迎接评审重点工作分析课件

迎接三级中医医院评审工作重点分析报告

宿迁市中医院杜运阿2012.6.8迎接评审重点工作分析一、评审目的、意义、重要性

国家中医药管理局组织关于“三级中医医院评审”院长培训迎接评审重点工作分析

2012年4月26日，国家中医药管理局在北京“九龙山庄”组织召开“全国中医医院院长培训”会议，会议的主要内容是对“三级中医院评审细则”进行解读培训，到会人员约700余人。也在这次会议上部署了三级中医医院评审工作。迎接评审重点工作分析

国家中医药局医政司司长许志仁说：“通过中医医院评审，使中医医院回归到我们自己的轨道上来。”必须让中医医院强行入轨。如果没有按照自己的轨道运行，就摘掉三级医院的牌子。迎接评审重点工作分析

这一次中医院评审是医院管理年活动的继续和深入，医院管理年活动的主题是“以病人为中心，充分发挥中医药特色优势”，当时国家中医药管理局对中医医院管理年活动是下了很大决心，提出的口号是“不达目的决不罢休，不获全胜决不收兵”，但是活动结速之后好多中医医院又恢复了原样，不再按照充分发挥中医药特色的优势去办院，我们的中医院是老百姓不满意的医院，如：中医药疗效让老百姓怀疑，侯药时间长，看病时间短等。迎接评审重点工作分析要继续推近中医药诊疗设备工作编写一部中医医院实用管理学成立了项目办公室今后工作还很多迎接评审重点工作分析

国家中医药管理局副局长马建中说：“卫生医疗工作”多个形式的成就是世界上除了中国政府没有任何一个国家政府能够做到。迎接评审重点工作分析中医药作用逐步得到显现。党中央国务院对中医工作高度重视。如：中西并重、充分发挥中医药在医改中的作用。中医药进入医保目录中，医保政策充分体现中西医并重。公共卫生服务体系要体现中医药优势：养生保健、治未病。迎接评审重点工作分析

党和政府对我们中医寄有很大的希望。我们怎么能把中医药的服务做成西医那样？而后强调提出“中医医院评审工作要高度重视”要通过中医院管理年活动经验把评审工作总的思路放在中医院功能定位上，要通过评审提高中医药服务疗效和促进中医院发展。迎接评审重点工作分析突出中医药特色提高中医药临床疗效。疗效是中医院生存之本。促进中医院发展。内涵发展，管理进步。突出医改重点。强调中医院的公益性，对口支援，惠民措施，优质护理开展情况。突出中医院的管理。特别是质量管理。最后马建中局长提出重点目标任务迎接评审重点工作分析中医医院评审工作是中医医院管理年活动的深化和继续，请大家要高度重视。首先是领导班子要重视，思想认识要一致。评审结果要有奖有罚，出轨的要强行入轨。通过评审对医院进步发展，规范管理有很大的促进作用，使“三好一满意”落脚在群众满意上来。通过评审加强整改，评审是整改的好时期。迎接评审重点工作分析本评审办法，是1993年国家中医药管理局发布的《中医医院分级管理办法》之后，第一次改版，历时近20年。本办法要求比较严格，充分体现中医特色。对中医医院分等标准有新的要求，虽然也是采用1000分制，但分成两个部分即“中医药服务功能”650分和“综合服务能力350分”，并且对“核心标准”也做了硬性规定，三级中医院共分为：三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院。二、评审办法、要求的关键点迎接评审重点工作分析总分≥900分第一部分每章的分值不低于该章总分85%（552.5分）第二部分得分≥300分（22项）核心指标全部符合要求三级甲等中医医院应满足的条件迎接评审重点工作分析总分≥750分第二部分得分≥245分中医药服务功能部分核心指数符合要求数≥10个，综合服务能力部分核心指标符合要求数≥8三级乙等中医医院应满足的条件迎接评审重点工作分析总分＜750分第二部分得分＜245分中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10，或综合服务能力部分指标符合要求数＜8。有以下条件之一，评审结论即定为不合格迎接评审重点工作分析对不合格中医院采取降级处理

