急性心力衰竭新进展及临床实践参考幻灯片

首都医科大学附属北京同仁医院付研急性心力衰竭新进展

及临床实践AHF定义急性心力衰竭(AHF)是一种临床综合征，伴有心输出量减少组织低灌注肺毛细血管楔压(PCWP)增加组织充血临床上包括新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史）慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）大多数为CHF急性失代偿22024/8/14高血压性心脏病冠心病心肌炎、心肌病其他：糖尿病甲亢性心脏病、心律失常等心脏瓣膜病先天性心脏病心力衰竭心力衰竭是各种心血管病的最后战场各种心血管病的终末阶段病情复杂、治疗难度大HF32024/8/14人口老龄化，心衰发病率逐年增加各种基础心脏疾病导致HF42024/8/14全球心衰患者总量：2250万200万/年5年存活率心衰

=肿瘤我国成年人心衰的患病率为0.9%，目前35～74岁成年人中仍约有400万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在近20年中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%;入院时的心功能都以Ⅲ级居多，且多为慢性心衰急性加重。流行病学52024/8/1462024/8/14急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多，治疗难度大-冠心病57％-心肌梗死35％-高血压74％-高血脂/血脂紊乱36％-房颤31％-慢性肾功能不全30％-糖尿病44％-COPD/哮喘31％病死率居高不下

-院内死亡率3.9%(住院6天内)

-出院后再住院率-30天内20％-6个月内50％-平均再住院间隔2.5月-NYHAⅣ级1年死亡率50％72024/8/14难治性心衰救治--急诊医师的挑战不同病因、复杂、难治性心衰首先就诊于急诊来势凶猛,发展迅速;常规治疗病死率高70.6%~78.1%;急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后 82024/8/14急性性心衰风险评估12如何进行风险评估住院危险分层3预后危险因素4心肾综合征如何使用利尿剂心力衰竭风险评估？92024/8/14AHF分级与危险评估Killip分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭)Ⅰ级无心力衰竭征象，PCWP可升高病死率0.5%Ⅱ级轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现病死率10-20%Ⅲ级重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，急性肺水肿病死率35-40%Ⅳ级心源性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分病死率85-95%Ⅴ级心源性休克及急性肺水肿病死率极高102024/8/14AHF分级与危险评估Forrester分级也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床特点和血流动力学特征分为4级临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片异常)进行临床分级根据心脏指数降低(≤2.2L/min/㎡)和肺毛细血管压升高(>18mmHg)进行血流动力学分级Ⅰ组的死亡率为2.2%，Ⅱ组为10.1%，Ⅲ组为22.4%，Ⅳ组为55.5%112024/8/14Forrester分级肺水肿PCWP18mmHg组织灌注CI－2.2L/min/m2I期II期III期IV期正常肺水肿低血容量利尿剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂BP↓：正性肌力药、升压药输液治疗临床体征、血流动力学122024/8/14AHF分级与危险评估低灌注有（冷）无（暖）无（干）有（湿）肺水肿“临床严重性”分级:根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分级。分为Ⅰ级(A组)(皮肤干、温暖)Ⅱ级(B组)(皮肤湿、温暖)Ⅲ级(L组)(皮肤干冷)Ⅳ级(C组)(皮肤湿冷)132024/8/14

3项最强的独立预测因素

1)BUN≥15.35mmol/L2)SBP<115mmHg3)Cr≥243.1mmol/L住院危险分层2项阳性，病死率13.2%高危组中高危组中危组和中低危组低危组3项阴性，2.3%1项阳性，病死率5.7%3项阳性，住院病死率约20%142024/8/14肾功能与心力衰竭死亡率SmithGL,LichtmanJH,BrackenMB,Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure:systematicreviewandmeta-analysis.JAmCollCardiol.2006May16;47(10):1987-96.

