甲状腺髓样癌研究进展

甲状腺髓样癌研究进展甲状腺髓样癌（medullarythyroidcarcinoma，MTC）来源于分泌降钙素和癌胚抗原的甲状腺滤泡旁细胞（又称C细胞），且多因RET基因突变引发。它属于甲状腺癌中恶性程度较高的一类，预后相对较差。该病发病率低，占甲状腺恶性肿瘤的3-12%。1959年由Hazard和Crile[1]首先提出作为一个独立的临床病理类型，其发病、诊断和治疗等都独具特点。本文重点综述了近年来甲状腺髓样癌基础分子生物学研究、诊断、影像学检查及治疗方面的进展。1.病因。近年来分子生物学研究证实，RET基因突变是MTC发病的主要分子病因学基础，且导致MTC的RET基因突变多为单点突变，常发生在第10、11外显子[2]。“C细胞增生”（CCH）表现为甲状腺实质中的多灶性C细胞簇，多数病理学家把CCH看作是MTC的先期过程。患者可先发生CCH，后发展为早期具有侵袭性的甲状腺微小髓样癌，最后成为肉眼可见的MTC[3]。2．诊断。MTC的术前确诊往往比较困难。多数病人，尤其是散发性甲状腺髓样癌患者往往表现为无症状的结节。临床上常以病史、结节性质（大小、质地、是否固定）、实验室及影像学检查等来判断结节的良恶性及功能状态。2.1临床诊断。MTC可分为散发性(sporadicmedullarythyroidcarcinomaSMTC，75-80%)和遗传性（20-25%）两类。遗传性MTC为常染色体显性遗传病，可分为3种：多发性内分泌腺瘤2A(multipleendocrineneoplasiatype2A，MEN2A)，多发性内分泌腺瘤2B(multipleendocrineneoplasiatype2B，MEN2B)和家族非多发性内分泌腺瘤性MTC（familialmedullarythyroidcarcinoma，FMTC)，MTC分型不同其临床表现也不同。其中MEN2A占所有遗传性MTC的80%,MEN2A是同时发生MTC、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺增生。FMTC被认为是MEN2A的一种变异类型，MTC是其唯一的特征。关于MEN2A与FMTC的分类上目前国际上仍存在争议。按照严格的临床标准将FMTC定义为家族内需要有10个以上的MTC基因携带者，且这些基因携带者年龄均在50岁以上，并均不伴有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进。也有学者将FMTC宽泛的定义为一个家族中至少有4个成员同时或先后诊为MTC[4]。此外，FMTC与MEN2A的正确鉴别诊断十分重要，如果将MEN2A误诊为FMTC，则会延误了嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进的诊断及治疗。MEN2B型是遗传性MTC中恶性程度最高的类型，患者会早期出现MTC和嗜铬细胞瘤，但一般无甲状旁腺功能亢进，可同时伴有粘膜神经瘤，胃肠道弥漫性神经节瘤以及马凡（Marfan）综合征。2.2分子生物学诊断2.2.1异常基因检测。突变基因检测已作为MTC诊断的重要手段。在SMTC、MEN2A、MEN2B和FMTC中均发现RET原癌基因的突变（属错译突变），约95%的遗传性MTC和70%的散发性MTC是由RET基因突变引起。RET原癌基因定位于10号染色体长臂，含有21个外显子，编码一种酪氨酸激酶受体超家族的跨膜蛋白。RET原癌基因及酪氨酸激酶受体的突变在遗传性MTC中较为常见2.2.2基因筛查。分子生物学技术不仅可用于对MTC患者的诊断，也可用于对遗传性MTC家族成员的筛查。首先对家系中的先证者进行RET基因分析，发现一种突变后筛查所有一级亲属，一方面可以在患者无症状时即确定RET突变基因携带者，以便进行疾病早期临床干预；另一方面可以减轻非基因突变者的经济和精神负担[4]。2.3生物化学诊断。对于已知或怀疑MTC的患者的术前生化学检验包括血降钙素、癌胚抗原的分析。对于大于10岁的MTC患者还应该进行嗜铬细胞瘤的相关生化物质的筛查。降钙素可以作为MTC的特异性肿瘤标志物，且其与瘤负荷密切相关，可用于筛查具有MTC疾病遗传易感性倾向的个体和术后随访的病人。若基础的血降钙素的水平大于20pg/ml,则需进一步相关检查以排除MTC。血降钙素水平与淋巴结转移区域及数量有很好的相关性,且好于癌胚抗原或5-肽胃泌素刺激后的降钙素水平[5]。此外，基础血降钙素(CT)水平还能预测远处转移的风险性。Machens[6]等发现血降钙素水平及MTC原发灶的大小与影像学方法能够探测到MTC转移灶的几率呈正相关性。2.4定位诊断。对MTC肿瘤组织的定位、特别是对转移灶的定位十分重要。