平(参与的局限性participationrestriction):使患者在精神心理上再适应,以恢复其社会活动参与能力。康复护理-(1)二、早期康复的目的:
早期康复的最基本目的是防止以后会影响康复进程的合并症的发生,而且尽早进行促进功能恢复的训练。1、预防异常的身体姿势2、预防关节活动受限、疼痛、挛缩3、预防压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、直立性低血压等
康复护理-(1)三、康复治疗的模式以Team的形式进行康复治疗康复医生文体治疗师文体治疗师患者康复工程师社会工作者中医医生言语治疗师OT治疗师PT治疗师心理治疗师临床医生康复护理-(1)卒中单元:被认为是卒中治疗最有效的方式。近几年来,卒中单元已在各级医疗机构中纷纷建立,在卒中单元中,由各专业康复技术人员组成的康复治疗小组对患者的治疗起着至关重要的作用。康复护理-(1)
国外的研究也认为,尽管早期溶栓治疗效果令人兴奋,但在此领域最大的进展仍是卒中单元,卒中单元治疗的患者更有可能存活、出院回家、重获功能性独立,其获得成功的原因更多是多学科卒中康复治疗的结果。康复护理-(1)三级康复:所谓三级康复即从综合医院脑血管病病房的早期康复、到脑血管病专科康复中心的进一步康复以及最后回到社区医院继续进行康复治疗的持续康复治疗体系。康复护理-(1)
国家十五课题“脑血管病的三级康复方案的研究”已经证实了三级康复的重要性和有效性。持续康复治疗的患者,其运动功能、生活质量等都明显优于仅进行早期康复的患者,抑郁的发生率明显更低。康复护理-(1)三、康复治疗原则:
1、对患者进行全面的评价(1)全身情况的评价:包括心肺功能、合并症、二级预防相关的危险因素、既往病史等。(2)功能评价:包括认知、语言、情绪、吞咽以及运动、感觉、肌张力、平衡功能及排便功能等。康复护理-(1)(3)生活自理能力(ADL)评价:注意患者的个人卫生处理、转移能力、步行能力等。(4)神经心理评价:包括情绪障碍、性格、人格等康复护理-(1)2、康复应尽早进行对于卒中患者而言,需要掌握的原则是病情稳定、生命体征稳定后方可开始康复治疗,尤其对于进展性卒中,一定是待病情不再进展48小时后再进行康复治疗。多项研究已证实了早期康复的治疗效果。康复护理-(1)3、应充分调动患者的积极性,强调家属的参与康复治疗非常强调患者的主动参与,因为康复的实质是再学习的过程,患者能否主动参与对康复训练效果有直接影响。而在康复治疗小组的治疗模式中,家属是一个重要的成员。康复护理-(1)4、康复应与治疗并进脑卒中的特点是障碍与疾病共存,故康复应与治疗并进,急性期治疗时不能忽视早期康复治疗,恢复期康复治疗中亦不能忽视相关疾病的治疗与监控,如高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症的治疗等。康复护理-(1)5、强调康复的全面性和持续性康复治疗决不仅限于运动功能的恢复,很多患者、家属甚至医生都认为康复治疗就是让患者能够行走,从而忽略了其他的康复内容。我们强调康复的全面性就是在康复治疗中要对患者的所有相关障碍都要予以关注并给予相应的治疗。康复护理-(1)强调康复的持续性,是因为康复治疗所取得的效果是通过再学习而获得的,一旦康复治疗停止,有些再获得的功能就可能出现退步,从而影响康复治疗的最终效果。康复治疗是需要长期坚持的一项工作,只是训练的频度和强度在不同时期需要适当的调整而已。康复护理-(1)四、康复治疗:1、运动功能训练2、言语治疗(speechtherapyST)3、ADL训练(activityofdailylivingADL)4、心理治疗等(psychologytherapy)物理治疗(physicaltherapy)作业治疗(occupationaltherapy)康复护理-(1)
五、运动功能训练
偏瘫的异常运动模式
上肢肩关节:内收、内旋肘关节:屈曲前臂:旋前腕关节:屈曲掌指关节:屈曲下肢髋关节:外展、外旋膝关节:伸展踝关节:下垂、内翻康复护理-(1)偏瘫的异常运动模式康复护理-(1)运动功能训练康复护理-(1)1、良好肢位的摆放:
康复护理-(1)仰卧位康复护理-(1)平卧位头位要固定于枕头上,不要灵活能动双侧肩关节,固定于枕头上床铺必须尽量平整偏瘫侧臀部:固定于枕头上;偏瘫侧上肢也放同一枕头上