死亡率肾小球滤过率（GFR）小于60ml/min是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子15%7%血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/min152024/8/14预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.3mg/dl，其中敏感性为63.9%，特异性为70.3%。与其他肾功能指标相比，基线BUN是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用BUN水平进行终点事件的预测。最新进展ESC2011血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件ATTEND注册研究162024/8/14120-139mmHg<120mmHg收缩压与心力衰竭死亡率OPTIMIZE-HF研究显示急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子入院时收缩压低，死亡率高住院期间死亡率7.2%住院期间死亡率3.6%住院期间死亡率2.5%140-160mmHg收缩压降低，病死率升高172024/8/14临床参数（老龄、多病共存、高NYHA分级、低BMI）实验参数（肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP）超声心动图参数（低EF%、心室扩大、左室肥厚）心肺运动实验参数（最大耗氧量--PVO2减低、体重校正PVO2减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高）心力衰竭预后危险因素182024/8/14可疑AHF的诊断程序Assesstype,severityandaetiologyusingselectedinvestigations2008ESC192024/8/14关于诊断AHF是临床诊断，主要根据症状和体征202024/8/14关于诊断212024/8/14关于诊断ECG:allpatientswithHFisrecommendedassesscardiacrhythmandconductiondetectLVhypertrophyevaluateQRSduration,especiallywhenejectionfraction(EF)<35%detectevidenceofmyocardialinfarctionorischemia

StrengthofEvidence=BchestX-rayexamination:allpatientswithHFisrecommended快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果胸部X线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别;肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞;CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断StrengthofEvidence=B222024/8/14关于诊断实验室检测动脉血气分析:判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用

证据水平C级血浆B型尿钠肽(BNP)：急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断推荐诊断基线是NT-PROBNP300pg/ml，BNP100pg/ml以上具有诊断CHF意义232024/8/14BNP与NT-proBNP的诊断价值心源性？肺源性？BNP242024/8/14BNP与NT-proBNP检测利钠肽（BNP和NT-proBNP）有助于评估HF诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：A）（2009ACC/AHA）★BNP和NT-proBNP显著升高提示预后不良252024/8/14BNP与预后BNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素★BNP和NT-proBNP显著升高提示预后不良检测利钠肽（BNP和NT-proBNP）有助于评估HF诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：A）（2009ACC/AHA）262024/8/14AHF的诊断评估272024/8/14AHF的诊断评估超声心动图BNP/NT-proBNP对于不清楚是否由HF导致的呼吸困难的患者，应测定BNP或NT-proBNP的浓度(2009ACC/AHA)282024/8/14AHF的治疗292024/8/14AHF的治疗目标★Immediate(ED/ICU/CCU)

Improve

symptoms

Restore

oxygenation

Improve

organ

perfusion

and

haemodynamics

Limit

cardiac/renal

damage

Minimize

ICU

length

of

stay★Intermediate

(in

hospital)

Stabilize

patient

and

optimize

treatment

stratege

Initiate

appropriate

(life-saving)

pharmacological

therapy

Consider

device

therapy

in

appropriate

patients

Minimize

hospital

length

of

stay★Long-term

and

pre-discharge

management

Plan

follow-up

strategy

Educate

and

initiate

appropriate

lifestyle

adjustments

Provide

adequate

secondary

prophylaxis

Prevent

early

readmission

Improve

quality

of

life

and

survival302024/8/14氧和辅助通气57岁男性，有CHF病史，出现严重呼吸急促,双下肢水肿及少尿。查体：HR120次／分，BP185／110mmHg，RR30次／分，SaO285%大汗双侧湿罗音心动过速水肿病例1312024/8/14AHF抢救流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛止痛、镇静动脉血氧饱和度〉95%

是否

否增加吸入氧浓度，确定CPAP、IPPV是正常心率或节律

否起搏、抗心律失常治疗是平均动脉压大于70mmHg

是血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂否足够的前负荷否补液是必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度〉65%，体征显示组织灌注充分。是否考虑正性肌力药或进一步调整后负荷动态评估确定诊断诊断流程确定治疗322024/8/14止痛、镇静诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡2.5-5mg，必要时可重复这一剂量。2008ESC指南指出：使用中应该监测呼吸；对于存在低血压、心动过缓、房室传导阻滞、二氧化碳潴留的患者应该谨慎332024/8/14AHF抢救流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛止痛、镇静动脉血氧饱和度〉95%

是否

否增加吸入氧浓度，确定CPAP、IPPV是正常心率或节律

否起搏、抗心律失常治疗是平均动脉压大于70mmHg

是血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂否足够的前负荷否补液是必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度〉65%，体征显示组织灌注充分。是否考虑正性肌力药或进一步调整后负荷动态评估确定诊断诊断流程确定治疗342024/8/14氧和辅助通气以下哪种给氧方式更恰当？