传统的影像学检查手段如超声、CT、MRI及近些年来迅速发展的PET/CT融合断层显像在MTC肿瘤定位诊断方面均起到十分重要的作用。此外，许多核医学分子显像方法可以用来定位MTC肿瘤病灶，如99mTc-DMSA（V）、131I（123I）-MIBG、111In-Octreotide、99mTc-HYNIC-TOC、131I-CEA和FDG-PET，其探测MTC复发灶或转移灶的敏感度分别为70%，30%，65%，80%，78%和73%[7]临床可触及肿块的MTC患者，淋巴结转移发生率在75%以上。颈部超声检查能很好的探测颈部结节区域的淋巴结，然而会有超过1/3的假阴性。MTC还常转移到肝脏、骨和肺。所有怀疑MTC的患者，当有淋巴结的转移（N1）或血CT水平高于400pg/ml,均应行术前颈、胸、腹部CT或增强MRI检查。Giraudet等[8]报道颈部超声、增强CT均是探测MTC转移灶的敏感手段,CT是探测肺及纵膈淋巴结转移较为敏感的检查方法，增强MRI探测肝转移病灶最为敏感，骨转移灶可以行MRI或核医学骨显像进行探查。PET/CT融合断层显像对MTC颈部、锁骨上和纵隔转移淋巴结探测的灵敏度和特异性均强于上述常规影像学检查，能很好的预测肿瘤的进展，但对肝、肺的微小转移灶探测效果不佳,此时可以考虑采用选择性静脉导管插入术抽取相应部位的静脉血进行降钙素激发试验，灵敏度可达到90%[9]。需要指出的是，没有任何一种单一方法可以确定MTC全身所有的复发和转移灶。常规的B超、CT、MRI常因局部解剖的复杂性（颈、纵膈、肺、肝、骨）、肿瘤复发早期体积小、颈部外科手术后纤维性改变、以及肿瘤密度和正常组织接近等，影响诊断的准确性。此时几种特异性的核医学分子显像方法用于MTC的定位诊断显示出优势。131I-间位碘代苄胍(131Ⅰ-MIBG)是去甲肾上腺素的生理类似物,能被具有神经分泌颗粒的肿瘤，如MTC、嗜铬细胞瘤、神母细胞瘤等肿瘤所摄取。所以131Ⅰ-MIBG可以对MTC的复发和转移灶进行诊断性显像。鉴于MTC合成和贮存生长抑素，且表达生长抑素受体（SSTR），故放射性核素标记的生长抑素（如99mTc-Octreotide，奥曲肽）显像诊断MTC已成功应用于临床。虽然美国甲状腺协会（ATA）未推荐使用生长抑素显像进行MTC转移灶的评估，但近期仍有显像成功的个案报道[10]。此外，对做甲状腺全切术后患者行放射性核素标记的奥曲肽显像，显像阳性者说明肿瘤生长较快，侵袭性较显像阴性者大，这有助于临床医师制定姑息性手术计划和远处转移的诊断3.治疗3.1预防性治疗。由于RET的突变位点、碱基置换类型与疾病的表型密切相关，目前遗传性MTC的治疗正在进行着一场变革，即由经验式治疗向个体化治疗方向转变。现在强调的是根据密码子上基因突变位点的不同进行个体化治疗。不同密码子编码的氨基酸因位于不同的结构域内，发挥不同的功能，因而不同密码子上的基因位点突变使肿瘤的恶性程度不同，例如，MEN2BRET基因16外显子918编码子突变，使胞内酪氨酸激酶的底物区特异性发生改变，促使了RET胞内的自发磷酸化，使RET在不与配体结合的条件下即可被激活，并具有更强的转化能力，所以MEN2B病人均可发生MTC，且肿瘤恶性程度更高【11】。一个大的研究组织将RET突变基因作为唯一的MTC预防性切除术的指征，行密码子导向下的预防性切除[12]。例如对密码子883、918和922突变所致的MEN2B患者，其恶性程度高，在1个月内或诊断时就应行全甲状腺切除术和中央区淋巴结清除术[13]，而对密码子611、618、620、634和891突变所致的MTC患者，手术可以延迟到5岁后进行[13、14]，密码子768、790、791和804突变所致的MTC患者，其死亡率要低于其它的RET突变者，这些患者应密切观察血浆内降钙素和癌胚抗原的水平，待结果异常时进行手术[13]。3.2初发MTC治疗。手术切除仍是MTC的首选根治方式。美国甲状腺协会2009年推荐的甲状腺髓样癌诊治指南中[4]具体阐述了典型MTC患者的手术切除范围及程度。由于MTC的淋巴结转移率很高，术前的颈部超声和术中有时很难探测到，所以有时需要再次手术，就会有很高的手术并发症。基于以上原因，大多数学者建议手术方式采用甲状腺全切及预防性颈部淋巴结清扫术[4]，以增加手术的彻底性，从而降低MTC复发率。如果超声结果未发现转移的淋巴结，且基础的血浆降钙素水平低于400pg/ml，行甲状腺全切及颈部中央区淋巴结清扫就已足够。若证实有淋巴结转移，或血浆降钙素水平高于400pg/ml，则需要针对远处转移的治疗[13]。对于局部病灶范围较大或有远处转移的MTC患者，颈部手术尽量要保守，行局部的疾病控制，减少其致命性，尽量保存语言、吞咽、及甲状旁腺的功能[4]。这些病人需要进行很好的临床评估和其它一些缓解性的治疗，包括缩小手术范围、外放疗和肝脏栓塞治疗。3.3持续性或复发MTC治疗。