偏瘫侧上肢:固定于枕头上,躯干呈90度角伸直;肘,腕,指关节尽量伸直康复护理-(1)患侧卧位躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定健侧上肢:放在身上或枕头上健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋康复护理-(1)健侧卧位偏瘫侧上肢:放枕头上,躯干呈100度角健侧下肢:膝关节、臀部伸直偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲;腿脚放枕头上头位要固定,和躯干呈直线偏瘫侧肩关节:向前平伸躯干略为前倾康复护理-(1)床上坐位脑血管病的康复治疗康复护理-(1)床上坐位康复护理-(1)坐位头部不要固定,能自由活动臀部:90度屈曲,重量均匀分布于臀部两侧下背部放枕头躯干伸直上肢:放在一张可调节桌上,上置一枕头康复护理-(1)床上坐位脑血管病的康复治疗康复护理-(1)2、维持关节活动度训练:
脑血管病的康复治疗康复护理-(1)
进行维持和扩大关节活动度的训练时须注意以下几点:
1、要轻柔缓慢
2、每个关节都要进行活动,不能忽视小关节
3、每个关节至少活动3-5遍
4、一般由近及远
5、如果患者有关节疼痛,则不宜过度刺激
康复护理-(1)被动关节活动脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)主动辅助运动脑血管病的康复治疗康复护理-(1)肩关节屈曲(立位)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)肩关节屈曲(卧位)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)肘关节屈伸脑血管病的康复治疗康复护理-(1)前臂旋前旋后脑血管病的康复治疗康复护理-(1)腕关节屈伸及拇指外展脑血管病的康复治疗康复护理-(1)3、翻身训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)独立翻身(向患侧)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)独立翻身(向健侧)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)4、床上运动:脑血管病的康复治疗康复护理-(1)辅助下搭桥活动脑血管病的康复治疗康复护理-(1)搭桥活动脑血管病的康复治疗康复护理-(1)躯干活动训练(肩髋反相活动)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)5、起坐训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)辅助下坐起脑血管病的康复治疗康复护理-(1)独立坐起脑血管病的康复治疗康复护理-(1)6、坐位平衡训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)7、起立及转移训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)辅助下起立训练(辅助量小)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)辅助下起立训练(辅助量大)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)独立起立脑血管病的康复治疗康复护理-(1)辅助下转移训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)独立转移脑血管病的康复治疗康复护理-(1)8、负重训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)患侧下肢负重训练(一)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)患侧下肢负重训练(二)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)9、重心转移训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)立位重心转移脑血管病的康复治疗康复护理-(1)10、步行训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)帮助下行走脑血管病的康复治疗康复护理-(1)侧方辅助行走脑血管病的康复治疗康复护理-(1)后方辅助行走脑血管