外科感染课件

外科感染surgicalinfection外科感染-(5)第一节概论外科感染是指需要外科治疗的感染。即需要手术治疗的感染和发生在手术后的、创伤后的、烧伤后并发症的、介入性诊疗操作后并发的感染。这类感染的特点：病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能；多数有突出和明显的局部症状；大部分是由几种细菌引起的混合感染；常需要手术治疗。外科感染-(5)皮肤分泌物的杀菌作用第一道防线第二道防线皮肤和黏膜的阻挡作用黏膜上纤毛的清扫作用溶菌酶使细菌溶解吞噬细胞吞噬病原体非特异性免疫白细胞消灭病原体（皮肤和黏膜组成）（溶菌酶和吞噬细胞组成）特异性免疫：先天的，对多种病原体有防御作用外科感染-(5)皮肤和黏膜对病菌的阻挡作用外科感染-(5)呼吸道黏膜上的纤毛清扫异物溶菌酶使细菌溶解外科感染-(5)吞噬细胞吞噬病原体外科感染-(5)白细胞消灭病原体外科感染-(5)分类（一）按病菌种类分：1、非特异性感染：占大多数2、特异感染（二）按病情进展分：1、急性感染：3周以内2、慢性感染：2月以上3、亚急性感染（三）按病原体来源以及入侵时间分：1.原发性感染2.继发感染3.外源性感染（金黄、溶血、结核、厌氧梭状芽胞杆菌等）4.内源性感染（体内条件致病菌：脓肿、阑尾炎、尿系感染、妇科感染）（四）按发生条件归类：1.机会性感染（条件性感染）2.二重感染3.院内感染外科感染-(5)病因（一）病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜2、胞外酶、外毒素、内毒素3、病菌数量葡萄球菌、链球菌、大肠肝菌、绿脓杆菌、变形感菌、克雷伯菌肠杆菌沙雷菌、类杆菌等（二）人体受感染的原因1、局部情况：⑴皮肤粘膜缺损⑵管腔阻塞⑶血循障碍⑷先有其它病变2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS

人体正常菌群变成病菌或外界菌侵入，人体抗感染能力有一定缺陷或下降。外科感染-(5)病理（一）非特异性感染

酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与病变的演变：

1、炎症好转

2、局部化脓

3、炎症扩展

4、转为慢性炎症

（二）特异性感染

1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿（无局部疼痛、发热表现）。

2、破伤风和气性坏疽：起病急，前者致肌强直痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气（有气泡），病变迅速扩展。

3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞。外科感染-(5)诊断(一)临床检查

1、全身状态：生命体征、营养、休克

2、局部表现：红、肿、热、痛。波动感、组织水肿。

3、相应系统障碍：泌尿系统感染、肝脓肿、腹内感染（是实质细胞变质、代谢异常、机械性阻塞、压迫和疼痛所致）。

4、特异表现：破伤风—肌痉挛；气性坏疽—捻发音

5、相关其它病史(二)辅助检查：实验室检查、影像检查白细胞数及分类病菌鉴定

B超、X线片、CT、MRI红(redness)－充血所致；肿(swelling)－渗出物所致，特别是炎性水肿。热(heat)－充血及代谢增强所致，白细胞所产生的白细胞介素Ⅰ、肿瘤坏死因子及前列腺素E均可引起发热；痛(pain)－是离子、炎症介质、渗出物刺激压迫神经末梢所致。外科感染-(5)治疗(一)局部处理

1、保护局部，避免扩散。

2、浅部：湿敷（50%硫酸镁、鱼石脂软膏）、理疗（超声波或红外线）、引流（换药）。

3、深部：手术切除(二)抗炎：根据菌种选择

青霉素类、头孢类、替硝唑类、双氧水、(三)改善全身状况支持、纠正水电解质、降温、降糖、保护各组织器官、激素、免疫制剂（丙球、干扰素、胸腺肽）外科感染-(5)应用自然界的和人工的各种物理因子，作用于机体，以达到治疗和预防疾病目的的方法，称为物理疗法。研究物理疗法的各种治疗因子、作用机制、使用方法、操作技术、适应证和禁忌证的学科，称为物理治疗学或简称理疗学。

