ICRU+62号报告（中文版）

译者序接触放射物理专业数年，纵观国内放疗现状，随着国内放射技术的水平逐年提高以及对新技术的广泛开展，出现了各医院不同的执行标准。很不幸的是，现时国内医疗系统忽视对物理技术的支持，及少有的资金支持，致使国内放射物理人员对于放疗技术进展及放疗标准的更新缺少关注。目前国际通用的标准以及权威期刊都使用英语，也有因为语言的限制，致使国内相当多放射物理人员难于理解。国外期刊昂贵的收ICRU62号报告只是对50号报告的增补，对50号报告的建议进行了一些添加更改。如有必要，请参考50号报告原文。黑白色，对其中的相关颜色的图解，均能辨别显示。本译文一些相关的出处，人员姓名，以及参考文献等，部分未予摘录。另有一些德语的人员姓名及单位，译文可能不周。如需要，请参考译者英文、物理水平有限，对于译文中表达的意思，只限于译者的见解。对一些相关的物理术语或句子如有歧义，敬请参阅原文。本译文无版权，只限于内部交流，拒绝商业用途。本译文如对个别单位造成侵权或损失，后果自行承担。2005.09.20 1鸣谢 5执行程序摘要 6 9 2.1、简介(参考点，坐标系统和体积) 2.7、危及器官(0R) 3.4、报告的剂量评价的三个水平 3.5、危及器官 3.6、报告系列病人的计量 报告治疗处方(规程) 3.6.3、系列病人实际治疗的描述 附录：临床示例 病例1.乳癌 病例2.前列腺癌 病例3.肺癌 专用词 国际辐射单位与测量委员会(ICRU)于1925年成立。一向致力于将国际上可接受的建议的发展作为首要目标：2适合的测量程序和临床放射学及放射生物学上这些量的应用。3确保这些程序应用中需要的物理数据的使用在报告时的一致性。委员会也考虑并作了相似的在辐射防护领域的建议，这一方面，正和国际辐射防护委员会(ICRP)紧密的合作来执行这个工作。政策并为当前的应用建议最合意的值和技术。为了保持与快速发展的辐射应用相适应，委员会的建议保持着持续的回顾更新。ICRU感到，为了这些标准的维持与发展，介绍他们自己的详尽的技术程序是它们这个国际组织的职责。另一方面，他督促所有国家尽可能的贴紧国际上建议的基础的辐射质和单位概念。委员会感到，他的职责在于发展一个辐射质和单位系统，使其有着最广泛的适用范围，一个当前问题的权宜解决方案似乎是明智的，此类情形时有发生。一般而言，然而，委员会感到，基于权宜之计的手段，从长期的观点看，是失策的。其致力于把决心放在长期的直到被期待的有利位置上。ICRU邀请并欢迎针对他的建议和报告的建设性的意见和建议，这些建议可能被转呈给主席。委员会意识到它的职责在于：为放射治疗，放射防护及这些领域的重要数据汇编提供指导和建议，并为科学研究和工业辐射应用提供指导和建议。进一步地，委员会正关注病人防护和诊断放射学中图象质量评价的问题，这些行为并不减少ICRU在宽范围的科学的努力下许诺提供一整套严格定义的有用的值和单位。委员会当前正忙于关于处理下列课题的ICRU报告的明确表达：光子束照射和它们的传递的吸收的剂量标准核医学中的图像质量的评估胸部放射摄影一一图像质量的评估量规范放射性核素的身体受量确定在妇科腔内治疗报告的剂量，体积规范核医学中的剂量规范在诊断放射学中的剂量测量程序乳房X线照像术一一图像质量的评估中子操作量的测量中子，质子放疗及辐射防护的核心数据处方，记录，报告电子束治疗在放射生态学取样中的要求暴露于电离辐射R0C分析的回顾性评估中子的阻止本领另外，ICRU正在扩大他的计划，评估包含有非电离性辐射，特别是在其量与单位方面的可能性。为使指导和建议能作出重要贡献，把其发展作为确定领域，委员会以之为目标，继续辐射科学的回顾。ICRU和ICRP关系密切之外，还和其他对辐射质，单位和测量感兴趣的组织发展关系。自1955年，ICRU与世界卫生组织(WHO)建立正式关系，藉此ICRU被作为辐射单位与测量事务中主要的指导组织，且WH0帮助在世界范围内宣传委员会的建议。1960年，ICRU和国际原子能机构 有正式的关系，ICRU观察员受邀参加每年的标准化组织(ISO)非正式交换各项会议的通告，且ICRU被指定和ISO下的两个技术协会协作。ICRU也与下列组织协调并交换最终报告：国际法定度量衡办公署国际定量测量办公署欧洲协会国际医学科学组织理事会联合国食品和农业组织国际光生物学协会国际科学联盟理事会国际劳工办公室国际医学物理组织国际辐射防护协会国际理论物理和应用物理联盟联合国教科文组织ICRU已经发觉发展同这些组织富有成效的关系，对ICRU有实在的益处。和这些国际团体的关系并不影响其同国际放射研究会的基本从属关在ICRU存在的早期，其运作本依靠自发的基金，运转和操作资金靠上级组织的参与者负担(在国际放射研究会只有象征性的资金补助可用)。意识到继续以自发基金运转这个模式无法实施，继寻求多元化来近几年，欧洲协会，人类与健康服务机构美国部下属的国际癌症研究所，国际原子能机构提供了主要的财政支持。此外，近十年来，已得到来自下列组织的财政支持：美国放射治疗与肿瘤协会原子能管制委员会荷兰放射诊断协会法国电子富士医学系统公司国际放射防护协会意大利放射协会科尼卡公司菲利浦医学系统股份有限公司辐射研究学会ScanditronixAB公司西门子AktiengesellschaftSumitomo重工业有限公司东芝公司AndréWambersie当前报告是对1993年公布的ICRU50号报告《处方、记录和报告光一些建议。这些建议用通常能被世界范围所有中心所遵循的方法来阐述。ICRU50号报告的公布及其趣，提出了新的问题，有时触发起激烈的讨论与争论。自从50号报告公布的这几年里，随着许多新方法的引入，照射技术在进展，推动这个进程的是，允许精确定义靶体积、感兴趣体积以及危及器官的三维图像技术的相当大的进步。很自然，治疗计划系统也和允许改良照射处方的这些进展同步发展。当前补充的目的由于这些缘由，为了更精确的阐明这些定义和概念及考虑这个技术及临床程序的价值，ICRU决定公布一个补充文档。这个新报告完备了包和剂量必须被详细说明。推介治疗技术和吸收剂量水平不是ICRU的目的和任务。治疗的处方是负责病人的放射肿瘤组的职责。对于报告，为确保普遍的理解，使用清晰的、很明确的、不含糊的且普遍接受的概念和术语是很重要的。只有在这些条件下，才能完成不同中心之间的可用信息交换。体积和外放适形放疗的发展和期望的治疗增益，以及增加了的一部分肿瘤细胞丢失的风险，都要求更精确地定义靶体积周围的外放。自从GTV和CTV成当描画PTV和应得到更精确证实的适宜的外位置变化(例如：胃及膀胱的填充、由于呼吸作用的移动等等),定义了内在外放。增加摆位外放是考虑病人一射束位置所有不确定性。为反应不确定性的来源不同，内部外放和摆位外放予以分开。内部外放主要产生于难于或不可能控制的生理作用，相比之下，增加摆位外放是因为主要相关于技术因素的不确定性，这些不确定性能通过更精确的病人摆位和固定，及机器的机械稳定性的提高而被减少。和ICRU给定的一样，全局的概念和PTV的定义没有改变。