?352024/8/14362024/8/14NIPPV降低死亡率与插管率372024/8/14CPAP与BiPAP的比较两者效果相同CPAP=BiPAP死亡率气管插管率急性心肌梗死发生率无创通气的适应症严重呼吸困难症状SaO2<90%有创机械通气适应症适用于AHF所致的呼吸肌疲劳，极度烦躁，血管扩张剂、CPAP、BiPAP无效者382024/8/14无创通气NIV在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHF患者中应该尽早考虑能够改善包括呼吸困难在内的临床症状NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷2008ESCCPAP与BiPAP392024/8/14AHF抢救流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛止痛、镇静动脉血氧饱和度〉95%

是否

否增加吸入氧浓度，确定CPAP、IPPV是正常心率或节律

否起搏、抗心律失常治疗是平均动脉压大于70mmHg

是血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂否足够的前负荷否补液是必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度〉65%，体征显示组织灌注充分。是否考虑正性肌力药或进一步调整后负荷动态评估确定诊断诊断流程确定治疗402024/8/14心律失常的处理心动过缓：心率<60次/分有异常临床表现●维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧心电监护（心律、血压、氧饱和度）开放静脉有心动过缓所致的低灌注症状或体征（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）●准备经皮起搏；给二型Ⅱº度或ⅢºAV阻滞●考虑阿托品0.5mgIV，等待起搏时用，可重复，总量3mg.如无效即起搏。●考虑肾上腺素（2-10μg/min）和多巴胺（2-10μg/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用。

提示如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程应寻找及治疗有关病因：低血容量、低氧血症、心包填塞、酸中毒、低（高）钾血症、血栓（冠脉或肺）、低体温，等监护与观察●考虑经静脉起搏●治疗有关病因●会诊灌注适当灌注差心动过缓2005年心肺复苏指南412024/8/141心动过速脉搏确定2评估和支持ABC；给氧；心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素4●建立静脉通道●12导心电图或心电监护是窄QRS波（<0.12s）吗？5立即做同步电转复●建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即电转复●会诊●变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程7●迷走按摩●腺苷：6mg快速静推；无效；12mg快速静推；12mg快速静推，再次3稳定吗？不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、低血压或休克征象。如心率<150次/分，罕见心率相关症状6窄QRS波：是规则的吗？8能转复心律？9.如心律被转复，可能是折返性SVT●观察复发●腺苷或长效AV结阻滞剂（硫氮卓酮或β—阻滞剂）10.如不能转复，可能是房颤、房扑或异位性房性心动过速或结性心动过速：●控制心率（硫氮卓酮，β—阻滞剂，对肺部疾病或CHF应小心）12宽QRS波：是规则的吗？11不规则窄QRS心动过速可能房颤、房扑、或MAT●控制心率（硫氮卓酮或β—阻滞剂；对肺部疾病或CHF应小心）13如VT或不定心律●胺碘酮150mg,10分钟注入，可重复，最大量2.2g/24小时●准备电转复如SVT伴差传●腺苷14如房颤伴差传●见框11如AF+WPW●避免AV结阻滞剂（腺苷、洋地黄、硫氮卓酮、维拉帕米）●用抗心律失常药（胺碘酮）如多形性VT，请会诊如尖端扭转性室速，给硫酸镁，1-2g5-60分钟，后点滴。评估期间确保气道通畅，开放静脉准备电转复寻找病因症状持续是窄宽规则不规则规则不规则否能不能心动过速2005年心肺复苏指南422024/8/142008ESCHF合并房颤的处理总体建议应区分诱发因素及合并症HF的治疗应最佳化心律控制电复律建议应用于新发房颤及心肌缺血、症状性低血压或肺淤血或快速心室率而药物不能控制者心率控制推荐单独应用地高兴，或与β受体阻滞剂合用血栓的预防无禁忌症情况下建议抗栓治疗对于有卒中风险的高危患者（既往有卒中病史，短暂TIA发作或循环栓塞史）推荐口服抗凝药物及其拮抗剂维生素K治理432024/8/14AHF抢救流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛止痛、镇静动脉血氧饱和度〉95%