（一）应用人工物理因子电疗

光疗传导热疗法

超声热疗法磁疗法按摩疗法针刺及祖国传统物理疗法高频电疗法：中波电疗法-----胃炎、痉挛性瘫痪、慢肝炎；短波电疗法----头、躯干镇痛、消炎等超短波电疗法-----疖、痈、脓肿、蜂窝织炎、急性乳腺炎、盆腔炎、前列腺炎、骨髓炎等。微波电疗法

---胆道炎、神经痛、肌肉、韧带创伤等红外线疗法褥疮、注射后浸润块、湿疹、淋巴结炎、淋巴管炎术后肠粘连、静脉炎、关节炎等。理疗超声波疗法痉挛的肌肉的解痉、小剂量可促进骨茄的生长、镇痛（使神经兴奋性降低，减弱神经兴奋冲动，降低神经传导速度）

（二）利用大自然的物理因子日光疗法大气疗法气候疗法海水浴疗法矿泉疗法外科感染-(5)预防（一）防止微生物污染

1、实施卫生管理；

2、严格消毒灭菌；

3、无菌操作；

4、正确处理创口（二）支持机体的抗感染能力

1、使用特异性免疫（如TAT）；

2、治疗原发病；

3、改善营养状况外科感染-(5)疖furuncle痈carbuncle皮下急性蜂窝织炎acutecellulitis丹毒erysipelas脓肿abscess浅部急性淋巴结炎acutelymphadenitis，浅部急性淋巴管炎acutelymphagitis

第二节浅部化脓性感染外科感染-(5)疖胸前壁疖外科感染-(5)疖单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。金萄菌多见。临床表现发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出

危险三角区

（脓毒症）外科感染-(5)下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。无头疖外科感染-(5)

病理炎性浸润疖心形成组织、白C、细菌崩解扩大脓肿外科感染-(5)诊断：

表现明显，诊断较易。疖病：血糖和尿糖、脓液作细菌培养+药敏。鉴别诊断：

1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。

2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。

3.痈：病变范围大，可有几个脓栓，除红肿痛外，全身症状也比较重。治疗：1.初期：理疗（超短波或微波）、外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。禁忌挤压。3.应用抗生素。全身反应重—药物4.疖病—中药、治疗糖尿病预防：皮肤清洁、避免汗水过多、勤洗澡和及时更换内衣等。外科感染-(5)指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见。临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死项背部多见。诊断：诊断较容易痈外科感染-(5)疖疖向深筋膜蔓延疖疖痈疖疖疖疖疖疖疖疖疖疖疖外科感染-(5)外科感染-(5)预防：与疖同治疗：

1.及时应用抗生素：

SMZCO、PN

防止脓毒症

2.局部处理：

A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；或50%硫酸镁湿敷、碘伏原液稀释

10倍后涂抹3/日。

B.成脓后静脉麻醉下作“十”字或“++”

切开引流。“”外科感染-(5)皮下急性蜂窝织炎指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见。临床表现：

1.一般性皮下蜂窝织炎

2.新生儿皮下坏疽

3.老年人皮下坏疽

4.颌下急性蜂窝织炎

5.产气性皮下蜂窝织炎外科感染-(5)一般性皮下蜂窝织炎

先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大新生儿皮下坏疽

背、臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓颌下急性蜂窝织炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重。小儿多见。产气性皮下蜂窝织炎

病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音。下腹或会阴部比较常见。外科感染-(5)诊断根据病史及化验易于诊断鉴别诊断硬皮病：皮肤不红，体温不热小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊防治：

患部休息、早期热敷理疗。广泛切开引流换药。抗菌素治疗。营养支持。外科感染-(5)丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡临床表现：

恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”治疗：

休息、抬高患肢。

50%硫酸镁湿热敷。静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。下肢丹毒有足癣者应同时治疗。外科感染-(5)外科感染-(5)外科感染-(5)慢性复发性丹毒外科感染-(5)外科感染-(5)外科感染-(5)丹毒丝虫病…淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿外科感染-(5)（一）概念：

急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。脓肿外科感染-(5)

组织发生坏死溶解，形成充满脓液的腔，称脓腔。小脓肿可以吸收消散，较大脓肿脓液过多，吸收困难，常需切开排脓。皮肤粘膜的化脓性炎可引起溃疡形成，深部脓肿向体表或自然管道穿破，可形成窦道或瘘管。如肛门周围组织的脓肿可引起肛瘘。肛瘘既与肛管相通，又在皮肤有开口，流脓，长期不愈。脓肿的主要特征外科感染-(5)外科感染-(5)（二）临床表现：