对于第一次手术不彻底，影像学检查支持MTC的持续性或复发，有气管或邻近结构的压迫与侵袭，降钙素水平持续升高的患者需考虑进行再次手术。有研究表明，再次手术对于1/3的患者能够使局部疾病得到控制，生化学指标归于正常[15]。然而，再次手术同样存在很高的风险性，并发症包括胸导管瘘，甲状旁腺功能低下，喉返神经的损伤等。颈部中央区病灶的再次切除治疗可以考虑采用侧位切除方式，侧位的带状肌肉远离颈动脉，手术路入是从颈动脉和气管之间进入未手术区域[16]。由于MTC不具备摄碘能力，所以放射性131I内照射治疗是无效的。外放射治疗（EBRT）的应用仍存在争议，研究证实这种方法只对少数患者起作用，其中大部分是病理证实有高危险性的患者，如有微癌病灶的残留，淋巴结的转移或腺体外侵犯的MTC患者[17]。EBRT的缺点在于它的放射学的组织效应，使再次手术的风险性提高。化疗在MTC的早期治疗中无作用，仅用于快速发展或有远处转移的MTC姑息治疗，常用药物包括DTIC、5-Fu，阿霉素等，效果不佳，目前认为放化疗只是在无有效控制手段下可作为姑息治疗方法。对MTC分子肿瘤基因学的进一步掌握，使得新型的分子靶向治疗取得进展。最成功的分子靶向药物为酪氨酸激酶的抑制剂,主要作用于血管内皮生长因子受体（VEGFRs），如：索拉菲尼（sorafenib）,舒替尼（sunitinib）,和二磷酸莫替沙尼（motesanibdiphosphate）[18]，其它如vandetanib，XL184和motesanib均已进入临床的实验研究，但这些药物仍处于试验阶段，未被临床普遍使用[19]。近期发展的治疗MTC的有效手段还有放射免疫治疗和接种疫苗治疗[19]。放射性免疫治疗如双特异单克隆抗体（BsMAb）和131I标记半抗原的疗效被评估。结果表明治疗组MTC患者总的生存期长于非治疗组[21]。此外，Stift等[22]利用肿瘤疫苗治疗MTC也取得一定的疗效。放射性核素标记的分子治疗可以应用于筛选出来的MTC患者。131I-MIBG治疗MTC被认为是无效的，虽然一些报道证实有效，但数据有限[24]。Iten等[24]对111In-Octreoscan显像阳性的转移灶MTC患者应用90Y-DOPATOC进行治疗，治疗前患者均有血降钙素水平增高，治疗后29%的患者血降钙素水平减低，13%出现了血液学毒性，23%发展为肾毒性。1114.预后。不同类型的MTC中MEN2B恶性程度最高，FMTC恶性程度最低，SMTC伴有M918T突变基因的患者预后差。在一些个例研究中，此种突变发生率约占20-50%[25]。此类患者持续患病的几率很高且生存率低。此突变基因的存在与诊断时已存在淋巴结转移有很好的相关性，提示预后差[25]。近期研究表明，许多MTC患者有持续性的血降钙素升高，但无影像学及临床的复发证据，预后证明是很好的[26]。若MTC患者局部转移灶直径小于1cm，尤其是CT和CEA的倍增时间长于2年，也有较好的预后[27]。近期的研究表明CEA倍增时间是预测MTC复发和死亡的一个很好的预测因子。事实上，CEA倍增时间的预测价值好于CT的倍增时间，这两种肿瘤标记物对MTC危险度的分层都是很重要的[28]。最近研究表明术中的血降钙素浓度已成为肿瘤持续性的一个预测因子，Faggiano等[29]发现在术后10min血浆降钙素水平降到50%的患者有较好的预后。然而，术后30min血浆降钙素水平未降到50%的患者，说明体内仍有残余病灶，需要进行额外的扩大清扫手术。此外，降钙素的激素前体，即降钙素原，也是一种很好的肿瘤标记物[30]。多项研究表明MTC患者诊断时的年龄、分期和手术的程度都是生存率预测的独立预测因素，老年患者、分期较高和需要接受较大范围手术的患者预后较差[31,32]。随访。术后的随访对于持续或复发的MTC患者十分重要。所有MTC患者术后应常规检测血降钙素，一般认为如果术后一段时间复查血降钙素水平升高，或降钙素及癌胚抗原的倍增时间加快，或临床发现可触及的肿块，则意味着体内仍存在瘤负荷，需要立即评估有无MTC转移灶。此类患者一部分通过B超、CT、MRI等常规影像学检查可以发现病灶，核医学检查如PET/CT、131I-MIBG及99mTc-Octreotide显像均可作为有益的补充手段。另外，如果怀疑MTC颈部淋巴结转移，细针穿刺细胞学检查（FNAC）可以用来确定诊断。最近一些研究表明FNAC洗脱液中的降钙素水平对于判断是否有局部复发和淋巴结转移有很好的敏感度和特异性[33]。有许多MTC存在转移灶的患者，局部的病灶直径小于1cm，侵袭性低，远处转移经常是无症状和稳定的。对于这些患者，立即介入进行治疗是没有多大益处的，需要进一步观察。结论。遗传性MTC的侵袭性及发病年龄均与特定的突变基因相关，而且还决定了手术的时间与范围、程度。基础的血降钙素水平，和术中的降钙素水平测定，可以用于预测MTC疾病的严重程度及手术的疗效。