是否

否增加吸入氧浓度，确定CPAP、IPPV是正常心率或节律

否起搏、抗心律失常治疗是平均动脉压大于70mmHg

是血管扩张剂利尿剂否足够的前负荷否补液是必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度〉65%，体征显示组织灌注充分。是否考虑正性肌力药或进一步调整后负荷动态评估确定诊断诊断流程确定治疗442024/8/14利尿剂病例：患者院外口服20mg/d的托拉塞米维持治疗，应该静脉给予多大剂量的利尿剂作为初始抢救措施？选择哪种利尿剂为最佳选择?10mg20mg40mg80mg利尿剂如何应用？452024/8/14血管扩张剂硝酸酯类扩张动静脉心肌缺血时推荐使用快速起效半衰期短副作用小462024/8/14大剂量硝酸酯类的安全性和有效性3mgivQ5min未出现需要治疗的低血压未出现SBP<85mmHg大剂量的硝酸酯类与小剂量的利尿剂联合优于大剂量的利尿剂与小剂量的硝酸酯类组合472024/8/14硝酸酯类剂型与剂量的选择硝酸甘油贴膏吸收曲线不确定起效缓慢舌下含服硝酸甘油相当于60-80ug/min静脉应用硝酸甘油开始于20ug/min，迅速增加至症状改善，或MAP下降30%，或MAP低于90mmHg482024/8/14硝普钠用法与用量通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入初始剂量为12.5μg/min，每5min增加5-10μg，直至疗效出现或有低血压副作用为止维持量50μg-100μg/min，滴注小剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用3-5天。注意事项禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭。小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量。停药前加服口服的血管扩张剂ACE-I制剂及α-受体拮抗剂。492024/8/14奈西利肽Nesritide抑制交感神经兴奋性抑制肾上腺素分泌抑制醛固酮合成释放扩张血管抑制内皮素分泌稳定心脏微环境抗心脏重塑利尿排钠抑制肾素合成释放抑制细胞肥厚增生BNPBNPBNPCNPBNP生物效应和病理情况下的心脏保护作用502024/8/14奈西利肽Nesritide512024/8/14奈西利肽Nesritide利钠、利水、扩张血管和冠状动脉，抑制神经内分泌的作用急性充血性失代偿性心力衰竭（FDA）ADHERE研究奈西利肽降低AHF住院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺奈西利肽能改善AHF患者的症状与血流动力学状态，与多巴酚丁胺比较，明显减少严重心律失常的发生。应用奈西利肽血肌酐水平呈剂量依赖性升高，30天病死率有增加趋势（荟萃分析资料）FUSIONII研究显示与安慰剂组比较，奈西利肽静脉滴注12周没有升高血肌酐也没有增加病死率肾功能预后?522024/8/14532024/8/14轻装＝加速利尿剂、血管扩张剂542024/8/14采取的措施病例1利尿剂硝酸酯类大剂量应用大剂量是安全有效的552024/8/14既往史

糖尿病史20年,糖尿病肾病2年，高血压20年，心房颤动10年。病例2患者张某，男，68岁，退休症状间断胸闷、气短2年，伴双下肢水肿,长期口服速尿40mg/日。10日来少尿，呼吸困难不能平卧，全身高度浮肿，伴恶心，纳差。562024/8/14腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,剑突下5cm；脾未触及，移动性浊音（+）；双下肢水肿（++++）病例2血压195/120mmHg，神志清楚，颈静脉充盈双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音心界向两侧扩大。心音低钝，心率128次/分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/6级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音查体572024/8/14超声心动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(中度)，左室收缩功能减退，EF35%。病例2生化常规：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L，Cr485umol/L，白蛋白

22g/L，Na120mmol/L，K5.0mmol/L,CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿。血常规：WBC12.45×109/L,NE81.8%,LY5.4％，RBC1.32×1012/L,HGB59g/L，PLT385×109/L。心电图：心房颤动，心室率128次/分，ST-T改变辅助检查582024/8/14胸片：左肺野透亮度减低，右侧水平裂增厚，双肺陈旧性病变，心影增大，建议超声检查除外心包积液。病例2592024/8/141、糖尿病肾病V期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。2、肾性贫血，血色素59g/l3、难治性心力衰竭，全心衰，快速心房颤动，心室率128次/分4、顽固性高血压，难治性水肿病例2特点602024/8/14快速房颤？顽固性高血压？难治性水肿？病例2治疗难题重症肾性贫血？复杂病例2中什么是心衰的始动因素哪些情况又是心衰出现后的继发改变如何寻找治疗的突破点以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性612024/8/14快速房颤？顽固性高血压？难治性水肿？病例2利尿降压是关键重症肾性贫血？复杂病例2利尿剂如何使用稀释性低钠血症补钠如何补钠降压药物的选择平稳，改善肾循环，双通道排泄以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性622024/8/14利尿剂的临床应用：利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用