浅部脓肿红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。

深部脓肿上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。（三）治疗：

1、早期，抗菌素、热敷、理疗。

2、脓肿形成之后，切开引流脓腔。外科感染-(5)浅表脓肿切开引流外科感染-(5)外科感染-(5)外科感染-(5)外科感染-(5)淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎病理和临床表现

急性淋巴结炎

早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。外科感染-(5)急性淋巴管炎

表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。外科感染-(5)急性淋巴管炎

网状淋巴管炎

(丹毒)部位:下肢、面部表现：片状红疹（微隆、边界清）全身脓毒症象皮肿（反复）管状淋巴管炎四肢，尤其下肢（足癣）浅：红线（红丝疔）深：肿胀、压痛（条形触痛）外科感染-(5)治疗局部理疗、热敷处理原发病灶淋巴结化脓形成脓肿时切开引流应用抗菌素外科感染-(5)甲沟炎和指头炎掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染◆化脓性腱鞘炎◆化脓性滑囊炎◆掌深间隙感染

第三节

手部急性化脓性感染

自学内容外科感染-(5)甲沟炎和指头炎临床表现甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎

外科感染-(5)治疗

外科感染-(5)外科感染-(5)一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈二、化脓性滑囊炎：桡侧—拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧—小指肿、环指半屈，小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平临床表现掌侧化脓性腱鞘炎、

滑囊炎、深间隙感染急性化脓性滑囊炎外科感染-(5)治疗一、化脓性腱鞘炎：二、化脓性滑囊炎：外科感染-(5)治疗三、化脓性深间隙感染：外科感染-(5)脓毒血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各处组织或器官内发生转移性脓肿者。是感染引起全身性炎症反应表现，如体温呼吸等明显改变的外科感染统称。菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。是脓毒症的一种，细菌进入血液循环，血中检出病原菌，但不指一过性的如拨牙。

第四节全身性外科感染毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏的组织，致病菌并不进入血液循环而留在感染灶内。外科感染-(5)脓毒症的概论

当前，脓毒症患病率高、病死率高，对人类健康构成严重威胁。2001年底(美国):脓毒症发病数75万例/年.其中22.5万例死于与脓毒症相关的MODS。我国缺乏相应资料。按人口推算,至少为此数字的5倍,<400万例/年。2002.10.2.巴塞罗那会议:脓毒症发病率从每年3%起,以每年1.5%的比率增加.地球上1400人/天死于该病。

在ICU，脓毒症引起的MODS是ICU病人死亡的主要原因。据报道

ICU患者54%并发MODS。

BaueAE.MultipleOrganFailure,2000,Springer-VerlagNewYork.P54

2002年巴塞罗那宣言呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25％。外科感染-(5)全身炎性反应综合症是指任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应。机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。诊断标准应具有下列4项体征中2项以上T>38℃或<36℃

HR>90次/分R>20分/次或PaCO2<4.3kPa（32mmHg）WBC>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒细胞>10%(排除化疗、白血病等)外科感染-(5)数量↑毒力↑抵抗力↓脓肿全身性化脓感染感染扩散创伤感染化脓感染导管感染好转局化菌血症脓毒症病因及病理肠源感染糖尿病人使用激素外科感染-(5)Sepsis病机示意图内毒素为始动病因，炎性介质为直接致病因素

组织细胞损伤多器官功能障碍综合症（MODS）感染性因素非感染因素内毒素单核/巨噬细胞炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体酶等Sepsis微循环障碍凝血机制紊乱细胞凋亡外科感染-(5)内毒素的来源感染：G-细胞壁脂多糖成分（LPS）

G+细胞壁成分：类似LPS的作用非感染（创伤、烧伤、休克、大手术、胰腺炎等）：应激状态下，胃肠粘膜屏障破坏，肠道菌群移位——肠源性内毒素外科感染-(5)常见致病菌1、革兰氏阴性菌

大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。多见于腹腔、肠道、泌尿系2、革兰氏阳性菌

金萄菌、表萄菌、肠球菌3、无芽胞厌氧菌

多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染4、真菌

白念珠菌、曲霉菌，条件感染革兰阳性细菌

革兰阴性细菌

外科感染-(5)脓毒症的共同表现

起病急、发展快、高烧40-41℃。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数↑，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克外科感染-(5)G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。不同病原菌引起脓毒症的特点