对每个定义的体积，为确保阐述明晰，用特定的颜色来标记。获益概率Vs并发症风险最后，补充中认识到对所有类型的不确定性进行外放线性叠加，一般会导致过大的PTV,这将致使超出病人耐受，且不能反应真实的临床结果针对减少严重的正常组织并发症风险，必须权衡癌细胞群落的部分丢失的风险。为避免剧烈且严重的治疗并发症，,在疾病控制和并发症风险之间权衡，常常要求接受减少的治愈可能性的事实。因此，适合的选择外放，以及PTV边界的描画，包含有依赖于放射肿瘤组的实践与评价方面的折衷成分。危及器官当描画PTV时，接受折衷方案是由于危及器官的存在。这种危机器官是放射敏感的正常组织且邻近PTV,可能严重影响治疗计划和(或)将被使用的吸收剂量水平。缘由危机器官存在的问题在这份对50号报告的补充中予以更详尽的论述。样的危机器官的耐受性，这个系统的用途被阐明。一个有着高“串型相关性”的组织的典型例子是脊髓，这意味着剂量超出耐受限制，即使是一个小体积，都可能完全的损害器官的功能(脊髓炎)。相比之下，肺有低的“串型相关性”,意味着损害肺部功能的主要参数是接受超出耐受水平剂量的肺组织的比例。心脏作为合并有“串型”(冠状动脉)和“并型”(心肌)结构的器官。计划危及器官体积当前补充强调这个事实：对危及器官，和CTV一样，其移动，外形和(或)尺寸的改变，还有摆位的不确定性都必须考虑。为补偿这些变量和不确定性，必须外加一个外放，这导致PRV的概念(像PTV一样)。的处方(像PTV一样)应包括在各个方向上的外放的尺寸。PTV和PRV可适形度指数适形度指数(CI)的概念被阐述和定义为治疗体积和PTV体积的商.CI的定义意味着治疗体积完全包含PTV.治疗体积注释为接受不小于选定的剂量所包含的体积，此剂量为肿瘤放射组指定并能适当达到治疗，肿瘤根除或姑息的目的。并不奇怪，CI的优化可能导致其他理想参数的变坏，例如，照射体积的尺寸，或PTV中吸收剂量的均匀性。还有，为了达到优化CI的目的，可能要求一些总体上的折衷。报告的剂量规范的剂量应予报告，其次，PTV中最大和最小剂量的最佳估计应予报告。此外，当有用时，任何附加的相关信息应被给出，举例来说，剂量体积直方图(DVH)。危及器官的吸收剂量也应给出。系列病人的剂量报告ICRU50号报告处理单个病人的剂量报告，当报告系列病人的治疗时会遇到给出不同的报告。首先，治疗处方和申请应该详尽的描述，包括体积、吸收剂量水平和分次。治疗应依照上方的建议来报告，且应该陈述与处方的偏差。特别是，在ICRU参考点处，剂量变化小于处方剂量的±5%、±5-10%和大于±10%的病人比例应予报告。当在科学杂志上报告治疗时，建议：处方的CTV、PTV和相应的剂量用等剂量分布图表示出来，并用Gy给出总的吸收剂量。报告的三个水平自1993年公布以来，由于近来照射技术方面的发展，图像技术及治疗计划方面的进展，三个水平之间的界限被修改。临床样例最后，当前对ICRU50号报告的补充，包含有三个范例，以图解说明这些建议，如何应用在临床情形中。第一个示例比较了使用单一电子束和电子束与光子束合并的内乳链的照射。第二个示例处理前列腺腺癌的照射。第三个示例图解说明如何报告支气管癌的照射。结论：ICRU50号报告的补充提供了许多最新的建议，包括许多治疗技术，治疗计划，基于靶定义的图象技术的进展。为了向治疗中必需的决策过程提供帮助，定义和阐述了适形度指数的概念。最后，提供了报告个体及系列病人治疗的明晰的指导，因此，该补充件将对现代放射治疗过程提供指导和援助。处方、记录、报告光子束治疗理想的照射技术是一个均匀的完整的“体积被治疗”(如，60Gy)且周围正常组织无剂量，例如，在这种理想状况下，处方剂量为60Gy,记录的剂量(在病人治疗单)也是60Gy,且报告剂量(如，为公布或多中心研究)也将是60Gy。不幸的是，这不可能实现，并且，依赖技术条件，在靶体积内的剂量可能在相当大范围内变化。确切地说，由于可用照射技术的限制，在靶体积内最大和最小剂量之间的差异常达到10%、15%甚至20%。因此，附加的问题可能是，一个正常组织接受的剂量水平，此水平经常接近于处方剂量，有时达到或超出耐受限制。Dische等人(1993年)统计了已公布的临床数据并获得证据，通过实验性临床数据提出建议，小到5%的计量误差可能导致切实的损害或肿瘤反应的改变，也就是发病风险的改变。这样一个5%的剂量不确定性，用不同方法来报告是很容易出现的(如，报告时没有说明100%、95%、90%或85%剂量水平)。已公布的论文回顾(Dische等，1993年)显示，这些论文中，少于40%的报告水平可被接受。不充分的报告可能导致一个研究的错误的解释且被不正当的应用。Dische等强烈建议：只发表那些辐射剂量被充分和明确描述的论文应该是编辑的方和Nilsson(1993年)提出过。从那以后，很清楚，如果首次在29号报告中发布的建议将被更广泛另外，计算机在放疗中应用的快速发展，允许更好的计划设计和三维剂号报告《外部高能光子和电子射束治疗过程中计算机的使用》(ICRU,1987)。1993年，ICRU发布了50号报告《处方、记录、报告光子束治疗》 (ICRU,1993),用以替代29号报告。自从电子束治疗及其剂量测定呈现出一些特殊问题，与光子分开，来处理这些问题是有好处的，这将是正准备的另一个报告的目的。对其他的放疗技术，其剂量规范包含在ICRU38号报告《报告妇科近距离治疗的剂量体积规范》(ICRU,1985)和ICRU58号报告《报告组织间治疗的剂量体积规范》(ICRU,1997)中。即将公布的ICRU报告将处理质子束和中子束的剂量规范。在50号报告公布后的五年中，为了进一步促使采用通用的术语，并因此很容易的进行科技和临床信息交换，ICRU决定，定义附加概念，阐这么做很适当。这个文档就是结果。这儿给出的修改不会与50号报告里的建议相抵触，而是更加反映了自1993年以来发生的进展。几个理由都首先，近来分期和成像方式的进展，再有实施精确治疗的发展，凭借创建比先前可能更精确的符合处方的剂量分布，允许在恶性组织中更大的剂量和(或)在危及器官中更低的剂量，这可导致更高的治疗增益，但却增加了可能更频繁丢失“边缘”(几何)的风险，削弱了新技术的效果。为了使用新技术补偿不同类型的解剖、几何变化及不确定性，必须加到CTV的各种类型的不同外放将要求更好的界定。这是一个活跃的研究领域(看，如Ross等，1990;Holmberg等，1994;Michalski,1994;Schwartz等，1994;Purdy等，1996;及Ekberg等，1997)。其次在我们理解正常组织反应上的进展，也要求附加建议，例如，关于体积、剂量及分次，也针对恰当的不模棱两可的信息交换(看，如Wolbarst等，1982;Withers等，1988;Lyman,1985,及0lsen等，1994)。下面指出对ICRU50号报告的改变和补充。所有ICRU50号报告的其他部分无变化，这份报告将作为ICRU50号报告的附卷。