甲等、乙等中医院由国家中医药管理局统一发给证书及标识，“不合格”的中医医院给予3-6个月的整改期，整改后再次评审结论分为乙等或者不合格，再次评审不合格的中医院，由中医药管理部门根据具体情况适当调低或撤销医院级别。迎接评审重点工作分析江苏省三级中医院评审时间是8月10日-9月10日（时间段），具体时间统一组织学习后通知再定。评审两天时间评审时间迎接评审重点工作分析共有20名专家，其中，外省专家10名，本省专家10名，组长是外省专家，本省专家组不设组长。外省专家主要查：中医药服务功能部分。本省专家组主要检查综合服务能力部分。外省专家：本省专家：管理组2人管理组2人临床科室组2名医疗组3人重点专科组2人检验1人药事组2名病理1人护理组2名影像1人输血1人医院感染1人

专家组成与分工迎接评审重点工作分析核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。核心指标三：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

三、瞄准“核心指标”确保完成或达标（一）中医药服务功能部分核心指标迎接评审重点工作分析核心指标四：科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量≥4个。核心指标五：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。核心指标六：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。迎接评审重点工作分析核心指标七：重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量≥4个。核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥4份。核心指标九：建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。迎接评审重点工作分析核心指标十：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室开展中医护理技术项数≥6项。核心指标十一：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分≥17分。核心指标十二：具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。迎接评审重点工作分析核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。核心指标二：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。核心指标三：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（二）综合服务功能部分核心指标迎接评审重点工作分析核心指标四：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。核心指标五：制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。核心指标六：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。核心指标七：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。迎接评审重点工作分析核心指标八：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。核心指标九：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。核心指标十：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。中医药服务功能部分核心指标必须完成10个综合服务能力部分核心指标必须完成8个迎接评审重点工作分析本次评审分2个阶段，第一个阶段是试评审阶段，这个阶段已经在五月底之前完成，江苏省两家中医院参加国家管理局试评审，江苏省中医院、苏州市中医院。显示出国家中管局对中医院评审重视与谨慎。将影响中医特色优势，中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标列为“核心指标”，这些指标对于评审的结果起到决定性的作用，请大家务必重视，做到。四、本次评审与去年三级中医医院验收评审不同点迎接评审重点工作分析评审细则分成两个部分，第一部分是中医药服务功能部分，以中医特色为主，且占的的分数比例偏重（65%），我个人理解这一部分评价指标要求太高，有的根本做不到。如：人员比例问题。有的很难做到，中医优势病种临床路径等。有的看似简单，做起来难。如，优势病种诊疗方案，诊疗方案基本要素（中西医诊断、治疗、难病分析、疗效评价）等。第二部分是综合服务能力部分，我个人理解的是综合医院评审细则，所占分数虽然少些“35%”，但是项目繁多，有很多新添加的内容：如麻醉重症医学，输血等，分值少，内容多，项目全。但是这部分内容好理解。迎接评审重点工作分析采用专家手册打分方式，体现其统一性。一就是一，二就是二，有就是有，无就是无，没有一点可以商量的余地。所查的内容都规定了时间范围，如：查阅评审前三年相关资料，还是评阅近一年的相关资料。（这一点有好处）医技科室质量管理内容较往年多。迎接评审重点工作分析对口支援是县中医院中药制剂的使用≥30种门诊设立中医综合治疗区，设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房临床科室总数的70%科研课题问题中医预防保健工作（60分），缺一大项。人员设置，设施设备等。承担省级以上继续教育项目等。五、迎接评审工作难点有哪些？有些工作根本没有做——缺项：迎接评审重点工作分析科室设置。感染性疾病科、病理科、营养科等都是单人科室。《中医电子病历》正在准备上线。院歌，特定礼仪急诊科是必查科室。人员配备不标准，设备设施，分区等都有待完善。麻醉复苏室。输血→自体输血门诊抗菌药物使用率≤20%住院抗菌药物使用率≤60%

Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)预防性抗菌药物使用率≤30%等中医药特色不突出现场考核与访谈