2008ESCClassI，levelB病例2回顾指南632024/8/14袢利尿剂观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心衰和肾功能恶化风险Cochrane系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药新发布的DOSE试验结果表明，持续或间歇静脉滴注的疗效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变，未增加临床事件（死亡、再住院等）该试验有助于消除上述2项疑问病例2最新进展642024/8/14严格限制输液量(<250ml/day)静脉应用托拉塞米（剂量据尿量调整最大剂量一般不超过300mg/日）白蛋白小心使用。积极降压纠正电解质紊乱，监测电解质变化.纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基酸治疗策略652024/8/14严格限制输液量(<250ml/day)，3%氯化钠10mml/h间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调托拉塞米静脉负荷20mg后100-300mg持续泵入。控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注100~400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。强心药物1.毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱0.5/日持续静脉泵入12小时左右尿量由10ml/h增加至150ml/hBp降至130/80mmHgHR维持在85次/分一周内浮肿逐渐消退血浆肌酐降至275umol/L临床症状改善应用促红素及补充铁剂纠正贫血治疗662024/8/14限制输液量，纠正低钠血症，(高渗盐水泵入）低蛋白血症。治疗关键有效利尿。消除水肿，改善心功能。以上三泵联合应用可有效改善肾脏循环，更有效利尿、改善心功能。洋地黄类正性肌力药物静脉选择毒毛旋花子甙K。血管扩张剂选择乌拉地尔，为双通道排泄，有效平稳降压使用更为安全。给予负荷托拉塞米后，24小时持续泵入，根据尿量调整剂量。大剂量的襻利尿剂应用托拉塞米更安全，有效。病例2救治体会672024/8/14利尿剂对于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉使用袢利尿剂。在急诊室或门诊应即刻开始治疗，因为早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后

若患者平时正接受袢利尿剂治疗，则静脉起始剂量应等同于或超过每日的口服剂量。应连续评估尿量及充血性症状和体征，并相应调整利尿剂用量以缓解症状，减少细胞外液容量对于EF正常及降低的所有HF住院患者，应将静脉利尿剂改为口服，同时注意口服利尿剂的用量，并监测电解质呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药.2009ACC/AHA,2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南

682024/8/14利尿剂难治性心力衰竭或利尿剂抵抗给予负荷量后持续静脉注入比单一弹丸式给药更有效噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量应用相比，小剂量联合用药更有效，而且副作用更少与增加利尿剂用量相比，多巴酚丁胺，多巴胺或硝酸酯类药物与袢利尿剂联合应用，更有效且副作用更少利尿剂抵抗延迟起效静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用

2008ESCClassI，levelB692024/8/14利尿剂在ADHF患者中作用减低延迟起效45-120min降低疗效“利尿剂抵抗”702024/8/14从原尿到终尿原尿18L肾小球滤过近曲小管67％Na+、K+、Cl-、水85％NaHCO3-全部葡萄糖、氨基酸远曲小管和集合管髓袢等渗重吸收20％Na+、K+、Cl-、水非等渗重吸收各段对水通透性有差异12％Na+、Cl-不同量的水H+、Na-高渗重吸收分泌体液调节终尿约1.8L712024/8/14作用位点722024/8/14托拉塞米呋塞米布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途径80%经肝，20%经肾88%经肾，12%经肝80%经肾，20%经肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持续时间5-8h2h4h利尿强度很强一般过强利尿抵抗极少较常见较少对醛固酮活性良性抑制无无电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性极少发生常见较常见三种利尿剂的特点732024/8/14襻利尿剂

－－临床应用指证

急性左心衰－抑制PGE2的降解，扩张肺血管该作用先于利尿作用－静脉用药12min即出现显著效果

LVEDP、PAP、RAP下降托拉塞米作用好于呋塞米742024/8/14右心房压力

托拉塞米呋塞米

前后前后

11.7+7.05.6+6.29.9+6.08.2+6.2

*19例冠心病引起的心力衰竭*分别给予托拉塞米或呋塞米20mg静脉注射752024/8/14接受托拉塞米与呋塞米/其他利尿剂

治疗的病人平均血钾水平比较TheEuropeanJournalofHeartFailure4(2002)507~513762024/8/14Am.J.Med.2001,111:513~20托拉塞米与呋塞米治疗心衰的再住院率772024/8/14EurJheartFail.2002;4:507-13.托拉塞米更有效的改善心脏功能,降低低钾发生率和死亡率.托拉塞米与呋塞米治疗心衰比较782024/8/14严重心衰静脉用袢利尿剂剂量袢利尿剂负荷剂量（mg）输注速率（mg/h）最大单次剂量（mg）