当前报告的第二章替换了ICRU50号报告的2.3节一给出了更详尽的必须考虑的不同外放的建议，以统计关于解剖、几何的变化及不确定性(报告的2.4节),一引入适形度指数(CI)(报告的2.5.2节),一给出关于如何分类不同类型的危及器官的信息(报告的2.7.1节),一引入计划危及器官体积(PRV)(报告的2.7.2节),一给出关于图解的建议(报告的2.8节)。当前报告的3.6节补充ICRU50号报告的2.4节，并给出附加的关于如何报告不仅单个病人且对系列病人的剂量的建议。这份报告给出了如何使用在此报告中及ICRU50号报告中提出的建议的临床例子。这里给出两条重要的备注。首先，虽然这份报告的题目读成“处方、记录、报告光子束治皆归属于经治医生。必须认识到，当前，对不同国家的不同中心，使用然而，为达到不同中心间的恰当的信息交换，使用统一的术语、定义和概念是必不可少的。在不同中心实施的同一治疗应以同一种方式描述，且任一肿瘤学家读一个指定中心的实施的治疗的描述时，都应能完全的理解做的是什么。这就是说，很明显，采用统一的概念和定义来处方、记录和报告治疗，使得程序更简单，并理所当然的减少混淆和错误的风险，长期的益处是不言而喻的。这样的术语应能为早先的结果提供桥接，且应能推动放射肿瘤学的发展。第二个要求特别注意一点的事情是对于报告治疗的建议里的完全性和复杂性的水平。特别地，基本建议必须足够简单易允许在所有中心的使用。如果不用附加的建议进行补充，这种途径的潜在缺点显而易见；一些附加的有用的信息可能没有报告而丢失。因此，在前报告中(和ICRU50号报告一样),考虑在告治疗时治疗计划复杂性的不同水平，由此允许报告更完整的信息。只是，水平之间的界限被更新。水平1的治疗报告应足够简单易允许其使用在所有的中心。水平2包含有更完整的及相关的信息，水平3适合于试验性的和/或特别的技术。如一些姑息治疗，有时水平1的报告是足够的。在当前报告中一直都强调，应该使用当前报告和50号报告中讨论的术语定义和概念来报告相关信息。在50号报告和当前报告中，ICRU设法建立能被放射治疗界接受的不含糊且简单的概念和定义。要完全执行所有的建议，将要求治疗计划至少报告在水平2;但同时，基本参数的报告(水平1)将为低复杂性的治疗计划提供桥接，包括过去的，现在的或者将来的。为了实现精确放疗，病人的组织、器官、体积的位置与用于成像或参考点正确体积定义和野设置的先决条件是，用一个可重复的，稳定的位置进行病人的对位。充分的病人固定系统是实现它的最有效手段。不管内部或外部参考点、校位点或线，都被用来建立病人坐标系统，并提供病人成像或治疗的重复对位。内在参考点是可被用来定位密集肿瘤体积(GTV)和临床靶体积(CTV)且为在成像设备，模拟机，治疗设备上精确摆位而设定的病人解剖标记(如，骨结构或含气腔)。通常，分散的多个参考点必须用于不同的射束且如果有多于一个GTV或CTV的情况中。外部参考点是位于人体表面或在紧靠人体外部的固定装置表面(如，面罩，口咬木塞和体罩)的明显的可见的点。作为外部参考点，也可能使用在大体上能重复关联到人体的皮肤标记和校对纹身(如，关联到骨骼结构)。在计划和放疗执行中包含有三类的坐标系统。相对于成像设备和治疗设备的坐标系统。这些坐标定义关系到机架、准直器、灯光野、激光调位束和床回转系统。例如，图2.1(改自于ICRU42号报告[ICRU1987]),展示了整套的三个不同的坐标系统：一病人坐标系统一成像设备坐标系统一治疗机坐标系统这些体积是(图2.13,2.14,及2.16):临床靶体积(CTV),计划靶体积(PTV),危及器官(0R)和计划危及器官体积(PRV)。下面逐个讨论每个体积.应注意，GTV和CTV描绘已知的或可疑的肿2.2密集肿瘤体积(GTV)GTV的位置、尺寸、外形可以用临床检查(举例来说，体格检查、触诊、内窥镜)和/或多样的成像技术(举例来说，X线、CT、数字放射摄影、超声检查、MRI和放射性核素方法成像)来确定。用来确定GTV的这些方法应该符合依据TNM(UICC,1997)和AJCC(AJCC,1997)系统评价肿瘤的要求。定义GTV应该完全符合TNM分期标准。在图2.2给出的临床检查(ICRU50号报I.2=C04.9-2+C02.9-2)。依赖用作评价的检查技术，举例来说，对乳腺肿瘤，触诊、乳腺X线摄片、X线和外科手术标本的镜检(图2.3给出的例子),某些脑肿瘤(原发肿瘤，转移淋巴结，其他转移)可以显示出尺寸，外形上的差异，有时会很显著。放射肿瘤学家应该指明用来评价其变化也可能很明显(图2.4)。图2.3乳腺导管癌外观Case20图2.48个放射肿瘤学家(—)2个放射诊断医生(..)2个神经外科医生(---)GTV可能仅限于一个器官的一部分(例如，T1期乳癌)或可能包含在一个完整的器官中(如，在脑多发转移癌中)。GTV可以、也可能不扩展到相关器官组织正常边界之外。对于报告，GTV应该用标准的局部解剖和解剖术语来描述，例如，情况中，口头非书面的描述可能太不方便。因此，为了记录和分析的目的，一个分类系统是必要的。多个系统被建议用于编码解剖描述。他们用一个完整并精确的方法来描述和记录GTV,这至少有三方面的缘系统。其次，在根治放疗中为了获得局部肿瘤控制，一个合适的剂量必须被给在(至少)整个GTV中(否则局部控制概率降低)。第三，在治疗2.3临床靶体积临床靶体积(CTV)是一个组织体积，包含一个可见的GTV和/或必须被消灭的亚临床恶性病变。为了达到根治的目的，这个体积必须被合是一个纯粹的临床解剖学概念，且能用包括临床上可疑的但未被证实的累及结构加任何可见的已知肿瘤(因此谓“亚临床病灶”)来描述。微观上，肿瘤看上去可能相对来说很好分界，或者没有明显的界限(图2.5)。图2.5(获许可)当行显微镜检查时，通常发现亚临床外侵环绕GTV(图2.6),此外，可以的亚临床累及区域，例如，区域淋巴结(NO),可以被作为治疗区域。因此，像图2.7图示的那样，可能面临两类的亚临床病灶(环GTV区域和离GTV有一定距离的区域，如，淋巴结)。这个规定基于这种假设，在一些解剖上明确的组织/器官，在某种程度上有可能带有癌细胞，虽然用现有的技术还不能证实。这属于亚临床的。可能性估计基于经充分文献证明的治疗和随访的临床实践。对治疗处方，这些亚临床附着病灶 (或它们存在的可能性)能用危险度的术语来描述，也就是在这个亚临床期别下，如果不合理治疗，后续可证实其存在的危险度。对部分病人，可以有多于一个的CTV,以便于处方不同的剂量。图2.7图示了一种情形，考虑原发肿瘤和区域淋巴结在解剖上是分开的的情形(如，乳腺经保守处理后)。其他情形中，目的是给两个或更多的CTV处方不同的剂量。这样一个例子是推量治疗，经常地，高剂量体积(常包含GTV)位于低剂量体积之中。临床实践显示，GTV的外围一般皆有亚临床的累及，如存在不能被分级程序检出的单个恶性细胞、小的细胞团或微小蔓延。GTV加上其周围的局限亚临床外侵，如果处方同一剂量，可以定义为一个CTV,这个且认为靠近切除的GTV部位的其余组织需要放疗时，这个体积通常也指有可疑的亚临床播散的附加CTV体积(如区域淋巴结),也认为需要治疗，它们也被定义为CTV,可以指定为CTVI、CTVII等。