真菌性脓毒症突然寒战高烧39.5-40℃。一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压↓休克。少数病人有消化道出血。多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于25×9%，并出现晚、中幼粒细胞。

外科感染-(5)诊断根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。外科感染-(5)常规药敏图片1

常规药敏图片2

外科感染-(5)

如何攻克脓毒症一直成为现代危重病医学面临的突出问题。外科感染-(5)治疗局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。（清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流，截除无法控制的坏疽肢体，拔除留置体内的导管等）抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。疑有厌氧菌混合感染时，应加用甲硝唑或奥硝唑。炎症介质拮抗的应用：血必净提高全身抵抗力，输血、输液（支持治疗、补充血容，纠正低蛋白）对症处理，降温、冬眠等。外科感染-(5)抗生素应用引发的新问题

抗生素挽救了无数的生命，但也带来一个困扰医务界近百年的新问题——内毒素释放。大量临床资料证实，单纯用抗生素不能提高重症感染患者生存率。这是因为抗菌素杀灭细菌的同时，菌体溃解生成内素素，内毒素及其诱导释放的炎性介质，继续危害机体，进而导致死亡。

内毒素及炎性介质成为医生关注的重要因素。真菌感染：白色念珠菌、曲菌、隐球菌等。外科感染-(5)

如何攻克脓毒血症一直成为现代危重病医学面临的突出问题。外科感染-(5)

1975年，我国急救医学著名专家、中西医结合危重病急救医学创始人王今达教授首次正式提出脓毒症和多脏衰竭。

“菌（细菌）、毒（内毒素）并治”理论。

80年代末90年代初，他又进一步提出了“菌（细菌）、毒（内毒素）、炎（炎性介质）并治”理论，完善了重症感染性疾病治疗的新理论。脓毒血症治疗的新观点外科感染-(5)脓毒血症的发生和发展机理局部炎症全身炎症适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染、创伤、休克脓毒症、DIC、脓毒性休克血液高凝外科感染-(5)二、气性坏疽（自学）不等于不考试！

第五节有芽孢厌氧菌感染一、破伤风外科感染-(5)病因：

破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风梭菌的特点：●G+、厌氧、芽孢梭菌（分布于自然界）●存在于泥土人畜粪便中●不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入●生存条件—缺氧环境

破伤风外科感染-(5)痉挛毒素病理破伤风梭菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。吸收（血循环）脊髓前角灰质、脑干（联络神经细胞）突触（结合）释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）动神经失去正常抑制α运全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。交感神经兴奋大汗、心率↑血压↑T↑不能外科感染-(5)外科感染-(5)病理生理：抑制突触释放抑制性传递介质外科感染-(5)临床表现1、潜伏期平均6-10日。2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（张口困难），以后顺次面肌（苦笑）、颈项肌、背肌、四肢肌（角弓反张）、膈肌和肋间肌4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并发症：窒息、循环衰竭、肺部感染、酸中毒、外科感染-(5)特点每次发作持续数秒至数分。声光、震动、触摸、均能诱发。发作间期肌肉不能完全松弛。病人神志始终清楚，一般无高热典型症状角弓反张咧嘴“哭笑”外科感染-(5)外科感染-(5)诊断

根据临床表现诊断（张口困难—苦笑面容—角弓反张）鉴别诊断化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主；有恐水症。角弓反张外科感染-(5)外科感染-(5)

早期清创+人工免疫+避免创伤（1）自动免疫：类毒素（百白破三联疫苗）第一次：0.5ml

第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加强：0.5ml每5年伤后：0.5ml（2）正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。（3）被动免疫：10天左右。适应症：

①伤口污染明显；

②细而深的刺伤；

③严重的开放性损伤；

④伤口未能及时清创或处理欠当；

⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。

方法：

①抗毒素（TAT）1500-300u肌注（皮试、脱敏法）

②人体破伤风免疫球蛋白250-500u

肌注。早期有效！预防外科感染-(5)消除毒素来源

彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。破伤风抗毒素中和游离毒素

①早期应用；②首次TAT2-6万uivdrip，以后1-2万u/日ivdrip，持续3-5日；③人体破伤风免疫球蛋白

3000-6000uivdrip（一般只用一次）治疗

控制和解除痉挛单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：安定5mg;鲁米那钠;10%水合氯醛20-40ml灌肠.较重者:冬眠灵。抽搐严重者：硫喷妥钠。高热昏迷病人：支持、激素空防范病人舌咬伤、坠落伤等。