病的康复治疗康复护理-(1)控制双肩促进上肢摆动脑血管病的康复治疗康复护理-(1)11、上下楼梯训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)上下楼梯脑血管病的康复治疗康复护理-(1)12、平衡功能训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)坐位平衡功能训练(一)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)坐位平衡功能训练(二)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)坐位平衡功能训练(三)脑血管病的康复治疗康复护理-(1)立位平衡训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)13、ADL训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)进食训练脑血管病的康复治疗康复护理-(1)常用进食辅助具脑血管病的康复治疗康复护理-(1)穿脱衬衫脑血管病的康复治疗康复护理-(1)穿脱套头衫脑血管病的康复治疗康复护理-(1)床上穿脱裤子脑血管病的康复治疗康复护理-(1)坐位穿裤子脑血管病的康复治疗康复护理-(1)穿患侧袜子脑血管病的康复治疗康复护理-(1)穿健侧袜子脑血管病的康复治疗康复护理-(1)六、新的康复治疗方法简介随着现代科学的发展,特别是神经科学、运动医学、生物力学等相关科学的飞速发展,近20年来运动疗法得到了快速发展,除了原有各种运动疗法互相取长补短,逐渐成熟外,也出现了许多新兴的治疗方法,为脑损伤患者更好地康复,提供了更多的手段。康复护理-(1)1、运动再学习疗法(MotorRelearningProgramme)是20世纪80年代由澳大利亚学者JanefH.Carr等提出,主要应用于脑卒中后运动功能障碍的恢复训练。她们认为中枢神经系统损伤后运动功能的恢复是一种再学习或再训练的过程,其理论基础是运动学、生物力学和行为科学和神经心理学。康复护理-(1)运动再学习的基本观点是:中风后的运动问题主要是力弱及肌力不平衡引起的运动模式的改变而不是痉挛。痉挛是与痉挛相关的牵张反射活动的增加引起的,是一种适应性反应,在脑卒中的康复治疗中,痉挛不是治疗的关键。康复护理-(1)运动再学习的训练原则是:(1)要进行具体的而不是抽象的练习。如训练腕旋前∕旋后时,单纯告诉患者如何旋转前臂,患者需努力了解每一个指令的意义,并需要自己体会训练的目标及具体应该怎么做。而让患者手持小棒或鼓槌,令其旋转前臂屈敲桌子,这样患者更容易知道应该怎么做并且很快完成这样动作。康复护理-(1)(2)要使训练多样化。将各种训练结合起来进行训练,效果优于单纯进行某一个动作的练习。如果反复令患者练习站立位足背屈动作,患者很容易疲劳,并且效果不好;而在俯卧位、坐位、站立位分别练习这一动作并经常变换体位,更容易诱发足背曲的出现,也利于患者在实际生活中利于这一动作。康复护理-(1)(3)反复练习。患者只有进行反复练习,才能真正提高运动的能力,才能在不同的环境条件下真正掌握对运动的控制。康复护理-(1)(4)要随时随地地将训练内容应用于日常生活中。患者每天在训练室的治疗时间是有限的,如果患者不能将在训练时学会的正确的姿势、正确的运动模式运营到日常生活中去,随时随地地应用学到的动作,训练的效果将在很大程度上被抵消。康复护理-(1)运动再学习的训练内容包括:上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、起立和坐下、站立平衡和行走。康复护理-(1)2、强制使用技术(Constraint-InducedMovementTherapyCIMT)
是20世纪80年代兴起的一种新的康复治疗方法,最早开始应用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍。该方法通过限制健侧上肢的活动,达到强制使用和强化训练患肢的目的,以提高患肢的运动功能。其机制为克服习得性废用,导致皮质功能重组。康复护理-(1)该方法突破了传统的观念,在脑卒中恢复的平台期实施CIMT,仍能显著提高上肢运动功能障碍。强制性运动理论相继应用在治疗脑外伤、下肢运动功能障碍、失语症、局部手肌张力障碍、幻肢痛、脑瘫等方面,取得了成功的经验,给患者带来更多的希望,是一种新兴又非常有前途的康复新进展之一。康复护理-(1)实施方案:使用休息位手夹板限制健手的使用,同时使用吊带限制健肢的活动。此装置应在患者90%的清醒时间使用,仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才解除强制。同时强化训练患侧上肢,每天强化训练6小时,每周5天,连续两周。同时,在日常活动时间,鼓励患者进行实际的功能任务训练,如使用患手摆放餐具、进食、收拾桌子、打电话等。康复护理-(1)3、减重步行训练(Weight-SupportGaitTraining)