对报告CTV,必须用易懂的解剖术语和/或依据相对GTV的建议一致的适当代码来定义(看ICRU50号报告中的例子，表I2)GTV和CTV的标识和描述因此是治疗处方的一部分。必须强调，GTV和CTV的处方基于一般肿瘤学原理且独立于任何治疗方式。特别是，他们不是放疗领域特有的。例如，在外科，依据临床评价设置一个环GTV的一个安全的外放。这提示同样的，在外部野放疗概念的应用。在近距离治疗中，被治疗的体积必须被定义，因而使用CTV的概念。GTV和CTV的定义构成治疗基本处方的一部分，对于医学记录，他们是必不可少的。它们的定义必须优先于治疗模式的选择及后续的治疗计划过程。2.4计划靶体积(PTV)2.4.1几何变化及不确定性的外放一旦CTV被定义，且采用外部射束放疗作为治疗方式，为了获得可接受的剂量分布，必须选择合理的射束布局，剂量分布的估计在当前只能静态表现出来。然而，实际上，会有组织、病人以及相关于通常坐标系统的射束的位置、尺寸、外形及方位的改变和不确定性。这能在单次治疗期间(分次内)及从一分次到另一分次(分次间)中看到。其偏差能在图像处理和治疗计划之间、治疗计划和第一次治疗过程之间产生。剂量分布展现静态情形并不能如实反映带有相关射束病人/器官的位置不确定性。如果对其不加考虑，不予以外放，需要治疗的组织的一部分，移进或移出治疗射束；这将导致超剂量或低剂量。其他组织部分在一剂量梯度内移来移去，这就很难指定组织的每一部分的受到确切的剂量。另一方面，使用很大的外放将导致不必要的并发症。并没有理想的解决办法，必须寻求一个可接受的折衷方案。由于组织位置、尺寸、外形的变化，还有包括分次内和分次间的病人位置和射束位置的变化，为避免在CTV任何部位中出现处方剂量的重大偏差，必须在CTV上加一个外放。这就引出了计划靶体积(PTV)的概很难量化不同类型的变化和不确定性，包括它们之间的相互作用。因此，迫使人们作出设想，在一些情况下，有根据地合并这些不同的变化和不确定性。进来的进展，例如，利用电子射野影像(Holmberg等，允许一部分参数更好的量化。其他技术的进展，如，射束输出的呼吸门控，可以影响选择的外放的宽度。对最终的治疗计划(射束尺寸的定义等),所有的变化及不确定性必须考虑，这些综合的影响将界定一个静态体积(计划靶体积[PTV])。因此，需要包含在PTV中的外放由许多相对于参考点和坐标系统的几何变化及不确定性组成。它们都列在表2.1中，且在图2.8-2.13和表2.3外放的确定可能考虑所有潜在的变化和不确定性，或仅包括一个确定的比例(例如，2个标准差)。其他考虑也是必要的，例如，仅包括了正常的呼吸，而未考虑偶然的深呼吸(看表2.2)。这样决定的信息是图2.6从GTV边界(参考肿瘤)始的不同距离的肿瘤灶的分布示例。图上显示，在A:在参考肿瘤的外围无肿瘤灶。这些病例占全部病例的41%。及Aaltonen-Brahme等(1997)的报告中找到。一些文章专门提出特殊的情形。TenHaken等(1991),Hunt等(1995),Roeske等(1995)及Tinger等(1996)讨论了针对盆腔区域放疗的情形。Willet等(1987),Geuzberg等(1992),Weltens等(1993),Balter等讨论了纵隔区治疗的射束位置问题。Hunt等和Hess等(1995)分析了头颈部肿瘤的情况。Fein等(1996)分析了乳等(1994)及Moerland等(1994)分析了腹部区域的情外放。现表示为内在外放(IM)。内在外放一般非对称的环绕CTV,其目的是补偿所有包含在或紧挨CTV的组织和器官在位置、尺寸、外形上的移动和变化。他们可能产生(Landberg等，1996;及Aaltonen-Brahme等，1997)。ITV关联到病人摆位外放(SM)图2.7GTV(显见肿瘤=斜线条纹区)和包括GTV外围可疑亚临床外侵(CTVI,这里也包含GTV),区域淋巴结(CTVII=未划线区)的CTV的示例。GTV中肿瘤细胞密度高，但可能不均质(例如，由于坏死)。靠近GTV(像在纵隔淋巴瘤中的壁层胸膜，假定没有固有的边界),不得不认为是有亚临床浸润的区域，可能有随距离增大肿瘤细胞密度的减小。在这个区域(安全外放),真实的细胞密度变化很域淋巴管及淋巴结，没有“密集肿瘤”能被证实(NO),但是，基于临床实践，图2.8治疗期间(分次间的变放疗之前的巨大肿瘤(左),在眼观上消失(右)。为了另外考虑在治疗计划和贯穿整个治疗分次的病人位置和治疗射束定位的不确定性(不精确度和缺乏重复性),有必要对每个射束一个摆位外放(SM)。摆位外放参考外部坐标系统。对不同解剖方向上的需补偿的不确定性可以不同。因此，摆位外放的尺寸依赖于射束几何条件的选择。其不确定性依赖于多种不同类型的因素，像：一设备的机械不确定性(如，机架、准直器及床的垂度)一剂量测定的不确定性模拟机转换到治疗设备的摆位误差这些都可能从一个中心点到另一个中心点，且在一个中心点中，从一个机器到另一个机器时产生变化。病人固定设备的使用、质量保证程序的应用、人为因素像放射照像师和放射治疗师的技能和实践，都很重要，且必须都在考虑之中。不同的记录和验证系统(实时的或非实时的)的使用，也很重要，并可能明显改变需要的摆位外放的尺寸。图2.14示意图示了不同的外放和体积以及它们的关系。备注：在一些病例中，内部外放(IM)接近一个很小的值(如，脑肿瘤病人，图2.9治疗期间CTV位置改变的临床样例(分次间变化)。EhaingEhaingB1aw9inhainginsp.104mm0p.96mmA.图示，呼气末状态；下图示，吸气末状态。在下腹水平的包含射束中心轴的气相。象图中右侧部分图示的可能偶尔伴有一次深度吸气。6),经许可)计划靶体积(PTV)是一个用于治疗计划的几何概念。缘由选择合适的射束尺寸和射束布置而被定义，已确保处方剂量精确地实施到CTV上。①描绘PTV是件具有妥协的事情，带有判断性，因此是肿瘤放射学家及放射物理师的共同责任。在治疗计划中，PTV的边界必须用轮廓图清晰的标识出来。出于对报告和评价适形度指数(见下)的剂量规范的目的，定义的PTV必须是治疗，图2.17.a.1)。象下面将被讨论的一样，这些不同的变化和不确定性都可能是A型和B型(“随机性”和“系统性”)中的一种。它们可以相互毫无关联，或在不同程度上相关。对应CTV的不同部分(如，膀胱和前列腺的底部相对于顶部),并且在不同的时间(如，有呼吸循环作用),它们的尺寸都可以有差别。对于单个病人的情形，相对一个病人群体可能有很大区依靠临床条件(如，病人状况和GTV的部位)和选择的技术，PTV可能很相似于CTV(如，小的皮肤肿瘤、垂体瘤),或者，相比起来，可能远大于CTV(如，肺肿瘤)。既然PTV是一个必须关联于基本解剖描述的纯粹的几何概念，它可能延伸出正常的解剖边界之外(如，包括了部分的临床未受影响的骨性结构)。在乳腺切线照射的典型例子中，呼吸运动导致PTV移动并超出体轮廓平均位置的外部(图2.13)。