防治并发症保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。营养支持。预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。外科感染-(5)气性坏疽病因：由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死外科感染-(5)临床表现及诊断要点：

1、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。

2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。

3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。

4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。

5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。

6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。

7、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有

气体。外科感染-(5)鉴别诊断鉴别诊断：其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻外科感染-(5)预防尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开等是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。治疗

1、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情严重者可考虑截肢手术。

2、高压氧舱疗法：

3、应用抗菌素：

青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量静脉注射。

4、全身支持疗法：外科感染-(5)预防性应用抗菌素的主要适应症抗菌素选择的原则抗菌素的使用方法

第六节外科应用抗菌药原则外科感染-(5)抗菌药物的种类

(一)b-内酰胺类(b-lactams)：均含b-内酰胺环，有青霉素类、头孢菌素类等。(二)大环内酯类(macrolides)：红霉素类等(三)氨基糖苷：有链霉素、庆大霉素等。(四)四环素类：(五)氯霉素类：(六)化学合成的抗菌药物：磺胺类、喹诺 酮类外科感染-(5)预防性应用抗菌素的主要适应症：

1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。

2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。

3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。

4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。

5、进行人造留置物手术。

6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时。

适应症外科感染-(5)预防性用药途径口服静脉（危重、暴发的全身性感染）手术前的预防性用药

预防性用药的使用术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次。一般均在术后24小时内停药。外科感染-(5)1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素。

2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。

3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。

4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。

5、对不同类细菌选择首选药物。

抗菌素选择的原则：外科感染-(5)大肠杆菌药敏图谱

PHOENIXTM细菌鉴定/药敏试验系统外科感染-(5)产气荚膜梭菌大肠埃希菌多形拟杆菌粪链球菌外科感染-(5)138：13中国人吃抗生素是美国人的10倍外科感染-(5)

１患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素1.2g/500m1预防感染，滴注完毕后，呼吸衰竭、休克死亡。

林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用,与麻醉药、肌松药联合应用时应该减量,否则可因协同作用而易引起呼吸抑制,甚至致死。而本例一次使用林可霉素1.2g，剂量偏大,应该0.6g间隔8－12小时重复使用。提示,患者的死亡可能与林可霉素剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互作用有关。滥用抗菌药物表现种种－举例外科感染-(5)中华医学会认证家庭清洁卫生用品，肥皂、沐浴液、清洁剂等中都含有抗生素：去污还是灭菌，为什么要灭菌？外科感染-(5)1984年国庆节前夕叶帅（87岁

中共中央副主席）患急性大叶性肺炎大剂量使用抗生素后肠道菌群失调严重腹泻身体十分虚弱

几乎处于休克状态情况万分危急!外科感染-(5)开国元勋们的牟善初健康卫士2006、11、6

健康报

解放军总医院前院长内科专家牟善初教授主持全面工作。由呼吸、心脏、神经、消化、麻醉、外科、营养等学科，几十位知名教授组成专家组外科感染-(5)中央的要求是：无论如何要争取让叶帅过“十一”

国庆35周年的喜庆中

不要有大悲发生外科感染-(5)停用抗生素

肺炎加重后会有生命危险

继续使用抗生素

腹泻控制不住

后果也不堪设想

关系到国家重要领导人的生命风险责任

非同一般！外科感染-(5)来自国内的40多位专家学者

一次又一次会诊讨论

先治肺炎?还是先治腹泻?先治肺炎必须继续使用抗生素

先治腹泻就要停用抗生素

各路专家均言之凿凿

理由充分

外科感染-(5)

停用一切治疗肺炎的

抗生素！牟善初耐心听完果断地说：口服注射液体中的抗生素

统统停用！外科感染-(5)单纯停用抗菌素

并不能解决病人肠道内的

菌群失调如何使肠道内正常菌群

恢复正常状态？外科感染-(5)

牟善初提出

提取正常人肠道里的细菌

通过灌肠注入到病人的肠道里健康人大便菌悬液灌肠外科感染-(5)方法实施后牟善初就住在了病房

24小时不离左右随时观察病情变化外科感染-(5)使用了除抗生素以外的一切有利于治疗肺炎的药物与营养专家一道精心选择饮食外科感染-(5)奇迹出现了！外科感染-(5)腹泻控制住了肺炎也一天天有所好转叶帅渐渐恢复了体力不仅渡过了十一生命一直延续到90岁高龄外科感染-(5)耐