需要进一步研究放射性治疗在术后局部疾病控制和分期、发展等方面的应用。随着分子生物学的进展和基因工程技术的完善，多个临床试验正在研究新的分子靶向药物治疗MTC转移灶。参考文献：[1]HazardJB,CrileGJr.Medullary(solid)carcinomaofthethyroid:aclinicopathologicentity.JClinEndocrinolMetab1959;19:152-161.[2]EngC,ClaytonD,SchuffeneckerI,etal.MulliganLM1996TherelationshipbetweenspecificRETprotooncogenemutationsanddiseasephenotypeinmultipleendocrineneoplasiatype2.InternationalRETmutationconsortiumanalysis.JAMA276:1575–1579.[3]MachensA,Niccoli-SiroP,HoegelJ,etal.Earlymalignantprogressionofhereditarymedullarythyroidcancer.NEnglJMed2003;349:1517-1525.[4]AmericanThyroidAssociationGuidelinesTaskForce,KloosRT,EngC,EvansDB,etal.Medullarythyroidcancer:managementguidelinesoftheAmericanThyroidAssociation.Thyroid2009;19:565-612.[5]MachensA,DralleH.Biomarker-basedriskstratificationforpreviouslyuntreatedmedullarythyroidcancer.JClinEndocrinolMetab2010;95:2655-2663.[6]MachensA,SchneyerU,HolzhausenHJ,etal.Prospectsofremissioninmedullarythyroidcarcinomaaccordingtobasalcalcitoninlevel.JclinEndocrinolMetab2005;90:2029-2034.[7]CzepczynskiR,ParisellaMG,KosowiczJ,MikolajczakR,ZiemnickaK,GryczynskaM,etal.Somatostatinreceptorscintigraphyusing99mTc-EDDA/HYDA-TOCinpatientswithmedullarythyroidcarcinoma.EurJNuclMedMolImaging2007;34(10):1635-1645.[8]GiraudetAL,VanelD,LeboulleuxS,AuperinA,DromainC,chamiL,NyTovoN,LumbrosoJ,LassauN,BonniaudG,HartlD,TravagliJP,BaudinE,SchlumbergerM2007Imagingmedullarythyroidcarcinomawithpersistentelevatedcalcitominlevels.JClinEndocrinolMetab92:4185-4190.[9]MoleyJF.Medullarythyroidcarcinoma[A].HaugenB.Thyroidneoplasms[M].NewYorkElsevier,2005:145-171.[10]MitraNiafar,ShahramDabirl,FarshidBozorgi,FaridNiafar,NasrinGholami,Metastaticmedullarythyroidcarcinoma:Acasereport.JRMS2011;16(4):568-573.[11]陈曦，李宏为.遗传性甲状腺癌[J].中国实用外科杂志，2010,30（10）：828-830.[12]MachensA,UkkatJ,BrauckhoffM,etal.Advancesinthemanagementofhereditarymedullarythyroidcancer.JInternalMed2005;257:50-59.[13]RomanS,MethaP,SosaJA.Medullarythyroidcancer:earlydetectionandnoveltreatments.CurrOpinOncol2008;21:5-10.