当选择合适的射束尺寸去补偿这些几何不确定性，这种情形应根据一般规则来处理。然而在这些病例中，将出现一个问题，当PTV的剂量分布被计算和显示，当其予以一个单一的“平均的”静态呼吸状态下的分布显示时，体轮廓的外部不能用有意义的方虚线),能执行剂量计算，如果不存在几何不确定性，然后计算和显示对PTV的剂量分布，那么,CTV确切吸收的剂量分布将类似于显示得到的CTV剂量分布。任何情况下，建议给出所使用的方法的描述。(PTV)定义，与ICRU29号报告(ICRU,1978)中的“靶体积”的先前定义相选择PTV的一个难度，是由于放射敏感的正常组织(危及器官，见下面的定义)的存在。如果对一个临时射束布置，合症风险之间的折衷方案不能令人满意，应该考虑把变换射束化程序的一部分。如果PTV和PRV交叠在一起(见2.7.2节),在处方剂量和分次时，也必须考虑这样的情况。在一些情形中，可能需要改变处方 (体积和/或剂量水平),并因此而接受一个改变的获益概率。对于根治性治疗，局部控制概率减小，也就意味着，治疗的目的可能从根治转2.4.3叠加或合并外放在选择一个PTV时，上面确定的各不同类型的外放必须叠加或合并在一起。图2.16描绘了不同的情形。在选定外放时，由于创建的PTV过大，由之而来的并发症的风险，必须和丢失部分CTV的风险相权衡。例如，如果各外放值线性相加，结果通常PTV过大，随之而来，伴有超出病人耐受的风险。自从引入“外放”以补偿随机性和系统性不确定性，一种类似于国际法定度量衡办公署(BIPM,1981)建议的二次合并方法经常被使用。这可以提供合并包括相关的及不相关的随机性和系统性不确定性。在许多实例中，这个方法提供了如实的可接受的结果(Mijnheer等，1987)。不幸的是，理想的方法只能严格地应用于能确定原因和误差并能量化这些不确定性的情形中(如，用标准差量化)。当前，少有的一些情形(如，一些适形治疗规程中),这一般都不可能。当前在实践中，放射肿瘤界基于从观察和评价，失败和并发症的风在任何情况下，选择外放的方法和它们的宽度，都必须清楚地报告。图2.11GTV(胰腺癌)相对于内部参考点(椎体，可见于左侧)的可能的分次内图2.12病人射束/位置显著变化的示例。在这个盆腔肿瘤治疗的模拟机照片中，处方的前野用白线来显示。红线为使用治疗验证片来0图2.13左乳癌病人乳房肿瘤切除术后(没有GTV存在),考虑行术后全乳房放射治疗(这儿没有出示，而在ICRU50号报告，图2.6中给出)。并且对肿瘤床一个浅红=CTV(临床靶体积)浅蓝=PTV(计划靶体积)浅绿=PRV(计划危及器官体积) -----=正常组织的极限位置(见2.4.2节)▲=内部参考点=外部参考点由于照射技术的限制，接受到处方剂量的体积一般和PTV不相符合。它可能更大(有时非常大)且一般地在外形上更简单。这就导致治疗体治疗体积是一个组织体积，是(根据核准的治疗计划)接受放射肿瘤组选择并指定的剂量的体积。这个剂量用以适当达到治疗的目的，举治疗体积是相应剂量水平的等剂量面所包含的体积。相关于ICRU参考点剂量并用来定义治疗体积的相对等剂量值应当在报告时陈述。也可以，选择定义治疗体积的剂量水平值用绝对剂量表达。如，如果参考点的处方剂量是60Gy,且如果在PTV中+7%~-5%的偏差可以接受，治疗体积就是包含在57Gy(=60Gy的95%)等剂量面内的体积。当治疗计划程序一完成，且所有的射束布置，再有所有的其它参数已经核实，治疗体积的描画就已经完成。质量保证程序的目标就是确保实际的治疗体积与计划的治疗体积相符合。基于几个原因，确定治疗体积和它的外形、尺寸及它相对于PTV的缘的”)。另一个是为了评价和解释正常组织并发症(在PTV之外，治疗体积之内遭遇的并发症)。种类(在单一分次期间的变化)(在整个治疗过程期间的变化)随机性系统性随机性系统性生理过程(循环，呼吸，蠕动)生理过程(循环)生理过程(如，膀胱充盈，肠充气程度)生理过程蠕动)治疗位置的改变(俯卧位-仰卧位)生理过程(如，空腔器官的充盈程度)体重丢失病人移动每日摆位技术误差适形度指数(CI)当PTV完全包含在治疗体积内时，可以应用适形度指数(CI),它是 暗示治疗体积完整地包绕PTV。照射体积是指接受被认为相对于正常组织耐受有重要意义的剂量的组织体积。如果照射体积被报告，此有意义的剂量必须用绝对剂量(Gy)或者用相对于PTV指定的相对剂量来陈述。照射体积依赖于使用备注：相对于治疗体积，当射束方位数增加，照射体积的尺寸可能增加(图2.17在使用射束整形的“适形”治疗中，例如，用MLC(多叶准直器),2.7危及器官(0R)2.7.1危及器官的定义危及器官(“危险正常组织”)(又见，3.5节)是指其放射敏感性可能显著影响治疗计划和/或处方剂量的正常组织。表2.220例肺癌患者，正常呼吸状况下的荧光显像研究，相对于内部最大移动平均移动标准差来自于Ekberg等，1998表2.3不同射束布置的治疗体积和照射体积的变化 体积比 体积比治疗体积照射体积111弧形治疗111备备注：前列腺癌病人治疗的例子，使用2、3和4个相交射束即正方形或矩形),以及使用多叶准直器(适形治疗)的3、4个相交射野治疗。剂量分布在图2.17中显示，取ICRU参考点(射束中心轴相交点)为100%等剂量点。治疗体积包含在95%等剂量面内。且照射体积包含在50%等剂量面内。当射束数目增加，适形度指数(CI95)(即，治之比)减小(治疗体而，针对正常组织并发症概率(NTCP)模型的不同方法已被提出：Wolbarst(1982)等提出，Lyman(1985)也曾描述过的经验模型，以及基于FSU(功能子单位)(Withers等[1998],Kallman等[1992],及[1994])概念的功能模型。织可按功能划分为“串型”、“并型”、“并串型”任何一种结构(图2.18)。例如，脊髓有高度的“串型相关性”,提示即使这种危及器官一个很小个很低的“串型相关性”,意味着其重要的参数为被照射的超出耐受水等1990,1992)。对于相同的剂量，与心脏(合并有串型[冠状动脉]和并型[心肌]组织)相比，(局部)肺(并型组织)的照射，很少有它突现了一个重要问题。规定危及器官是否考虑分类为串型为主、并型VOLUME/MARGINGrossTumorVolumeSubclinicaldiseaseREFERENCEPOINTANDClinicalTargetVolumeInternalTargetVolume(=CTV+IM)富intomalroforencepointPlanningTargetVolume(4)internalreferencepointatRiskVolume图2.14不同体积/外放的示意展现为补偿这些变化和不确定性，象对PTV那样使用相同的原理，一个综合的外放必须加到0R。内在外放和摆位外放也能单独地确图2.15两个等中心射束的射束眼观视(BEV)示图。图上显示CTV和PTV(浅红和上显示。闭合环和开放环用来图示投影的几何结构。