该训练方法是近年来较为推崇的一种改善步行能力的训练方法,训练中主要应用减重步行器(TreadmillWithBodyWeightSupport,TWBWS)帮助患者进行步行训练,该装置主要由两部分构成,即活动平板及悬吊减重系统。康复护理-(1)上世纪80年代末期,Visintin在痉挛性截瘫病人身上采用减重平板步行训练取得了较好疗效。90年代以后,此装置被陆续应用在偏瘫,脑瘫及下肢骨关节病患者的步行训练中,获得了一定的成功。康复护理-(1)训练方法:训练时,患者通过减重背心悬吊于固定的钢架上,在平板车上行走。2名治疗师进行辅助,1名站在患者身后,帮助旋转躯干和骨盆,完成患侧重心转移;另1名坐在患侧,帮助患肢向前迈步,并注意控制患膝和患足的正常位置。该方法可使病人重复练习完整的步态循环,可通过改变减重量使患肢根据负重能力来负重。康复护理-(1)速度:关于速度的选择基于这样一个原则,即低于地面行走速度以便对步态进行纠正,并根据病人的舒适度、步频、步长等进行调节,初始速度一般较低,0.07-0.11m∕s,结束时可达0.12-0.23m∕s,最大速度可达0.43m∕s。康复护理-(1)减重量:减重量应维持在能保证正常步态模式及安全性的最小水平,一旦病人在训练中取得进步,应尽快减少减重量,直至达到全负重。减重量一般不应超过体重的30%,否则患肢抗重力肌得不到有效的刺激和锻炼。康复护理-(1)训练频率和时程:具体实施频率和时程应根据病人的体力、耐力、全身状况等情况而定,一般每一训练单元为15-30分钟,每一单元中可根据病人的情况每5-6分钟休息一次。训练时程一般为4-6周。康复护理-(1)总之,随着对脑卒中康复治疗的认识,加强康复治疗已成为共识。在团队治疗的原则下,由训练有素的专业人员共同制定治疗方案,选择有效的治疗方法,明确康复治疗目标,最终将达到提高患者的生活自理能力、改善生活质量、减轻社会和家人负担的目的。康复护理-(1)偏瘫肢体的预后预测手指屈伸运动可能的时间恢复程度预测发病当日几乎可全部恢复到正常手发病后1个月大部分恢复正常手,少数停留在辅助手3个月部分恢复到辅助手,大部分为废用手发病后3个月仅部分可能全部为废用手康复护理-(1)步行恢复预测康复护理-(1)十五、影响康复预后不理想的因素弛缓性瘫痪持续一个月以上呈去脑强直式去皮质层强直缄默症(akineticmutisnm)和闭锁综合征(LockedinSyndro)长时间昏迷或植物状态长时间大小便失禁两侧性偏瘫半侧空间失语、身体失语、病态失语等合并抑郁、痴步精神症状深部障碍小脑失调、眼震、复视、注视麻痹假性球麻痹康复护理-(1)废用综合征因各种原因导致机体不活动状态而产生的继发障碍.主要临床表现局部废用引起的症状废用性肌无力及肌萎缩关节挛缩废用性骨质疏松全性废用引起的症状直立性低血压 心功能改变(心率增快.心搏出量减少.)体液平衡改变(血浆容量,血浆电解质及蛋白减少)呼吸功能改变(呼吸变快变浅,咳嗽无力)消化功能改变(食欲减退,胃液减少,粘膜及腺体萎缩,吸收率降低,便秘)泌尿生殖系统改变(多尿,结石,感染) 内分泌改变(激素和酶的反应性降低)神经.情绪及认知的改变代谢及营养改变皮肤改变(压疮)静脉血栓形成康复护理-(1)误用和过用综合征误用综合征:由于粗暴的关节补动活动,康复方法错误及护理方法错误导致的医源性的继发性损害.过用综合征康复过程中运动的时间,次数及强度超过了患者实际能承受的负荷,导致全身性疲劳及局部肌肉,关节的损伤.康复护理-(1)二.