药

性抗菌药物杀菌和抑菌活性、供全身应用的各种抗生素和化学合成药物。耐药性细菌对某些抗生素由敏感到耐受的改变。敏感：指被检菌株引起的感染，可用该药 常用剂量治疗。中介：被检菌株抑菌环的直径介于敏感与 耐药之间，用药要慎重。耐药：该药的常用剂量不能抑制被检菌株, 临床治疗无效。外科感染-(5)外科感染-(5)外科感染-(5)鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌外科感染-(5)细菌耐药性的控制策略

1.合理使用抗菌药物

加强对细菌耐药性的 监测；2.严格执行消毒隔离制度

应对耐药菌感染 的患者隔离；避免医院内交叉感染；3.加强药政管理

严格执行抗菌药物凭处 方供应；4．加强新抗菌药物的研制5.加强质粒消除剂的研制6.抗菌药物的“轮休”有计划地将抗菌 药物分期分批交替使用，对控制细菌 耐药性有一定作用外科感染-(5)超级细菌超级细菌事实上只是一种耐药性，还并不是一种真正意义上的细菌。而是一类对多种抗生素产生耐药性的细菌，因此医学界更愿意称之为“超级耐药菌”。著名医学杂志《柳叶刀》2010年年8月份刊登出沃尔什关于超级细菌跨国传播的论文，已经有印度、巴基斯坦、美国、加拿大、瑞典、巴西等国170多人被感染，而且至少造成了6人死亡。在《柳叶刀》杂志将这种超级细菌命名为“新德里金属蛋白酶—1”(简称NDM-1)，因为感染这种新型的超级细菌的人大多在印度等南亚国家，或者曾经在印度旅行和治疗，通过跨国旅行又被传入欧洲、美洲、大洋洲。外科感染-(5)医学界也流行着这么一句话，在美国买枪容易，买抗生素难；在中国买抗生素容易，买枪难。

2010年中国家庭药箱调查显示，79.4%的居民有自备抗菌药的习惯，75.4%的居民在本人或家人有炎症或感冒发烧时，会自行服用抗菌药。

外科感染-(5)媒体报道养殖业中大量使用抗生素的消息，调查数据触目惊心。让小猪保持健康的秘诀是，在它们断奶后几周持续喂抗生素——这能帮小猪在脆弱时期，预防可能感染的猪类疾病。还能在喂更少饲料的情况下，让猪长得更快。少量的抗菌药物，如杆菌肽、黄霉素等，在亚治疗剂量下对动物还具有促进生长、提高饲料转化率的作用，国内外养殖业至今仍将它们作为抗菌促长剂

使用。外科感染-(5)卫生部下发《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》“超级细菌”的“传播方式尚无研究报道，但根据患者感染情况以及细菌本身特点，可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等方式感染。”超级细菌存在着大范围传播的可能性，防治工作已经迫在眉睫。为了防控耐药细菌，卫生部在全国建立耐药细菌监控网络，要求各地发现“超级细菌”要在12小时内报告。并推荐了替加环素、多粘菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类、磷霉素这6类药物。外科感染-(5)截至2010年11月，超级细菌在4大洲、超过20个国家生根发芽，其中也包括中国。10月26日，中国疾控中心通报了中国大陆有3例感染超级细菌的病例。

外科感染-(5)超级细菌NDM-1外科感染-(5)滥用抗生素导致超级细菌刀枪不入外科感染-(5)这不是人类第一次直面超级细菌了，此次NDM-1的发现只是又在“超级细菌”长长的名单中添上了一笔。在它之前，已经有“战果丰硕”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、抗万古霉素肠球菌(VRE)、耐多药肺炎链球菌(MDRSP)、多重抗药性结核杆菌(MDR-TB)、碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌(KPC)等。这些难缠的超级细菌几乎对所有抗生素都产生了耐药性，被人类打败了致病的细菌又杀回来了。外科感染-(5)严重警告：开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。抗菌药物滥用的严重后果外科感染-(5)看不见和看得见的药物污染外科感染-(5)Aerosols–fromrubbercoverAe