2.8记录和报告体积的建议如下描述(当相关时，应多重描述):然后，涉及治疗本身的信息必须给出。特别是：一计划靶体积(PTV)一计划危及器官体积(PRV)在治疗描述中，计划靶体积的描述是关键点。计划靶体积的描画总是去一个折衷的方案，暗示其依赖判断、实践。因此，这预示为放射肿瘤组的责任。当定义PTV时，也包括应考虑的危及器官，相加或合并的不同外放必须清楚的描述，以便于治疗目的和报告的剂量能被明确的理解。此外，作为一般建议，附加的相关信息也应报告。为了促进给予的决策的正确阐述，用不同的颜色来标记解剖结构的位置是通常的做法。通常的例子是用红色来描述“肿瘤”。在治疗计划收剂量的分布。这些颜色必须很容易的表述。为这些用途，不同的颜色和颜色深浅的选择，目前，仍没有通用的这份报告中，下列惯例被建议并已使用：GTV:密集肿瘤体积一深红CTV:临床靶体积一浅红ITV:内在靶体积一深蓝PTV:计划靶体积一浅蓝OR:危及器官一深绿PRV:计划危及器官体积一浅绿标记点一黑色如，黄色(或褐色)(深色指示0R,相应的浅色指示PRV)。对此文档，这份报告中特定准备的图形中，使用了建议的颜色代码。但，取自于其他文献的图形，原本复制了原始作者的图解。体积应该用带颜色的表面显示(图2.13),而不能只是用轮廓图显当估计这些程序能增加安全性，并且没有增加差错或混淆的风险，就应该引入这些新规则，这是很重要的。ThearrowillustratestheinfluenceoftheorgansatriskondelineationofthePTV(thick,fullline).GrossTumorVolume(GTV)SubclinicalInvolvementmcTvpTVandPRV)indifferentclinic为考虑所有的病人一射束位置的变化/不确定性，外加一个摆位外放CYV+IM+SM定义为计划靶体积(PTV),并且基于此来选择射束尺寸和布象情形A指示的一样，简单相加(线性相加)几何不确定性的所有因素，通常会导致一个过大的PTV,这将和周围的正常组织的耐受不相容。在这种情况下，并不是线性相加内在外放(IM)和摆位外放(SM),必“综合的”的安全外放的宽度时，如在一些复杂的协议中，只有所有的不确定性和他们的σ是已知的，量化方法(如，使用√zσ2形式)才是恰当的。在多数临床情形中，都采用“综合的”安全外放。一些情形中，危及器官的存在显著减小了可接受的安全边界的宽度(脊髓、视神经等的存在)。另一虽然离GTV的距离越远，亚临床侵犯的几率越小(见图2.6),对亚临床外强调这个很重要：随着观视PTV的角度不同，不同安全外放的厚度可以变化(如，骨性结构和纤维组织可以防止，至少暂时可以防止恶性细胞扩散)。(备注：如果不能给予整个GTV足够剂量，整疗。)图2.17.a前列腺癌治疗中，同一个计划靶体积(PTV)下，产生的六个不同的治疗体积的比较。开放野予以两野(2.17.a.1)、三野(2.17.a.2)、四野(2.17.a.3)及弧显示。直肠用深绿色显示，骨性结构为黄色。ICRU参考点的剂量设为100%。六幅图像在中心平面上比较剂量分布。治疗体积包含在95%等剂量面内(..)。照射体积包含在50%等剂量面内(---)。对于包含有3个射束和4个射束的治疗，比较了未遮挡的开放野和用适形遮挡(MLC)产生的剂量分布。2PARALLELOPPOSEDBEAMS4INTERSECTINGBEAMSCpen45. OpenMedian47.6Stand.dev29.0 22.333.628.4ARCTHERAPYPorcentAbsotedDosPercentofwholePercentofwhole户能tdmhPercentofwholo图2.17.b与图2.17.a同一个样例，对2.17.a中显示的所有治疗计划，比较了其针对于病人外表面(体积)的累积剂量一体积直方图。对其中的3个和4个射束治疗，2.9获益概率和并发症风险通常照射GTV周围的外放，是为了处理亚临床病灶。经常照射局部淋巴结区域也是同样的原因。这导致了CTV的概念(见2.3节)。为了增加考虑CTV在外形和尺寸上的变化，也包括病人一射束位置的变化和不确定性，增加一个额外的安全外放。这导致了PTV的概念(见2.4节)。安全外放的概念也能被用在0R上。因此，由于体内器官的移动和相对于病人的射束位置不确定性，存在0R受到过量照射的风险。理想状况下，宁愿仅仅照射包含有恶性细胞的组织，也就是GTV和确实包含亚临床病灶的正常组织。实际上，如果受累的机率足够高，就带来照射非受累组织的风险。环绕GTV和在区域淋巴结的亚临床受累的机率的认识，仅来源于临床实践。因此，临床判断这些组织的治疗是否正当，是一件麻烦事。当或者治疗方式的选择(外科治疗或化疗)。也必须考虑发病率因素。另外，对那些将有局部失败或远地转移的病人，或者对GTV已成功治疗而治愈的病人，必须避免过度的治疗。期待未来的诊断(成像)方法能提高(先前的)亚临床病灶的检出，继而将能把它们作为GTV的一部分。存在亚临床病灶这个问题不能完全被消除，只能是修改了其存在的机率在治疗计划程序期间，为避免部分CTV低剂量，需对CTV外加一个额两个类型的体积可能交叠，需寻求一个最佳的可能折衷方案。这依赖实践，判断和治疗组的技能，也依赖可用的技术设备和工具。在任何情况下，危及器官的存在总是暗示需要折衷处理，并且必须应用风险原理。当增加或减小安全外放的宽度，必须权衡肿瘤群落部分丢失以及增加并发症数和/或严重度之间的风险。更多的关于代价/收益率的临床量化信息将使得所作的决策更加客观化。这些情况在图2.16中图示。对每个个体病人，不得不寻求一个合(((b)并行子单元(如，肺)(c)串一并行子单元(心脏)(改编自Withers等(1988)和Kallman等(1992)。)3.吸收剂量3.1从处方到记录和报告治疗用照射经管病人的治疗处方属于放射肿瘤组的责任，提出关于治疗处方本身的建议不是本报告的目的。然而，很明显，对处方、记录和报告采用相同的概念和定义，将使这个过程变得更容易，且减少了混淆的风险。为了使信息的交换明确且精细，用同一种方法，使用相同的概念和定义来报告在不同中心执行的治疗是很重要的。对于报告的下列建议的目标是建立一套最低限度的信息条款，其中应是概括的协定，且应在所有情况下都被报告。这就实现了这份报告的目的。但当然，任何认为有关的附加信息应当增加其中。这些附加信息可能涉及到：—-更精确详尽的描述剂量分布，如，平均剂量及其标准差，剂量体积直方图等。一一不同解剖部位的剂量的精确描述(包括危及器官)。支持报告这些附加信息，以此，它能从根本上促进放射治疗的发展作为一般原则，这些报告剂量的当前的建议体系是基于PTV内的一个点的选择，作为ICRU参考点被提出。ICRU参考点应根据下面的通用标准来选定：(1)这个点的剂量应是临床相关的；(2)这个点应很容易用一个明晰的不含糊的方式来定义；(3)应选择其剂量能精确确定的点；(4)这个点应该位于没有陡峭的剂量梯度的区域。