[14]ZenatyD,AigrainY,PeuchmaurM,etal.Medullarythyroidcarcinomaidentifiedwithinthefirstyearoflifeinchildrenwithhereditarymultipleendocrineneoplasistype2A(codon634)and2B.EurJEndocrinol2009;160:807-813.[15]FialkowskiE,DeBenedettiM,MoleyJ.Long-termoutcomeofreoperationsformedullarythyroidcarcinoma.WorldJSurg2008；32:754-765.[16]DackiwAPB.Thesurgicalmanagementofmedullarythyroidcancer.OtolaryngloClinNorthAm2010;43:365-374.[17]BrierleyJ,TsangR,SimpsonWJ,etal.Medullarythyroidcancer:analysesofsurvivalandprognosticfactorsandtheroleofradiationtherapyinlocalcontrol.Thyroid1996;6:503-310.[18]ShermanSI.Advancesinchemotherapyofdifferentiatedepithelialandmedullarythyroidcancers.JClinEndommcrinolMetab2009;94:1493-1499.[19]CarlomagnoF,VitaglianoD,GuidaT,CiardelloF,TortoraG,VecchioG,etal.ZD6474,anorallyavailableinhibitorofKDRtyrosinekinaseactivity,efficientlyblocksoncogenicRETkinases.CancerRes2002;62(24):7284-7290.[20]Kraeber-BodereF，GoldenbergDM,ChatalJF,BarbetJ.Pretargetedradioimmunotherapyinthetreatmentofmetastaticmedullarythyroidcancer.CurrOncol2009;16:3-8.[21]ChatalJF,CampionL，etal.2006Survivalimprovementinpatientswithmedullarythyroidcarcinomawhoundergopretargetedanti-carcinoembryonic-antigenradioimmunotherapy:acollaborativestudywiththeFrenchEndocrineTumorGroup.JClinOncol24:1705-1711.[22]StiftA,SachetM,YagubianR,etal.Dendriticcellvaccinationinmedullarythyroidcarcinoma[J].ClinCancerRes2004,10(9):2944-2953.[23]GaoZR,AnR,ZhangYX,BiersackHJ2006[Targetedradionuclidetherapyforpatientswithmetastaticmedullarythyoidcarcinoma].ZhonghuaZhongLiuZaZhi[Chinesejournalofoncology]28:621-624.(InChinese).[24]ItenF,MullerB,SchindlerC,RochlitzC,OertliD,MackeHR,Muller-BrandJ,WalterMA2007Responseto[90Yttrium-DOTA]-TOCtreatmentisassociatedwithlong-termsurvivalbenefitinmetastasizedmedullarythyroidcancer:aphaseIIclinicaltrial.ClinCancerRes13:6696-6702.[25]EliseiR,CosciB,RomeiC,etal.PrognosticsignificanceofsomaticREToncogenemutationsinsporadicmedullarythyroidcancer:a10-yearfollow-upstudy.JClinEndocrinolMetab2008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