脑卒中常见的合并症及并发症肩关节常见问题肩-手综合症(发病后1~3个月,发生率12-23%)肩痛(早期或发病后几个月,发生率8-40%)肩关节半脱位(发病后1个月之内,发生率60-80%)废用综合征肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精神心理、压疮异位骨化与深静脉血栓臂丛神经损伤持续植物状态跌倒康复护理-(1)感觉障碍的康复建立感觉-运动训练一体化的概念上肢运动感觉机能的训练:感觉再教育患侧上肢负重训练康复护理-(1)痉挛的康复药物治疗:中枢性抗痉挛药周围性抗痉挛药运动疗法物理疗法生物反馈治疗痉挛肌神经干阻滞法支具治疗手术治疗肉毒毒素局部注射法康复护理-(1)失语症的康复典型失语类型和特征评价方面Broca失语Wernicke失语传导性失语命名性失语完全性失语谈话非流畅电报式语言流畅、混乱语、错语流畅、错语流畅、回避非流畅或沉默命名障碍障碍、有错语有个体差、不确定障碍障碍听理解几乎保留严重障碍保留保留障碍复述障碍障碍障碍保留障碍阅读理解障碍障碍有个体差、不确定保留障碍书写障碍障碍有个体差、不确定保留障碍合并症状右半身麻痹及感觉障碍、右上肢失用抑郁症状除视觉异常外几乎无其它症状有时无其它症状、有时双侧失用、右半侧麻痹、右半身感觉障碍、右偏盲多数无肢体障碍、右偏盲右侧偏瘫、右半身感觉障碍定位左额叶颞上回或顶叶下部左颞叶或左顶叶有个体差、不确定左额、颞、顶叶结合康复护理-(1)康复护理-(1)构音障碍的康复代偿性技术:发音训练克服鼻音化训练韵律训练交流板沟通治疗
电子交流盘治疗手术治疗康复护理-(1)交流板脑血管病的康复治疗
康复护理-(1)泌尿功能障碍的康复临床发现膀胱功能障碍残余尿<50ml,尿失禁定时小便程序残余尿>50ml逼尿肌正常或反射高逼尿肌低反射性尿道出口阻塞定时小便程序监测残余尿量间歇性导尿泌尿科处理测量残余尿量康复护理-(1)废用综合征(disusesyndrome)定义:由于机体不活动状态而产生的继发障碍。康复护理-(1)局部废用废用性肌无力及肌萎缩关节挛缩废用性骨质疏松全身废用位置性低血压(直立性低血压)静脉血栓形成精神、情绪及认知的改变其他康复护理-(1)局部废用的康复废用性肌无力及肌萎缩的康复:每天作几秒钟机体最大力量的20~30%的锻炼。作1秒钟肌肉最大肌力的50%锻炼。神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。
PNF法康复护理-(1)局部废用的康复关节挛缩定时变换体位,保持良好肢位。被动关节活动自主被动关节活动机械矫正训练抑制痉挛治疗(如Bobath法,PNF法)康复护理-(1)局部废用的康复废用性骨质疏松的康复:负重站立力量、耐久和协调性的训练尽可能独立完成日常生活活动康复护理-(1)全身废用的康复位置性低血压(直立性低血压)的康复:定时变换体位。平卧时,头抬高于足30一50cm,随着病情稳定,逐步抬高上身。适当主动或被动活动四肢。睡眠时,上身略高于下身。康复护理-(1)位置性低血压(直立性低血压)的康复:深呼吸运动。对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动。按摩四肢,冷水摩擦皮肤。下肢、腹部用弹性绷带。最重要的是尽可能避免长期卧床尽可能早期开始坐位训练康复护理-(1)全身废用的康复静脉血栓形成的康复:防治措施:早期活动肢体治疗:抬高下肢弹性绷带按摩药物:华法令(Warfarin)、肝素(Heparin)以及阿司匹林(Aspirin)手术切除康复护理-(1)脑卒中肩部合并症脑卒中所致上肢运动功能障碍的病人可出现肩部合并症,最常见的有肩关节半脱位、肩手综合征。这些合并症不仅对病人上肢运动功能恢复带来不良影响,且给病人造成痛苦,影响其康复积极性,因此应给予足够的重视,早期预防、及时诊断、治疗。
康复护理-(1)肩关节半脱位
在上肢呈迟缓性瘫痪时发生率很高,如在卒中病人中23-60%发生,而我们统计约78.3%的高发生率,高于国外报道,这与我国未进行早期康复有关。
康复护理-(1)肩关节半脱位特征1)肩胛带下降,肩关节腔向下倾斜。2)肩胛骨下角的位置比健侧低。3)病侧呈翼状肩。
康复护理-(1)1)解剖结构的不稳定性。2)肩关节固定机构起不到固定作用。3)病侧上肢自身重力牵拉。肩关节半脱位的原因康复护理-(1)肩关节半脱位的预防:在病人上肢处于迟缓性瘫痪时,保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。康复护理-(1)肩关节半脱位的康复治疗:按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正,恢复肩部的固定机制。通过逐步递加强度刺激,直接促进与肩关节固定有关的肌群的活动。在不损伤肩关节及周围组织的条件下,作被动无痛性全关节活动。康复护理-(1)肩手综合征
所谓肩手综
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