—一总在PTV的中心(或在PTV中心区域),并且在ICRU参考点的剂量为ICRU参考剂量，且总应予报告。肿瘤的控制依赖于CTV内的剂量及其变化。然而，在CTV内的剂量变PTV范围内吸收剂量有一定程度的不均一性，总是存在的。在某些场合下，一定的剂量变化甚至是所期望的。一-PTV内的最小剂量。相对于确定的解剖结构，PTV和PRV是确定的体积。因此，对其中心剂量，最大剂量，最小剂量的精确计算，并呈现其剂量体积直方图。如CTV在空间中能移动，且其尺寸及外形也能改变。其中心剂量，最的中心剂量，其值一般会接近PTV中心的剂量，因此，报告PTV中心的剂至于关注CTV内的最大剂量，其值一般接近PTV内的最大剂量，因此报告PTV内的最大剂量，能用来合理评估CTV内最大剂量。部分(靠近边界)可能(用平均截断面来表现时)超出体轮廓。在这种情形中，必须计算仅完全包含在平均体表面内的PTV部分的剂量分布，如，剂量体积直方图(见图2.13)。此外，当可行时，对GTV、CTV和ITV的这些信息都应该报告。3.4报告治疗的剂量评价的三个水平报告治疗性照射的完整性和精度水平很大程度上依赖部门内的条件及治疗的目的。对不同的临床条件，能够确定想要得到的剂量评价的不同水平。由于下面给出的原因，已有三个水平提供选择，且认识到介于两个水平之间的也可以进行标识。在下面的段落中，仅概述了基本的最低限度的要求。然而，作为一般规则，建议报告任何的临床认为相关的附加有用信息。用软件和设备，已经能够完全实施并且可以应用。因此，三个水平的描述不得不相应地更改。这反映在在这份报告中对三个水平的定义上。水平1:在所有中心都应遵循这个水平的要求。其建立了最低限度的标准。在这个标准之下，将不能执行安全、精确的放射治疗。在这个水平上，假定ICRU参考点的剂量能被精确确定，并且在最低限度上使用中心轴上这些基本的水平要求，暗示，医疗和物理的专门知识，也包括合理的设备都应达到可用的要求(见，如，欧洲协会官方期刊，1997;Aletti和Bey,1995)。水平2:这个水平的剂量计划的标准，允许在不同中心之间的更完整的相关在这个水平，在可靠条件下，设定使用可靠的病人数据获取工具和 CT序列和/或MRI断面)。也设定在多平面内或体积内经非均匀组织校正后，其完全的剂量分布可用。历经整个过程，都必须有一整套完整的质量保证程序。水平3水平3包括报告项目仍未建立的一些新技术的进展(如，BNCT,强可能变换为水平2。在任何水平中，ICRU参考点的剂量及PTV内最大和最小剂量的最佳估计都应该报告。为了计算正常组织烷反应的可能性，不仅仅要考虑剂量和分次，且要考虑照射的危及器官的体积。对每个危及器官，当器官的一部分或整个器官被照射并超出其可接受的耐受水平，象ICRU50号报告2.4.3解定义的那样，都应该报告其最大剂量(水平1)。例如，最大脊髓剂量=42Gy,10cmC1-C4;左肾剂量=21Gy,全肾。利用剂量体积直方图，应评价其接受了大于可接受的耐受剂量的体积(水平2及以上)。这份报告的前面部分，也包括ICRU29号和50号报告，只讨论了单个病人的剂量报告。可能遇到的不同情况是，报告一系列病人的治疗结果。由于这个目的，建议下面的规则。表3.1对系列病人研究的典型治疗处方(源于RTOG.Purdy等.1996)(a)各组中定义的GTV。组2:GTV=前列腺。组3:GTV=前列腺十双侧精囊。组2:CTV1为前列腺十双侧精囊。组1:PTV为CTV外加0.5-1.0cm外放。B.对PTV1和PTV2(上面A中定义的)的处方剂量的示例。用2Gy分次剂量，每日照射所有的野，每周五次，实施剂量推量安排。参考点剂量，定义在或靠近靶中心(典型的，在等中心射束的交点)。PTV内的最小剂量将不低于ICRU参考点剂量的93%。PTV内的最大剂量不应大于ICRU参考点剂量3%。一一报告剂量应包括ICRU参考点剂量、PTV内最大剂量及最小剂量。组1和组3:ICRU参考点剂量组2:ICRU参考点剂量十24.0GyICRU参考点剂量二84.0Gy3.6.2治疗处方的报告(规程)体积的描述必须和这份报告中使用的定义相一致(见上)。给到PTV的处方剂量及其分次也必须象这份报告中指示的那样来进行描述。表3.1给出了这种描述的例子。在附录中也对这种样例进行了3.6.3系列病人中实际治疗的描述在临床实践中，对每个病人不是总有可能把处方剂量和剂量分布实施在PTV内。当选择一个相当大历时跨度的数据时，例如，在回顾性分析中，即象图3.1示例的那样，可能会遇到剂量和分次的很大变化。虽然这个变化不容易认识到，即使在受控的临床试验中，一些变化仍然发生(图3.2)。故而，对报告系列病人的体积和剂量的原则，遵循报告单一病人的一般建议，显得相当重要。由于病人状况恶化、硬件故障、或重新评价病人而导致一个不同的处方(如，从根治治疗改为姑息治疗),而中断治疗，处方剂量的偏差由此产生。故此，系列病人的最终剂量变化可能相当大，根据先前的建议原则，这不便予以报告。因此，相对于应予报告的ICRU参考点剂量，剂量偏差少于±5%,±5-10%,大于±10%的病人比例，应分别予以报告。如图3.3示例一样，这能用一个简单的图表来示意。不能实施处方剂量的原因应清楚地说明。更可取的是，对全部的病人系列，包括那些完成治疗处方的和未完成治疗处方的病人，都进行重要的终点分析，象生存率和局部控制概率。这些都应该记录。当报告治疗，如在科学期刊上报告，建议用以Gy为单位的等剂量分布图，给出总体剂量，并图示出处方的CTV和PTV以及其相应的剂量。治疗技术仅报告野尺寸和/或相对于解剖结构的射野边界(如，10cm×12cm盆腔野)是不够的。图3.116个1946-1975年治疗的髓母细胞瘤病人结果，16个病人在后颅窝位置的ICRU参考点剂量，相对于分次数(左图)和治疗天数(右图)出示的分布。16个病人，完全临床缓解后，12个病人持续症状解除(●),4个病人后颅窝69.0-51.0-45.0-39.0-33.0-27.0-21.0-3.0-1611162126313641465156616671768186911Tanaihaddneewas60Gv±5%图3.2图中出示了实施的125例非小细胞肺癌试验病人的剂量。处方剂量为ICRU参考点60Gy±5%。这些病人用降序排列：(1)ICRU点剂量和(2)最小剂量。虚线表示处方剂量的±5%的许可剂量变化。至于对ICRU参考点的剂量，102个病人符合标准；然而，23个病人受到高于或低于ICRU参考点的剂量。(获瑞典，兰德肿瘤中心，RN,Ann-Margret许可)。4525<+1-5%+1-5-10%>+1-10%50图3.3图中出示了系列病人中其吸收剂量在本协定中的处方剂量的三个指定的偏差之内的的比例(于图3.2中同一病人资料)。(获瑞典，兰德肿瘤中心，RN,Ann-Margret许可)。对于应用ICRU的建议，报告外部射束治疗，出示了三个临床示例。备注I:在下面三个临床示例中，根据国际疾病分类，肿瘤类(ICD-0[10])(参考：WHO,1990),依此来描述不同体积的解剖部位(如，43页)治疗计划断面的解剖标准遵循ICRU50号报告中表I.3(第4页)出示的备注II:已使用建议的颜色代码(2.8节)。