特苏尼20mg

5-20mg/h

100mg

呋塞米40mg10-40mg/h160-200mg《ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订》第27页

792024/8/14托拉塞米治疗心衰新进展最近研究发现心力衰竭患者心脏内产生醛固酮，并且醛固酮合酶基因在心肌内表达。托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,对心肌有保护作用.RAAS的激活促进心肌重构和心衰进程。Yamato等报道托拉塞米比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左心室重构。且更有意义的是据Lopez等报道，与呋塞米不同，托拉塞米对慢性心衰患者具有逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力。与呋塞米相比托拉塞米能够改善左心室容积和心肌功能，从而改善心衰的症状。

Heart2006;92:1434–40802024/8/14AHF患者的监测AHF推荐定期监测的项目FrequencyValueSpecificsAtleastdailyWeightDetermineaftervoidinginthemorningAccountforpossibleincreasedfoodintakeduetoimprovedappetiteAtleastdailyFluidintakeandoutputMorethandailyVitalsignsIncludingorthostaticbloodpressureAtleastdailySignsEdemaAscitesPulmonaryralesHepatomegalyIncreasedjugularvenouspressureHepatojugularrefluxLivertendernessAtleastdailySymptomsOrthopneaParoxysmalnocturnaldyspneaNocturnalcoughDyspneaFatigueAtleastdailyElectrolytesPotassiumSodiumAtleastdailyRenalfunctionBUNSerumcreatinineStrengthofEvidence=C812024/8/14新指南关于ACEI在AHF中的评价在AHF的早期稳定作用中并不应用ACEI。由于AHF和伴有心衰症状或左室收缩功能障碍的急性心肌梗死患者具有发展为CHF的高危因素，ACEI应尽早应用。关于病人的选择和开始使用ACEI的时间尚有争论，但总体认为应该尽早使用。ACEI的最初剂量应较低，在48小时内监测血压和肾功，待稳定后逐渐增加剂量。开始后治疗至少持续6周。2008ESCClassI，LevelA822024/8/14β受体阻滞剂有明显AHF和肺底部啰音症状者，慎用β-受体阻滞剂伴随心肌缺血和心动过速者，可考虑静脉应用美托洛尔。

ClassIIa，levelB在进展性AHF稳定后的AMI的患者，β-受体阻滞剂应尽早应用

ClassIIa，levelB在CHF患者，β-受体阻滞剂应在急性发作稳定后开始应用(通常在4天后)

ClassIIa，levelB改善长期预后2008ESC832024/8/14AHF抢救流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛止痛、镇静动脉血氧饱和度〉95%

是否

否增加吸入氧浓度，确定CPAP、IPPV是正常心率或节律

否起搏、抗心律失常治疗是平均动脉压大于70mmHg

是血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂否足够的前负荷否补液是必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度〉65%，体征显示组织灌注充分。是否考虑正性肌力药或进一步调整后负荷动态评估确定诊断诊断流程确定治疗842024/8/14前负荷的评估与纠正低血压状态CI＞2.2，PAWP＜12

容量负荷（250ml/30min）CI＞2.2，PAWP＜12重复负荷量CI＞2.2，PAWP＜18继续静脉补液，观察变化PAWP＞18CI＜2.2CI＞2.2利尿剂+正性肌力药利尿剂852024/8/14AHF合并血容量不足PAWP18mmHg±严密监测下扩容PAWP18-20mmHgCI增加继续补液CI不升或PAWP＞20mmHg停止补液正性肌力药862024/8/14有创血流动力学监测下的AHF治疗872024/8/14AHF抢救流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛止痛、镇静动脉血氧饱和度〉95%

是否

否增加吸入氧浓度，确定CPAP、IPPV是正常心率或节律

否起搏、抗心律失常治疗是平均动脉压大于70mmHg

是血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂否足够的前负荷否补液是必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度〉65%，体征显示组织灌注充分。是否考虑正性肌力药或进一步调整后负荷动态评估确定诊断诊断流程确定治疗882024/8/14正性肌力药物用于周围循环血液灌注不足，如低血压、肾功能不全，合并或不合并应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂无效的淤血和肺水肿潜在危险是