临床肿瘤、结核分枝杆菌肺结核、真菌、脓肿等肺出现空洞要点

临床肿瘤、结核分枝杆菌肺结核、真菌、脓肿等肺出现空洞要点肺空洞是肺实变、肿块或结节内的充气空隙，是坏死部分通过支气管树排出或引流后形成。呈现透亮区或低密度区，偶可见气液平面，被不同厚度的壁包绕。肺空洞性病变形成的主要原因是化脓、干酪样坏死和缺血性坏死。

肿瘤虽然病理机制尚未完全阐明，但恶性空洞主要是由缺血性坏死引起的，其他原因包括化疗和射频消融后也会诱发坏死，形成内部囊肿，和继发性感染。原发性恶性肿瘤的空洞比转移性肿瘤常见，且空洞本身提示预后较差。

支气管来源的恶性肿瘤形成空洞最常见的是鳞状细胞癌（图1），其次是腺癌和大细胞癌。形成空洞最常见的转移性肿瘤同样是起源于头颈部或盆部、食管的鳞状细胞癌，其次是腺癌（图1）。偶见由间叶瘤或血液肿瘤发生的转移性空洞。在淋巴瘤样肉芽肿和淋巴瘤（多发病变、上叶为主）或HIV感染者的卡波西肉瘤中也可见空洞。厚壁、洞壁不规则和壁结节强化提示恶性空洞的可能性大。良性肿瘤形成空洞较为少见，报道于气管支气管乳头状瘤，结节在腔内播散并形成空洞（图2）。良性病变也可能导致阻塞性肺炎，从而引起继发性空洞（图3）。

结核分枝杆菌肺结核40%~45%的原发性结核分枝杆菌患者发生空洞，提示感染率较高。空洞可在实变的单一部位形成，在肿块样纤维化区域或结核菌内多个小空洞聚结。洞壁可以薄而光滑，也可以厚而呈结节状。典型的多发空洞位于上叶尖后段或下叶尖段。被排出的干酪样坏死物质可引起支气管播散和支气管肺炎，表现为弥漫分布的2~4mm大小的小叶中心结节或“树芽征”和实变（图4）。

约21%的空洞内有气液平面，提示细菌或真菌二重感染。在MDCT中，活动性病变通常表现为边界不清的结节、实变和小叶间隔增厚，而纤维化、瘢痕旁肺气肿、钙化结节和支气管扩张则提示慢性感染。痰涂片示结核分枝杆菌感染。

非结核分枝杆菌肺结核空洞也可发生于鸟-胞内复合分枝杆菌感染中，但比结核分枝杆菌感染少见。表现根据患者免疫状态而异。中叶和舌叶支气管扩张（“非典型非结核分枝杆菌感染”）好发于老年人。已经有疾病（如肺气肿）的老年男性往往具有“典型的”上叶空洞（图5）。

真菌根据感染者免疫系统情况不同，曲霉菌可在腐生性（曲菌球）、半侵袭性和侵袭性三种类型中引起空洞。烟曲菌是最常见的致病菌。曲菌球是在原有空洞基础上发生二重感染形成的，由菌丝、炎性细胞、纤维蛋白和碎片组成（图6）。曲菌球若边缘光滑，一侧与空洞壁之间形成新月形透亮区，称“空气新月征”。邻近胸膜增厚是一个早期征象，出现时间比曲菌球早3年左右。气液平面、空洞内完全填充及钙化较少见。无强化结节、附近有支气管扩张、已有肺基础病变、随体位改变移动可作为与恶性空洞性病变的鉴别点。50%~80%的患者并发支气管动脉增粗，并可能引起致命性的大咯血（图6）。半侵袭性肺曲菌病主要发生在免疫功能轻度抑制或体弱的患者。胸膜增厚是局灶性侵袭性疾病的早期表现，上叶的肺段实变和厚壁空洞，伴慢性纤维化可持续数月至数年。

血管侵袭性肺曲菌病主要发生在免疫功能严重受损的患者，常伴中性粒细胞减少。局部肺动脉被菌丝堵塞，曲霉菌对血管有特殊的亲和力，侵犯血管导致血栓形成，造成小的梗死灶，梗死灶周围的出血和渗出形成CT上边缘模糊的磨玻璃影，称“晕征”。约1~3周后，随着中性粒细胞水平恢复正常，感染区会形成空洞，出现“空气新月征”（图7），此征象是由梗死的肺组织回缩牵拉空洞壁造成的，也被认为是预后良好的表现。

细菌感染

最常见的社区获得性细菌肺炎（肺炎链球菌，流感嗜血杆菌）不常导致空洞。但是，由于高发病率，使其成为菌血症、肺炎旁胸腔积液、和脓肿的常见病因，增加空洞发生率（图8）。克雷伯菌肺炎是空洞的更常见原因，并在吸烟和酗酒者中具有较高的发病率。在这种感染类型中，有离散型空洞的低密度、边界欠清的坏死性肺炎患者高达14%，尤其是多微生物感染时，小面积空洞几乎是普遍特征。金葡菌是严重空洞肺炎的一个新兴病因，患病率为2%~4%。不常见的坏死性肺炎包括放线菌病，诺卡氏菌病，类鼻疽。诺卡氏菌在免疫抑制宿主中可引起机会性感染。孤立性或多发性结节常见（57%~82%），其次是磨玻璃影（59%）和实变（59%），空洞发生率为18~77%。放线菌病通常是从结节开始，进展至低密度衰减实变（62~75%），相邻胸膜增厚（50%~73%）。纵隔或肺门淋巴结肿大（30％），肺不张（29％），空洞（23％）和磨玻璃影（15％）是其他特征。

脓肿脓肿可充满液体或具有气液平，并可能通过存在不规则和相对厚壁（破坏性的而非取代肺实质）而与脓胸相鉴别。脓胸与胸壁形成钝角，并显示“胸膜分裂征”（splitpleurasign）。脓肿的最常见病原体是口腔菌群中的厌氧菌，通常是多种微生物，如米勒链球菌属或梭杆菌属。诱发因素包括吸入，不良的口腔卫生和已有肺损伤。脓毒性栓塞

金葡菌是脓毒性栓塞的最常见来源，静脉吸毒、感染性血栓性静脉炎、静脉留置导管者，软组织、皮肤或骨骼感染者有较高的患病率。肺动脉树中的栓子来源于系统静脉循环系统中的任何地方，特点是多发性结节，伴或不伴空洞（约50%），或有更大的胸膜楔形病变（图9）。病毒病原体不会引起肺空洞。免疫功能抑制疾病肉芽肿性血管炎涉及肺部很多病例。相关表现包括“晕征”和线形瘢痕。下叶为主和双侧的随机分布是血管炎的一个普遍特征（图10）。空洞发生于＞50px的结节内，开始时有不规则的厚壁，随着治疗，厚壁将变薄。结节病很少形成空洞（＜1%），acinar或nodular结节的年轻患者更易发生空洞。假性空洞（Apparentcavities）较真空洞更常见，主要是肺大泡、肺小泡或囊肿。合并存在分枝杆菌感染时，需排除空洞性结节（图11），尤其是当存在实质性结节病时形成的空洞。坏死性肺结节发生于类风湿关节炎中（20%），主要见于下叶外周，大小分布从微小结节至125px的结节（图12）。50%的结节可形成厚壁空洞。结节可能与