对病例2和病例3,黄色也被用来指病例1.治疗目的b.病人位置危及器官光子射束合并电子射束。A:肺组织[并型结构][C34.9-2]。A.1.a中用箭头指示)。射束垂直于皮肤。野宽45mm。控制措施处方剂量的一半。处方剂量在ICRU参考点。在两个射束(共轴)的中心轴上，PTV中心的深度。射束方向0°。射束方向0°。对技术a(单一电子束)(图A.1.b):使用三维电子笔形束算法多平面剂量计算(水平2)。对技术b(合并有共轴的光子和电子束)(图A.1.c):使用光子束生成函数，在三维方向上经斜入射校正、不均匀组织校正、侧向散射校正的多平面剂量计算。电子束计算基于三维电子笔形束算法(水平2)。每周一次光子束验证片。完成两次入射剂量的半导体测量。图A.1.a浅红=CTV(临床靶体积深蓝=ITV(内在靶体积)浅蓝=PTV(计划靶体积)-→=冠脉左前降支在中心平面上的投影(危及器官，OR),箭头的顶点(后方和前方)与分别存在风险的部分冠脉降支(也就是位于射束内)的上部和浅绿=PRV(计划危及器官体积)=外部参考点▲=内部参考点Fig.A.1.b.Dosedistributionforana剂量分布。描制出95%、85%、65%、50%及35%等剂量。100%剂量为PTV中参考点十)=100%一冠脉左前降支剂量(PRV):73%到28%范围一肺剂量：在中心平面，仅15cm²受到大于30Gy剂量一PTV中的平均剂量(平均数)是96%,标准差5.1%,中值剂量98%。图A.1.c前部一个8MeV电子束合并一个前部6MV光子束的剂量分布。每个射束在ICRU参考点的剂量贡献相同。左图示，经组织不均匀性校正后，横断面上的剂量分布。绘制了95%、85%、65%、50%及35%等剂量。100%剂量为PTV中心(=剂量报告的规范为水平2。—PTV内最大剂量=103%-PTV内最小剂量=85%一冠脉左前降支(PRV)剂量：80%到50%范围-PTV内的平均(平均值)为98%,标准差3.8%,中值剂量为98%。病例2.治疗目的CTVPTV病人位置剂量计划危及器官接受剂量前列腺癌前列腺左后叶增大，质硬，未侵出前列腺外。临床低分化(G3)前列腺腺癌。静脉肾盂造影，同位素骨扫描，胸部摄片及酸性磷酸酶均正常。盆腔CT扫描符合T2期，无精囊和淋巴结受累。整个前列腺及3mm的外放。用CT扫描和触诊来定义为考虑器官的活动和射束/病人位置的变化，对CTV增七个射束(前部、右侧、左侧、右前斜、左前斜、右后计划CT要求，和治疗时一样，病人取相同的位置、固定设备、条件。盆腔CT扫描开始在约骼脊水平，4mm(即，从骶髂关节的底部到尿道阴茎部)。靶体积区之上和之下的区域用0.8cm的层厚进行扫描。2.左前斜射束，45°(LAO)报告的剂量规范一等中心处(ICRU参考点)-PTV内最大剂量图A.2.a前列腺癌病人，仰卧位，固定在Alpha护架固定器中，准备行CT扫描，在病人身上即固定设备上置多个激光摆位点，以帮助对3D计划和最终的治疗计划上右：侧面观(注，右侧股骨头经数字化隐藏，而未显示)下右：下位观以下颜色代码用在前列腺病例的所有视图中：前列腺GTVPRV直肠红色OR膀胱PRV膀胱PTV浅蓝白色深绿PRV股骨头又见，注II,26页。fCTVITVpTVORandPRVfnrroctumORandPRVforbladder.图A.2.d前列腺癌病人彩色涂料显示七野技术。出示了外部皮肤表面、CTV、ITV、BeamBeamTics图A.2.e前位和侧位射野BEVDRR(数字重建摄影)显示。显示了前列腺PTV、直肠和膀胱PRV、射束开口(多叶准直器)以及横向基准的细丝格栅。右：侧位观图A.2.f四画面显示总治疗的等剂量(cGy)分布。处方指定的剂量为PTV内最小剂量(74Gy),用叠加的颜色代码显示等剂量线(74,60,50,30Gy),三维方向上显示了横断位，矢状位，冠状位视图。等剂量治疗体积显示。处方指定的剂量 %vol%voluNm221.5221.544.3Dose(Gy)VOLUME%VOLUME%voLukEvoLukEDose(Gy)Dose(Gy)%VOL-PD99.7%MAX177.8DoCyMINDoMRANDo%voto-REPDoe32.7%MAxDo77.30yMINDo0.70yMEANDo%Dose(Gy)VorREP25.7%PRVBLADDERMEANDosMAxDoeMINDoVOLUMEVOLUMEDoeVOLUMEvOLUWBVOLUMEvOLUWBDose(Gy)%MEANDoeMEANDoeMINDosDose(Gy)MAXDo+MAXDo+2.9%均剂量。病例3治疗目的CTVPTV肺癌女性，65岁。持续咳嗽。临床体检正常。胸部无证据表明有纵隔淋巴结转移。临床分期IIB2.肺门淋巴结病灶[C771C-1]侵。加一个10cm的外放。A:脊髓[C72.0B]D:食管[C15.9]B:左肺剂量尽可能的低剂量计算对ICRU参考点射束的贡献=21.2%,36.0%,剂量分布见图A.3.d。射野DRR同模拟机射野照片比较一根据剂量计划，PTV内的最大和最小剂量一热点(PTV之外)=105%(在肺的外周)上左：前位观PTV浅蓝心脏OR深橙色心脏PRV脊髓OR脊髓PRV食管OR食管PRV浅橙色深绿浅绿图A.3.cBEV(射束眼观视)DRR(数字重建摄片)显示。显示了CTv,PTV,和右：侧位观refpntX:0.24Y:-126.37sovaluesdose:sovalues图A.3.d四窗口显示总体治疗的等剂量(cGy)分布。处方和记录的指定的剂量为PTV内的ICRU参考点剂量(71Gy)。PTV内最小剂量66Gy。用叠加的颜色编码出示等剂量线，并三维显示横断位，矢状位，及冠状位视图。Fig.A.3.e.ViewshowingPTV,ORandPRVforheart.ORandPRVfareninalmADdDou图A.3.e视图显示，PTV,心脏0R和PRV,脊髓OR和PRV,食管0R和PRV以及66Gy %PresorbedDose(68.00Gy)dosetissueL1ndif0.0TOTALLUNGTOTALDose(Gy)80.0gNuLov%gNuLov80534.060400.540267.0VoLVoLnNgVOLUMEVOLUMEvolvoluxm874826.439.626.439.6Dose(Gy)407.4%VOL-REPDoe32.048064.0Dose(Gy)80.00.0ICRU71.2DoGvVOL-PDMAXDoMINDoseMEANDorDo4.5CyMINDoe0.00yMEANDo23.60yeumdifPRVHEARTdosetissuePRVcoRDdosetissue(SPINALCORD)%VOLUXE%Dose(Gy)0.08.016.024.032.040.048.